陳小平 李星 何斐 顏玉炳

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，遠程監(jiān)控技術(shù)及移動智能技術(shù)日益普及，利用信息和通信技術(shù)，可使患者在家中即可直接接受專業(yè)醫(yī)療指導(dǎo)和行為干預(yù)，不受距離、場所及設(shè)備等限制[1]。物聯(lián)網(wǎng)是一種信息化、智能化的網(wǎng)絡(luò)，具有全面感知、可靠傳送、智能處理等功能[2]。物聯(lián)網(wǎng)（Internet of Things，IOT）等新一代信息技術(shù)逐漸成熟和廣泛應(yīng)用推動了醫(yī)療服務(wù)和健康管理模式的深刻變革，各種新模式、新業(yè)態(tài)、新技術(shù)、新服務(wù)加速涌現(xiàn)[3]。當(dāng)前，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，下文簡稱為慢阻肺）已成為全球的公共衛(wèi)生問題，早防早治是關(guān)鍵[4]。對于慢阻肺患者而言，如何改善生活質(zhì)量和減少醫(yī)療費用是其診治過程中的關(guān)鍵性問題。本研究通過運用SWOT 方法分析基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)下，建立智能化呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心，開展慢阻肺規(guī)范化管理的基本情況和目前所面臨的主要困難，提出改善慢阻肺患者管理的措施，提高其活動能力和生活質(zhì)量，實現(xiàn)慢阻肺早期診斷、干預(yù)和主動管理目的，最終促進患者回歸社會。

1 SWOT 分析

SWOT 分析是包括優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weakness）、機會（opportunities）和挑戰(zhàn)（threats），并提出戰(zhàn)略的方法[5]。通過這4 個維度相互對照，就可從內(nèi)、外環(huán)境的聯(lián)系中做出深入的分析評價，同時考查外部環(huán)境下的機會和挑戰(zhàn)，從而制定出有效的策略[6]。文章利用SWOT 分析方法，對近年來新興的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用于慢病管理的優(yōu)勢與劣勢、機會與挑戰(zhàn)進行分析，再以矩陣的形式匹配，從而提出措施。

1.1 優(yōu)勢分析

1.1.1 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)通過構(gòu)建模型、分級處理和智能輔助決策，對篩查數(shù)據(jù)進行實時傳輸，并智能輔助臨床診斷或康復(fù)管理[7]。以建立的呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)，開展規(guī)范化、全程化和智能化的慢阻肺防治與管理，最大程度地提高醫(yī)務(wù)人員效率，降低了基層醫(yī)療不足導(dǎo)致的漏診和人為誤判的概率，實現(xiàn)慢阻肺患者自我管理。見圖1。

圖1 智能化呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心平臺

首先患者端：患者到基層通過便攜式肺功能檢測儀參與免費肺功能篩查（該儀器測量誤差滿足肺功能儀校準規(guī)范要求，可以滿足COPD 診斷、分級診療及基層肺功能篩查等臨床應(yīng)用[8]），實時輸出患者肺功能報告并同步上傳至呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心平臺?；颊呖赏ㄟ^手機上APP 查閱肺功能報告、健康教育知識、預(yù)約門診、健康咨詢等，還可通過慢阻肺康復(fù)呼吸訓(xùn)練器實現(xiàn)居家自我康復(fù)管理。同時，患者居家呼吸訓(xùn)練記錄、康復(fù)訓(xùn)練情況等實時傳輸至醫(yī)護端，醫(yī)生在手機APP 上查看患者康復(fù)趨勢分析等，對患者康復(fù)訓(xùn)練情況進行監(jiān)督管理。

其次醫(yī)護端：智能輔助臨床診斷系統(tǒng)是指對篩查數(shù)據(jù)進行質(zhì)量智能評級、自動診斷、評定質(zhì)控結(jié)果、提供用藥參考和康復(fù)訓(xùn)練管理等。先對篩查數(shù)據(jù)建模與分析后自動統(tǒng)計出肺功能異常人數(shù)、性別、年齡、嚴重程度分級等，再通過進一步質(zhì)控分析、癥狀統(tǒng)計等直觀看到轄區(qū)內(nèi)肺功能篩查情況，實時掌握動態(tài)進展，加強了慢阻肺的主動管理。同時，利用遠程會診模式協(xié)助肺結(jié)節(jié)鑒別和診斷治療，提高基層呼吸慢病診治能力，大大降低了基層人為誤判的概率。物聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)平臺有效地將患者和醫(yī)生進行連接，實現(xiàn)了醫(yī)療資源上下貫通，增強了醫(yī)患粘性。

1.1.2 物聯(lián)網(wǎng)三級診療管理模式 物聯(lián)網(wǎng)呼吸大數(shù)據(jù)管理平臺改變了傳統(tǒng)門診就診篩查、效率較低的社區(qū)慢阻肺管理模式，促使患者、家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、三級醫(yī)療機構(gòu)、遠程醫(yī)療機構(gòu)等緊密結(jié)合，形成新型信息化慢阻肺患者規(guī)范化管理路徑。物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)下慢阻肺三級診療管理模式：全科醫(yī)師根據(jù)智能輔助診斷結(jié)果，再綜合判斷是否向上轉(zhuǎn)診，急性加重者通過綠色通道轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院；?？漆t(yī)師實時在線接診，第一時間知曉轉(zhuǎn)診病情，對患者進一步臨床診治和住院治療，還可遠程協(xié)助肺結(jié)節(jié)鑒別和診斷治療等，待穩(wěn)定期再下轉(zhuǎn)至基層管理，制定個性化康復(fù)治療方案；健康管理師向患者APP 端推送專業(yè)的健康教育信息，線上線下多種媒體形式宣教，為患者提供呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)、飲食和生活方式指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、家庭氧療、建檔追蹤、定期隨訪等等。該模式促進區(qū)域醫(yī)療資源優(yōu)化配置，讓患者、醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)各角色在物聯(lián)網(wǎng)慢阻肺管理過程中分別承擔(dān)起對應(yīng)的責(zé)任，詳見圖2。

圖2 慢阻肺呼吸疾病分級管理流程圖

1.2 劣勢分析

不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同嚴重程度疾病的治療，目前基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分級診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)已成熟，但不同廠商服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)交換接口不一致，導(dǎo)致共享信息資源存在不足。此外，基層肺功能檢查需規(guī)范化培訓(xùn)及考核認證，由考核合格后的基層醫(yī)師執(zhí)證上崗，嚴格質(zhì)控管理。前期設(shè)備投入高、人員培訓(xùn)任務(wù)重、人力投資成本大等影響著物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)下慢阻肺分級管理模式的推廣實施。

1.3 機會分析

國家發(fā)布慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年），要求到2025 年，70 歲以下人群慢性呼吸系統(tǒng)疾病死亡率比2016 年下降15%，40 歲以上居民肺功能檢測率從7.1%上升到25%。“健康中國2030”規(guī)劃綱要指出將肺功能檢測納入常規(guī)體檢項目，要像量血壓一樣檢查肺功能。廈門市率先推行的“三師共管”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式以“慢病先行”和“三師管理”促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層“雙下沉”，2017 年被國家原衛(wèi)生計生委列為簽約服務(wù)五大模式之一[9]。廈門市推出了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)手機APP“廈門i 健康”，與基層云平臺簽約系統(tǒng)無縫對接，構(gòu)建了完善的基層衛(wèi)生信息管理平臺，慢阻肺是其十大慢性病專病管理中之一，實現(xiàn)了簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同[10]。廈門市海滄區(qū)借助中國肺癌防治聯(lián)盟“百千萬工程”聯(lián)盟平臺，以物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)為依托，推行物聯(lián)網(wǎng)慢性呼吸疾病分級診療模式。經(jīng)過兩年來摸索實踐取得顯著成效，得到了相關(guān)權(quán)威機構(gòu)的認可和支持。2019年廈門市全面推進慢性呼吸疾病分級診療工作，為全市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配置物聯(lián)網(wǎng)便攜式肺功能檢測儀及物聯(lián)網(wǎng)分級診療系統(tǒng)軟件，并同步建立了廈門市呼吸數(shù)據(jù)中心管理平臺，實現(xiàn)了社區(qū)篩查、醫(yī)院檢查、居家康復(fù)訓(xùn)練數(shù)據(jù)共享，為個體化干預(yù)和治療提供基礎(chǔ)。

2020 年國家在中央抗疫國債中設(shè)立基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項目，為扎實做好國家項目工作，提升基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力，全省推行慢性呼吸疾病早期篩查干預(yù)能力建設(shè)，加大基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查干預(yù)、健康管理、疾病監(jiān)測培訓(xùn)等舉措，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達到普遍具備開展肺功能檢查評估、健康管理的能力。廈門市衛(wèi)生健康委員會與廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心聯(lián)合開展《中度到重度慢性阻塞性肺疾病患者規(guī)范化呼吸康復(fù)項目：一項基于廈門健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的多中心前瞻性研究》。廈門市7 家三甲醫(yī)院及39 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）共同參與此項目研究，旨在打破慢阻肺管理時間、空間的限制，實現(xiàn)患者健康狀態(tài)的實時監(jiān)測和康復(fù)訓(xùn)練及時反饋，解決慢阻肺患者自我管理有效性和延續(xù)性障礙問題。

1.4 挑戰(zhàn)分析

當(dāng)前老齡化趨勢逐步加快，慢性病患病率逐年上升。我國現(xiàn)有確診慢病人數(shù)2.6 億，且每年增加5 千萬余人，慢病導(dǎo)致的死亡占總死亡的86.6%，疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的79.4%[11]。國家要求各地開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系。然而，目前醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)以行政力量推動為主，內(nèi)部分工不明確，粗放的運營機制導(dǎo)致分級診療效果不明顯[12]。運用“大數(shù)據(jù)”思維從醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)中提取有效信息，對慢性病高危人群做出合理評估，建立適宜慢性病管理模式，提供“個體化”人群干預(yù)措施，提高該人群綜合健康水平，是醫(yī)療改革發(fā)展新趨勢[13]。探索構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與核心醫(yī)療之間有效的上下聯(lián)動，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享仍需完善。在健康中國戰(zhàn)略背景下，將傳統(tǒng)的“治病為中心”轉(zhuǎn)變到“健康為中心”，需要新型健康管理人才作為支撐，通過多學(xué)科深度融合發(fā)展，培養(yǎng)滿足我國經(jīng)濟、社會發(fā)展需求的新型健康管理人才[14]。面對諸多挑戰(zhàn)，慢病管理已成為提高全民健康的重要任務(wù)。呼吸慢病管理作為其重要組成部分，是一項持久的任務(wù)。應(yīng)構(gòu)建呼吸慢病管理?？迫藛T培訓(xùn)體系，加強社區(qū)慢病防治人才隊伍建設(shè)，合理運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，利用大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)及可穿戴設(shè)備等互聯(lián)網(wǎng)核心技術(shù)將我國各地區(qū)醫(yī)療信息整合，構(gòu)建科學(xué)、合理的呼吸慢病管理新模式，將呼吸慢病管理量化、具體化、連續(xù)化[15]。

2 對策與措施

通過上述分析，明確了物聯(lián)網(wǎng)分級診療管理模式的優(yōu)勢和劣勢，考慮通過智能化呼吸慢病大數(shù)據(jù)中心實現(xiàn)對慢阻肺患者進行規(guī)范化、全程化和智能化的干預(yù)管理所面臨的機會與挑戰(zhàn)，決定應(yīng)抓住機會、發(fā)揮內(nèi)部優(yōu)勢，克服困難、積極應(yīng)對挑戰(zhàn)。因此，采取優(yōu)勢-機會（SO）和劣勢-挑戰(zhàn)（WT）相結(jié)合的發(fā)展策略（見表1）。具體措施如下：

表1 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)下慢阻肺患者規(guī)范化管理SWOT 分析矩陣

2.1 開展規(guī)范化培訓(xùn)，完善相關(guān)政策和標準

肺功能檢查是呼吸系統(tǒng)疾病診斷的“金標準”，是臨床上對呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷、嚴重程度評估、治療效果、預(yù)后評估和防控管理的關(guān)鍵技術(shù)[16]。肺功能檢查有嚴格管理規(guī)范，需要相關(guān)部門制定切實可行的基層操作指南，向基層普及肺功能檢查的基本操作和質(zhì)量控制，提高基層醫(yī)生業(yè)務(wù)技能，以幫助基層醫(yī)療機構(gòu)開展呼吸慢病的防治工作[17]。

2.2 建立慢阻肺專病管理平臺，完善干預(yù)管理

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和醫(yī)聯(lián)體為抓手，由家庭醫(yī)生對接慢阻肺患者隨訪管理，在廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的慢阻肺專病管理平臺工作站，完成上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至社區(qū)的慢阻肺患者的隨訪管理。社區(qū)全科醫(yī)生評估并制定短、中、長期康復(fù)計劃對患者跟蹤管理和居家康復(fù)指導(dǎo)，并將康復(fù)訓(xùn)練和定期監(jiān)測相結(jié)合，數(shù)據(jù)傳送至云平臺形成康復(fù)趨勢分析，有效地改善患者肺功能，實現(xiàn)對慢阻肺患者的優(yōu)化管理，也提升了患者自我管理有效性和延續(xù)性。

2.3 政府部門加強政策引導(dǎo)

根據(jù)中國疾控中心和國家呼吸醫(yī)學(xué)中心共同發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)能力提升項目培訓(xùn)方案的通知》（中疾控慢病發(fā)〔2020〕66 號），各地衛(wèi)生行政部門牽頭實施項目，制定培訓(xùn)方案，加強專業(yè)人員培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查、干預(yù)能力建設(shè)。目的是使基層醫(yī)務(wù)人員規(guī)范掌握肺功能檢查和肺康復(fù)訓(xùn)練操作技術(shù)，逐步提升基層呼吸慢病篩查、干預(yù)、健康管理、疾病監(jiān)測、制定肺康復(fù)方案等能力。

通過SWOT 分析法的科學(xué)分析，明確了物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)下慢阻肺規(guī)范化管理模式的優(yōu)勢和劣勢，提出了具體的解決對策。有效地抓住國家推行基層呼吸系統(tǒng)疾病早期篩查干預(yù)的機遇，并落實應(yīng)對策略和改進措施，取得的成果令人驚喜。廈門市率先建立物聯(lián)網(wǎng)呼吸大數(shù)據(jù)管理平臺，形成呼吸慢病社區(qū)早篩、上下聯(lián)動、居家監(jiān)測和康復(fù)訓(xùn)練的全方位閉環(huán)管理的三級診療模式，實現(xiàn)了社區(qū)篩查、康復(fù)訓(xùn)練管理、醫(yī)院治療數(shù)據(jù)共享，將區(qū)域內(nèi)的患者信息云集在一起，最終改變數(shù)據(jù)孤島，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化，值得借鑒和推廣。