鐘瑞媚 丘英瓊 傅桂清 林冰

住院病案首頁是患者病案的重要組成部分，是患者醫(yī)療信息的高度濃縮[1-2]，保證其填寫質(zhì)量對完善醫(yī)療體系具有重要意義[3-4]。國家為規(guī)范、提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，促進精細化、信息化管理，于2016 年在《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84 號）中《住院病案首頁部分項目填寫說明》的基礎(chǔ)上，組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》[5-8]。住院病案首頁包括患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息4 個部分[9]，其中診療信息中的入院病情是易出錯部分且該部分常關(guān)系到疾病診斷相關(guān)分組準(zhǔn)確性，是判斷疾病診斷相關(guān)分組方案中有無合并癥、并發(fā)癥等情況發(fā)生的重要信息[10-13]，因此把控其填寫質(zhì)量十分重要。根據(jù)國家指導(dǎo)文件中要求，入院病情以出院診斷有入院病情相比較填寫，分為入院病情選項1“有”、選項2“臨床未明確”、選項3“情況不明”、選項4“無”，根據(jù)患者具體情況，在其出院診斷后填寫對應(yīng)選項[14]。本研究抽查惠州市中醫(yī)醫(yī)院2021 年1—6 月3 349 例住院病案首頁作為研究資料，觀察、統(tǒng)計入院病情各選項分布及正確率情況，對其錯誤原因進行分析并提出整改意見，力圖為臨床住院病案首頁病情信息填寫質(zhì)量提高提供意見，具體研究如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取惠州市中醫(yī)醫(yī)院2021 年1—6 月間3 349 例住院病案首頁作為研究資料展開回顧性分析，各科室占比見表1。

1.2 方法

選取惠州市中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)控醫(yī)師3 名審核病案，依據(jù)2016 年版《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》為標(biāo)準(zhǔn)，觀察住院病案首頁病情信息填寫占比、填寫正確率及填寫錯誤案例原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以（n，%）表示。

2 結(jié)果

2.1 病情信息各選項情況及正確率分布

3 349 例住院病案首頁，入院病情選項1“有”3 050 例，占比91.07%（3 050/3 349），其次為選項3“情況不明”199 例，占比5.94%（199/3 349），選項2“臨床未明確”62 例，占比1.85%（62/3 349），最少為選項4“無”38 例，占比1.13%（38/3 349）。

入院病情填寫正確病案2 877 例，占比85.91%（2 877/3 349），其中選項1“有”填寫正確2 695 例，占總正確病例的93.67%（2 695/2 877），占總填寫為“有”病例的88.36%（2 695/3 050），選項2“臨床未明確”填寫正確38 例，占總正確病例的1.32%（38/2 877），占總填寫為“臨床未明確”病例的61.29%（38/62），選項3“情況不明”填寫正確116 例，占總正確病例的4.03%（116/2 877），占總填寫為“情況不明”病例的58.29%（116/199），選項4“無”填寫正確28 例，占總正確病例的0.97%（28/2 877），占總填寫為“無”病例的73.68%（28/38），見表2。

表2 病情信息各選項情況分布

2.2 錯誤病情信息原因分布

填寫錯誤病案472 例，占比14.09%（472/3 349），原因有疾病理解錯誤356 例，占比75.42%（356/472），問診時漏診63 例，占比13.35%（63/472），書寫錯誤41 例，占比8.69%（41/472），填寫標(biāo)準(zhǔn)理解錯誤11 例，占比2.33%（11/472），隱瞞事實1 例，占比0.21%（1/472），見表3。

表3 錯誤病情信息原因分布

3 討論

3.1 錯誤病情信息原因分析

根據(jù)研究結(jié)果顯示入院病情選項“有”正確率最高，其次為“無”，而“臨床未明確”及“情況不明”正確率較低。從入院病情定義分析，依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》指示入院病情分為選項1“有”、選項2“臨床未明確”、選項3“情況不明”、選項4“無”；選項1“有”表示患者出院診斷與入院時的病情相一致即入院前的病理學(xué)結(jié)果與入院術(shù)后病理學(xué)診斷相一致；選項2“臨床未明確”表示患者入院時診斷為疑似病例，診斷依據(jù)較少，不足以明確疾病，入院后聯(lián)合其他更全面的檢查結(jié)果診斷為該疾病；選項3“情況不明”表示入院前不明疾病情況，或處于疾病窗口期，或問診時未考慮到該疾病方面，入院后顯露或經(jīng)檢查結(jié)果診斷為某疾?。贿x項4“無”表示入院前未發(fā)生診斷疾病即該疾病為住院期間發(fā)生的，多為并發(fā)癥或醫(yī)院感染[15]。對于選項1“有”、選項4“無”定義較為明確，填寫不易出錯，而對于選項2“臨床未明確”、選項3“情況不明”則易出現(xiàn)理解偏差。本研究結(jié)果顯示錯誤病情信息主要原因有疾病理解錯誤、問診時漏診、書寫錯誤及填寫標(biāo)準(zhǔn)理解錯誤等[16]。（1）部分填寫人員將入院病情填寫簡單理解為“入院擬診斷”與“最終診斷”的比較，這可能導(dǎo)致混淆選項2“臨床未明確”、選項3“情況不明”之間的關(guān)系，患者入院檢查結(jié)果不足，或存在漏檢則會縮小可疑病癥范圍，相對出院前的最終診斷若入院前未納入則判斷為“情況不明”，納入則歸為選項2“臨床未明確”；（2）許多患者入院前檢查并不足以明確某種疾病，除可疑疾病本身相關(guān)檢查外應(yīng)對患者本身基礎(chǔ)情況進行詳細詢問，一方面醫(yī)師問診過程中了解不足、漏診可導(dǎo)致縮小懷疑疾病范圍，混淆入院時的選項2“臨床未明確”、選項3“情況不明”之間的選擇，另一方面許多患者對自身情況并不清楚或存在多種無特異性癥狀的合并癥，若未考慮到這兩方面則會將選項2“臨床未明確”錯誤填為選項3“情況不明”；（3）疾病理解錯誤是本研究結(jié)果中導(dǎo)致錯誤填寫的主要原因，其相關(guān)因素多種，可與上述問診漏診、檢查不全面有關(guān)，還與醫(yī)師本身診療水平有關(guān)，此外對于病毒性、有窗口期的疾病需要重點關(guān)注，如乙肝類疾病，若患者并不知情自身狀況或在入院時未考慮及檢查，而入院后發(fā)現(xiàn)則可能混淆為選項3“情況不明”或是選項4“無”，而且可能影響患者預(yù)后，增加醫(yī)療隱患及醫(yī)患糾紛；（4）少數(shù)填寫情況是書寫錯誤，這與填寫人員工作態(tài)度、積極性有關(guān)，不排除部分填寫人員對填寫標(biāo)準(zhǔn)理解錯誤，應(yīng)綜合看待。

3.2 整改意見

根據(jù)錯誤原因分析提出整改意見：（1）入院病情應(yīng)該是不因主觀判斷而改變的客觀事實，因此在住院病案首頁信息填寫過程中除診斷標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)增加更多具體的病情描述，以避免更換看診醫(yī)生導(dǎo)致的主觀判斷錯誤而縮小疾病懷疑范圍，導(dǎo)致入院病情填寫錯誤。實施方法可以是增強醫(yī)護人員培訓(xùn)、培養(yǎng)醫(yī)師責(zé)任心[17-18]，展開交流會以縮小診斷時不同醫(yī)生間的判斷差異；此外部分填寫人員專業(yè)知識不足，未接受系統(tǒng)的崗前培訓(xùn)，實際工作中未繼續(xù)精進醫(yī)學(xué)知識，因此在面對較為復(fù)雜病案時無法準(zhǔn)確從中提取重要信息以準(zhǔn)確填寫入院病情，對于此類人員應(yīng)重點培訓(xùn)以不斷加強其專業(yè)知識技能，加強與臨床醫(yī)護間的聯(lián)系，加強溝通、反饋，方便在發(fā)現(xiàn)問題時及時糾正[19]；（2）從醫(yī)院管理層面加強住院病案首頁病情信息填寫質(zhì)控管理，以國家最新住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理指示為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院薄弱部分制定具有針對性修正意見的住院病案首頁填寫規(guī)范[20]，展開多科室的專業(yè)培訓(xùn)并在全院推廣使用；聯(lián)合多部門建立質(zhì)控小組，定時、不定時抽查住院病案與醫(yī)院住院病案填寫規(guī)范核對檢查，總結(jié)歸納錯誤填寫原因，對于規(guī)范未涉及內(nèi)容進行補充修訂，對于規(guī)范涉及內(nèi)容，應(yīng)與錯誤病案負(fù)責(zé)人員進行談話，了解其工作狀態(tài)，考慮將病案填寫質(zhì)量與職工績效相掛鉤以提高填寫人員工作積極性[21-22]，提高填寫人員書寫質(zhì)量；對于醫(yī)院管理人員應(yīng)增加信息管理投入以加強病案管理效率與質(zhì)量；（3）增加資金投入加強信息化建設(shè)、管理[23-24]，一方面避免系統(tǒng)慢、崩潰等情況發(fā)生，建設(shè)填寫信息自動保存功能，標(biāo)紅入院病情必填，避免漏填；另一方面在填寫選項附近注釋規(guī)范填寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提醒填寫人員，防止其遺忘或錯記填寫規(guī)范，填寫完成后增加提醒彈窗，提醒填寫人員合規(guī)范填寫、合理審核、錯誤警告等內(nèi)容以及時修正，降低錯誤率[25-26]。

綜上所述，惠州市中醫(yī)醫(yī)院2021 年1—6 月間住院病案首頁病情信息填寫質(zhì)量欠佳，存在較為明顯錯填情況，主要與疾病認(rèn)知錯誤、問診時漏診及填寫標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知不全等方面相關(guān)，應(yīng)從管理、質(zhì)控等多層面加強推進院病案首頁病情信息填寫規(guī)范化，以提高院病案首頁病情信息填寫正確率，提高醫(yī)療質(zhì)量。