孫彥

妊娠、分娩和產(chǎn)褥期是國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）第十五章中關(guān)于并發(fā)癥或共病的重點(diǎn)章節(jié)，它的疾病分類多，在進(jìn)行編碼工作時遵循的編碼規(guī)則較為復(fù)雜，編碼在診斷階段以及病情不同時也存在差異。產(chǎn)科住院病案編碼的書寫往往有其特有的書寫要求，國家原衛(wèi)生計(jì)生委的《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量（暫行）》文件指出，以產(chǎn)科并發(fā)癥或者合并癥為主要診斷選擇[1-2]，所以產(chǎn)科選擇主要診斷時與臨床醫(yī)生原有的定位存在差異，同時妊娠期和分娩期均會產(chǎn)生產(chǎn)科并發(fā)癥或者合并癥，所以增加了產(chǎn)科的主要診斷選擇難度。編碼工作者不重視病歷資料信息，對編碼庫信息以及編碼選擇規(guī)則不熟悉，可直接影響編碼的正確性，繼而降低醫(yī)療質(zhì)量診斷相關(guān)分組及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的績效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2019 年9 月—2020 年9 月產(chǎn)科1 000 例出院病案。編碼工作者均持有國際疾病分類編碼資格證書。本次研究病案編碼工作者是具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。

1.2 方法

各科室的編碼工作者按《病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》[1]并以國家標(biāo)準(zhǔn)1.1 版病案編碼數(shù)據(jù)庫開展病案的審核復(fù)查工作。編碼質(zhì)量控制員負(fù)責(zé)編碼病案的質(zhì)量審查，有利于發(fā)現(xiàn)問題后及時對病案編碼進(jìn)行判斷并改正。最后對質(zhì)量控制結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，計(jì)算誤差情況。如果在驗(yàn)證過程中遇到困難或產(chǎn)生意見分歧的情況，可以讓所有編碼工作者一起討論，同時還可以咨詢其他醫(yī)院的臨床醫(yī)師或?qū)I(yè)編碼工作者，使其統(tǒng)一編碼結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究以描述性的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)的研究與分析。使用雙人錄入Excel 表格進(jìn)行總結(jié)分析。采用（n，%）表示計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 主要診斷編碼錯誤的原因分布

針對1 000 份病案資料分析，共有220 份（22.00%）病案出現(xiàn)編碼錯誤，分析錯誤因素包括：診斷太過籠統(tǒng)、復(fù)雜診斷導(dǎo)致出錯、聯(lián)合診斷缺失和主要診斷選擇錯誤，見表1。

表1 主要診斷以及編碼錯誤的主要原因分類

2.2 主要診斷以及編碼出錯的病因分布

從高到低與分娩有關(guān)的孕產(chǎn)婦分娩問題治療、產(chǎn)程與分娩并發(fā)癥、與妊娠有關(guān)的其他孕產(chǎn)婦患病、分娩方式、水腫、蛋白尿和高血壓的出錯病因構(gòu)成比例分別為56.82%、18.18%、14.09%、6.36%、4.55%，見表2。

表2 主要診斷以及編碼出錯病因

3 討論

3.1 主要診斷選擇要點(diǎn)

將主要并發(fā)癥或者合并癥作為產(chǎn)科主要診斷內(nèi)容，在不存在并發(fā)癥、合并癥的情況下，以妊娠和分娩情況為主要診斷內(nèi)容。具體診斷操作情況：（1）將威脅產(chǎn)婦和嬰兒生命安全的危險因素作為主要診斷，如子宮破裂、羊水栓塞、妊娠合并糖尿病、胎兒窘迫等危險因素。（2）在分娩期，主要診斷按照產(chǎn)程進(jìn)展判斷。（3）存在多個診斷，按疾病分類診斷原則以最終診斷結(jié)果為主要診斷選擇；也可選擇其中最嚴(yán)重的病情作為主要診斷結(jié)果；或者跟手術(shù)相對應(yīng)的診斷結(jié)果作為主要診斷。

3.2 主要診斷以及編碼錯誤

結(jié)果顯示，56.82%的疾病診斷和編碼錯誤與孕產(chǎn)婦分娩問題治療有關(guān)，包括難產(chǎn)、胎膜早破、假產(chǎn)。導(dǎo)致錯誤的原因：（1）診斷太過籠統(tǒng)，占54.55%，主要是對懷孕情況不確定的錯誤判斷，其編碼為-.9，例如胎膜早破為O42.9、子癇前期為O14.9、妊娠期患者有糖尿病為O24.9 等，導(dǎo)致胎膜早破的原因可能是開始分娩時間間隔、產(chǎn)程延遲。臨產(chǎn)孕婦出現(xiàn)的高血壓和糖尿病應(yīng)與既往高血壓和糖尿病做鑒別區(qū)分，診斷其是否為孕期高血壓和糖尿病[3-5]。妊娠并發(fā)高血壓以病情的嚴(yán)重程度、疾病情況分為幾種類型：編碼O10 原發(fā)病高血壓病伴妊娠發(fā)作；編碼O11 原發(fā)性高血壓合并蛋白質(zhì)；編碼O12 妊娠水腫和蛋白尿無高血壓??；妊娠高血壓無明顯蛋白尿O13；妊娠高血壓并伴明顯蛋白尿編碼為O14；編碼O15 表示先兆子癇。例如：某孕婦在孕周38 周時，進(jìn)行產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高為160/110 mmHg，入院接受其他相關(guān)產(chǎn)檢，胎心130 次/min，無明顯宮縮，再次檢查患者的血壓，162/110 mmHg，同時該患者出現(xiàn)雙下肢水腫以及存在蛋白質(zhì)情況，及時為其提供降壓藥治療血壓后，達(dá)不到理想預(yù)后效果，因此臨床提出剖宮產(chǎn)終止妊娠，據(jù)了解，該患者并不具備原發(fā)性高血壓，那么該患者屬于妊娠并發(fā)高血壓，且出現(xiàn)雙下肢水腫，主要診斷為妊娠伴水腫編碼O12。編碼O24.0-O24.3 表示查復(fù)自身存在糖尿病，而妊娠合并糖尿病編碼為O24.4。產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥可以伴隨整個妊娠期以及分娩期，病情復(fù)雜易影響臨床醫(yī)生的主要診斷，從而影響編碼工作者的編碼準(zhǔn)確度，因此對于臨床醫(yī)師和編碼工作者要求較高，需要掌握臨床診斷知識以及編碼原則，進(jìn)而進(jìn)行有效的整理、總結(jié)、分析以給出主要診斷結(jié)果和編碼[6-9]。針對復(fù)雜的產(chǎn)科診斷結(jié)果，編碼工作者應(yīng)該做到認(rèn)真仔細(xì)閱讀病例資料，再結(jié)合臨床醫(yī)生給出的主要診斷結(jié)果進(jìn)行主診的判斷，不能給出肯定結(jié)論，則需要與臨床醫(yī)生以及科室集體討論、分析進(jìn)而做出確定[10]。如果39 周時有2 次分娩和1 次妊娠的患者在入院1 d 內(nèi)發(fā)現(xiàn)羊水過少，則予以剖宮產(chǎn)終止妊娠，在完成相關(guān)檢查后實(shí)施。胎兒生命安全會受羊水過少而產(chǎn)生威脅，羊水過少這一危險因素引發(fā)的剖宮產(chǎn)手術(shù)，其編碼為O41.0；（2）主要診斷選擇錯誤構(gòu)成比20.91%，居第二位。原因是很多產(chǎn)科疾病是有時間限制的，主要診斷結(jié)果在相同的情況下不同時間段的編碼存在差異，包括妊娠、分娩的全過程。在第一產(chǎn)程中，存在異常情況（妨礙分娩）：包括胎兒初露O32、骨盆不對稱O33、骨盆器官異常O34 引起難產(chǎn)?；诖?，在熟悉臨床知識以及編碼原則的情況下應(yīng)將妨礙分娩中不同類型進(jìn)行相對應(yīng)的分類，如主要診斷胎位不正編碼為O64、主診為母體骨盆異常編碼為O65、其他阻塞性分娩條目分類編碼O66。如果在分娩前進(jìn)行剖宮產(chǎn)，編碼分別為O32、O33、O34。編碼工作開展過程中，發(fā)現(xiàn)阻塞性分娩高危因素，應(yīng)該對相關(guān)分娩資料進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的閱讀，以了解分娩過程中的詳細(xì)操作過程，有助于改善降低梗阻性分娩的遺漏率。

如果是臀位分娩，存在以下3 種情況：（1）陰道分娩為單次陰道分娩的編碼為O80.1；（2）產(chǎn)程期非順產(chǎn)的陰道分娩情況，其編碼為O64.1；（3）提前計(jì)劃剖宮產(chǎn)編碼為O32.1。編碼O36.3 表示胎兒窘迫未進(jìn)入第一產(chǎn)程，依據(jù)羊水量和胎兒心率可進(jìn)行細(xì)分，并且在分娩以及分娩期間胎兒應(yīng)激反應(yīng)可分為不同亞目表示O68。例如：一孕婦在孕周39 周時，因陰道積水30 min 入院治療。入院檢查：胎位LOA，胎心150 次/min，胎膜破裂，未開宮口。靜脈滴注催產(chǎn)素后，宮口擴(kuò)大2 cm，考慮胎心過緩，予以產(chǎn)婦吸氧治療，但癥狀未改善后行剖宮產(chǎn)終止妊娠。記錄手術(shù)中導(dǎo)致胎兒窘迫的危險因素為羊水污染Ⅱ度[11]。由于進(jìn)入產(chǎn)程后發(fā)生胎兒窘迫等情況，主要診斷結(jié)果為胎心異常、羊水污染，編碼O68.2。常見的主要診斷錯誤情況還有腹痛、見紅等分娩癥狀，入院待產(chǎn)期間該類癥狀消失，編碼O47 假分娩和O60.0 早產(chǎn)。鑒別假分娩和早產(chǎn)：假分娩一般發(fā)生在分娩前2～3 周，無血性陰道分泌物；早產(chǎn)發(fā)生于28～37 周之間，陰道出血且分泌物增加。

3.3 錯誤原因

常見錯誤主要分為2 種情況：（1）同一疾病名稱及其代碼在不同時期表現(xiàn)不同，如妊娠合并高血壓、妊娠期合并糖尿病、胎兒窘迫等；（2）具有相似的臨床表現(xiàn)特征，如妨礙分娩，容易混淆診斷代碼的分類[12-13]。疾病編碼的實(shí)質(zhì)是對疾病的診斷進(jìn)行分類。開展疾病編碼工作主要是為了歸類疾病主要診斷，由臨床醫(yī)生診斷，編碼工作者編碼，相互制約，那么較為準(zhǔn)確的診斷以及編碼可有效提高編碼的準(zhǔn)確性。臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范病案的書寫，按規(guī)范填寫住院病案首頁；編碼人員應(yīng)明確自己的工作任務(wù)，還應(yīng)認(rèn)真閱讀相關(guān)病歷，根據(jù)患者的具體情況，仔細(xì)鑒別一些容易混淆的診斷；（3）編碼人員缺乏專業(yè)知識。作為一名疾病編碼人員，必須掌握相應(yīng)的專業(yè)知識，比如要熟悉ICD-10、ICD-9-CM-3 術(shù)語、符號以及查找疾病編碼的方法，除此之外，還要知道重大疾病手術(shù)選擇的臨床規(guī)則，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，為醫(yī)院出院的病例進(jìn)行編碼，并將其完整地錄入到電腦中。隨著科技的迅速發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)學(xué)編碼工作也在更新?lián)Q代中，作為編碼人員更要定期進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握更多的、更為先進(jìn)的專業(yè)知識，積極解決崗位工作中的問題與困境，不斷提升自己的專業(yè)素養(yǎng)及專業(yè)技能，降低工作中出現(xiàn)失誤的概率。

3.4 改進(jìn)措施

首先，編碼工作者要具備強(qiáng)有力的專業(yè)知識，對相關(guān)疾病編碼特點(diǎn)熟悉，對不確定編碼加以重視，自行查閱，適當(dāng)?shù)厥褂糜?jì)算機(jī)編碼。由編碼質(zhì)控員核實(shí)校對編碼病案信息，將出現(xiàn)的主要診斷錯誤或者編碼錯誤案例記錄、歸納整理，并定期反饋給編碼負(fù)責(zé)工作者。其次，臨床醫(yī)療工作者的專業(yè)素養(yǎng)應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范病案書寫和住院病歷首頁，了解并掌握主要診斷選擇和國際疾病的分類規(guī)則。將日常產(chǎn)科工作中出現(xiàn)的編碼錯誤案例作為培訓(xùn)編碼工作者的學(xué)習(xí)教材，再結(jié)合產(chǎn)科特點(diǎn)以加強(qiáng)編碼工作者的培訓(xùn)，同時強(qiáng)化臨床醫(yī)師規(guī)范書寫病例信息。最后，加強(qiáng)編碼工作者與臨床醫(yī)師的溝通，通過微信平臺建立產(chǎn)科住院病案負(fù)責(zé)的工作群，及時對問題溝通并改善；對于常見問題，要加強(qiáng)對編碼工作質(zhì)量的控制，通過面對面的交流溝通解決，積極有效的交流能加強(qiáng)編碼工作者對臨床存在問題的認(rèn)知，還能促進(jìn)臨床醫(yī)療工作人員對編碼知識的了解，對于不完整診斷，可以進(jìn)行漏編、錯編問題的改正。

在病案首頁書寫質(zhì)量中主要診斷結(jié)果的選擇是一個重要環(huán)節(jié)，因?yàn)樵摬糠謨?nèi)容是進(jìn)行疾病分類從而有效編碼的重要依據(jù)，因此需要具備較高的診斷準(zhǔn)確性，醫(yī)院管理者也能由此評估醫(yī)療工作的服務(wù)水平。編碼工作者熟練掌握編碼知識以及臨床相關(guān)疾病知識，臨床醫(yī)師在書寫病歷過程中需要規(guī)范化書寫，同時編碼工作者與臨床醫(yī)生要進(jìn)行交流溝通，以確保主要診斷編碼的準(zhǔn)確度，進(jìn)而為醫(yī)院病案信息提供準(zhǔn)確有效的數(shù)據(jù)支持。