凌文靜 鄭朝婷 李亞玲

分級(jí)護(hù)理制度是醫(yī)院臨床護(hù)理工作的核心制度之一，是護(hù)理人員開展護(hù)理工作的重要依據(jù)，在保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、確定臨床護(hù)理人員配備、護(hù)理人力資源合理配置、制定護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等方面發(fā)揮著重要作用[1-3]。1982 年我國(guó)原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》中規(guī)定，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情決定患者的護(hù)理級(jí)別，劃分為特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理4 個(gè)級(jí)別[4]。2009 年由原衛(wèi)生部印發(fā)的《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》首次將自理能力引入分級(jí)護(hù)理之中，提出應(yīng)依據(jù)疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護(hù)理級(jí)別，然而如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。2013 年，國(guó)家原衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布了《護(hù)理分級(jí)》（WS/T431-2013）標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)），該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步完善分級(jí)護(hù)理制度，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，重點(diǎn)探討患者自理能力的評(píng)估依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)充及細(xì)化分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則的相關(guān)內(nèi)容，具有較高的可操作性[6]。護(hù)士對(duì)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的掌握程度直接影響醫(yī)院護(hù)士綜合素質(zhì)及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[7-9]。本研究選擇貴州省二級(jí)以上醫(yī)院的護(hù)士作為研究對(duì)象，對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，旨在探討在該標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施中存在的問題，為提高護(hù)理分級(jí)質(zhì)量提供對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，于2017 年4—6 月，對(duì)貴州省35 家二級(jí)及以上醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn)為在職在崗，知情并自愿參與調(diào)查。本次調(diào)查3 131 名護(hù)士的一般資料：（1）學(xué)歷情況：本科39%（1 221/3 131），大專52%（1 628/3 131），中專9%（282/3 131）；（2）職稱情況：初級(jí)護(hù)理人員85%（2 661/3 131），中級(jí)12%（376/3 131），高級(jí)3%（94/3 131）；（3）職務(wù)情況：科護(hù)士為2%（63/3 131），護(hù)士長(zhǎng)11%（344/3 131），教學(xué)老師6%（188/3 131），護(hù) 士81%（2 536/3 131）；（4）年齡情況：18～29 歲61%（1 910/3 131），30～44 歲35%（1 096/3 131），45 歲及以上4%（125/3 131）；（5）工作年限：工作小于1 年10%（313/3 131），工作1～4年41%（1 284/3 131），工作5～9 年26%（814/3 131），工作10 年及以上23%（720/3 131）。

1.2 方法

本研究采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括護(hù)士的一般資料、護(hù)士是否知曉標(biāo)準(zhǔn)、知曉途徑、培訓(xùn)需求、護(hù)理分級(jí)的現(xiàn)狀、護(hù)理級(jí)別的判斷、標(biāo)準(zhǔn)的作用和實(shí)施中的困難等內(nèi)容。采用問道網(wǎng)錄入問卷，形成二維碼，通過貴州省護(hù)理學(xué)會(huì)和貴州省護(hù)理質(zhì)量控制中心的工作群發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，卷首附問卷填寫說明，填寫完畢后網(wǎng)絡(luò)收回問卷，資料收集后兩人核對(duì)，排除無效問卷后錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。本次調(diào)查共回收有效問卷3 131 份。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)描述分析，計(jì)數(shù)資料采用（n，%）進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有84%（2 623/3 131）的護(hù)士知曉該標(biāo)準(zhǔn)，15%（476/3 131）的護(hù)士對(duì)標(biāo)準(zhǔn)不是很了解，1%（32/3 131）護(hù)士不知道標(biāo)準(zhǔn)；89%（2 783/3 131）的護(hù)士是通過護(hù)理部的培訓(xùn)知曉該標(biāo)準(zhǔn)；77%（2 415/3 131）的護(hù)士知曉標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，仍有23%（716/3 131）的護(hù)士不是很清楚或不清楚標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容；92%（2 871/3 131）的護(hù)士認(rèn)為需要針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)；8%（260/3 131）的護(hù)士認(rèn)為護(hù)理分級(jí)和分級(jí)護(hù)理兩者間無區(qū)別；14%（441/3 131）的護(hù)士偶爾或從不按照標(biāo)準(zhǔn)開展臨床實(shí)踐工作。89%（2 795/3 131）的護(hù)士認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)可以避免醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)；93%（2 909/3 131）的護(hù)士認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)可以增加患者滿意度，見表1。此外，針對(duì)“您在實(shí)施《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)時(shí)遇到的問題或困難？”這一主觀問題，經(jīng)過對(duì)答案的歸納總結(jié)，9%（282/3 131）的護(hù)士反饋醫(yī)護(hù)判斷護(hù)理級(jí)別存在不一致的情況，護(hù)理分級(jí)存在困難，13%（407/3 131）的護(hù)士反饋存在患者或家屬不理解、不配合的情況。

表1 護(hù)士《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐情況

2.2 護(hù)士對(duì)《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)具體條目認(rèn)知情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，84%（2 630/3 131）的護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑或醫(yī)囑和患者病情的嚴(yán)重程度來判斷患者的病情等級(jí)；有19%（595/3 131）的護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑判斷患者的護(hù)理級(jí)別；僅有7%（219/3 131）的護(hù)士對(duì)各類患者相應(yīng)護(hù)理級(jí)別全部判斷正確。見表2。

表2 護(hù)士對(duì)《護(hù)理分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)具體條目認(rèn)知情況

3 討論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的知曉率較高但仍需加強(qiáng)培訓(xùn)

本次調(diào)查顯示超過3/4 的護(hù)士知曉標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，且大部分已經(jīng)接受過培訓(xùn)，但仍有一部分護(hù)士不熟悉，大部分護(hù)士回答題目的正確率較低，有9%的護(hù)士反饋醫(yī)護(hù)判斷護(hù)理級(jí)別存在不一致的情況，判斷患者病情等級(jí)和護(hù)理分級(jí)存在困難。提示針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)開展的護(hù)士培訓(xùn)效果有待提升，護(hù)士培訓(xùn)范圍和力度仍需進(jìn)一步加大和深入。李莎莎等[10]提出，隨著年齡的增長(zhǎng)，護(hù)士會(huì)更加關(guān)注新護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和實(shí)施，護(hù)理分級(jí)培訓(xùn)和教育應(yīng)以新入職住院護(hù)士為主要對(duì)象。因培養(yǎng)目標(biāo)的差異學(xué)生能力優(yōu)勢(shì)會(huì)有所不同，大多數(shù)本科生學(xué)習(xí)能力高于大專生，但實(shí)踐能力有所欠缺，導(dǎo)致本科生學(xué)習(xí)新標(biāo)準(zhǔn)的能力較強(qiáng)，表現(xiàn)出對(duì)護(hù)理分級(jí)的掌握情況強(qiáng)于大專生[11-12]。因此，對(duì)于低學(xué)歷、低資歷者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理知識(shí)、能力培訓(xùn)，采用崗前培訓(xùn)、定期測(cè)試考核等方式，激勵(lì)護(hù)士通過自學(xué)掌握護(hù)理分級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)，全面提高護(hù)士整體服務(wù)水平[13]。初級(jí)職稱護(hù)理工作人員對(duì)患者病情嚴(yán)重程度判斷能力較低，對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)知識(shí)了解不夠深入，應(yīng)對(duì)這部分人群加強(qiáng)培訓(xùn)[14]。護(hù)士只有在熟悉和理解標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，不斷學(xué)習(xí)?？萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)，才能正確把握和判斷分管患者的病情，并及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估好患者的自理能力，進(jìn)而對(duì)患者護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑給予適合的建議。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)需要醫(yī)護(hù)合作

本調(diào)查中，9%的護(hù)士反饋醫(yī)護(hù)判斷護(hù)理級(jí)別存在不一致的情況，表明在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的同時(shí)，護(hù)理分級(jí)決策需要醫(yī)護(hù)加強(qiáng)合作，暢通溝通渠道。有研究[6]表明，80.1%的護(hù)士表示在臨床實(shí)際工作中是由醫(yī)生單獨(dú)決定護(hù)理級(jí)別，50.4%的情況下醫(yī)生在決策護(hù)理級(jí)別時(shí)與護(hù)士缺乏溝通交流。另有調(diào)查[15-16]顯示，護(hù)理級(jí)別認(rèn)定主體已經(jīng)從醫(yī)生起主要作用，護(hù)士處于從屬地位，向醫(yī)護(hù)共同決策的模式轉(zhuǎn)變。無論醫(yī)生是作為下達(dá)醫(yī)囑的主體或是共同決策者之一，都必須重視并熟悉護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容，才能在確定或調(diào)整護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑時(shí)不僅重點(diǎn)考慮患者病情，同時(shí)參考護(hù)士對(duì)患者自理能力的評(píng)估結(jié)果，從而開具正確的護(hù)理級(jí)別醫(yī)囑[17]。此外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者關(guān)注的重點(diǎn)不同，對(duì)護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的理解存在差異，因而醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理級(jí)別的界定有不一致的情況。醫(yī)生更關(guān)注患者的病情和潛在風(fēng)險(xiǎn)，多依據(jù)患者病情等級(jí)來確定護(hù)理級(jí)別[18-19]。有病情相對(duì)穩(wěn)定但自理能力重度依賴的患者，醫(yī)生對(duì)其評(píng)定的護(hù)理級(jí)別可能為二級(jí)護(hù)理甚至三級(jí)護(hù)理，護(hù)士若按照該護(hù)理級(jí)別為患者提供護(hù)理，該患者的生活照護(hù)需求無法得到滿足，滿意度會(huì)有一定程度的影響[20-21]。而一些生活自理的患者，若護(hù)士不了解該患者疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)，未按照醫(yī)生開具的護(hù)理級(jí)別定期巡視和觀察患者病情，則存在不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化和做出相應(yīng)緊急處理的情況，存在醫(yī)療隱患。故而醫(yī)護(hù)雙方應(yīng)暢通溝通渠道，兼顧考慮患者病情等級(jí)和（或）生活自理能力等級(jí)，正確進(jìn)行護(hù)理分級(jí)。同時(shí)在患者病情和（或）自理能力發(fā)生變化時(shí)及時(shí)溝通并調(diào)整護(hù)理級(jí)別，避免護(hù)理過度或不足，從而保障患者生命安全，滿足患者生活照護(hù)需求，提高患者治療康復(fù)效果，進(jìn)而提升滿意度，減少醫(yī)療糾紛。

3.3 醫(yī)患溝通工作需加強(qiáng)

本調(diào)查中，13%的護(hù)士反饋存在患者或家屬不理解、不配合的情況。一方面，一些患者或家屬過度關(guān)注自身，對(duì)“同病房不同級(jí)別的患者，觀察次數(shù)不一樣有意見”，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注其他患者，對(duì)自身關(guān)注度不夠。相反，有些患者或家屬未意識(shí)到自身病情的嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性，認(rèn)為“夜間巡視會(huì)影響休息”“身體好的很”“在醫(yī)院做完治療就可以每天回家”。有研究[22]也發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)護(hù)理級(jí)別分級(jí)依據(jù)和內(nèi)容缺乏了解，對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存有疑慮；對(duì)分級(jí)護(hù)理執(zhí)行情況評(píng)價(jià)不一；對(duì)自我護(hù)理態(tài)度消極。以上均提示醫(yī)患溝通工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)，在醫(yī)生、護(hù)士熟知護(hù)理分級(jí)方法的同時(shí)，也要加大對(duì)患者和家屬護(hù)理分級(jí)方法和分級(jí)護(hù)理制度的宣傳力度，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)透明化；同時(shí)，多向患者和家屬傳遞關(guān)心，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作多做解釋，加強(qiáng)疾病相關(guān)健康指導(dǎo)，為患者提供護(hù)理時(shí)，尊重患者自我護(hù)理意愿，從而增加患者和家屬的理解，取得配合[23-26]。

4 小結(jié)

對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理分級(jí)，能幫助臨床護(hù)士識(shí)別工作中的重點(diǎn)觀察對(duì)象和不同患者的護(hù)理需求，以便提供適宜的護(hù)理措施，同時(shí)患者護(hù)理級(jí)別也是護(hù)理管理者合理配備護(hù)理人力資源的重要依據(jù)之一。而對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展有效培訓(xùn)、暢通醫(yī)護(hù)溝通渠道、加強(qiáng)患者和家屬教育是進(jìn)行正確護(hù)理分級(jí)和有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理的保障。本研究?jī)H抽取二級(jí)醫(yī)院以上的護(hù)士作為研究對(duì)象，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)院護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)實(shí)踐和臨床適用性有待進(jìn)一步研究。本研究?jī)H采用橫斷面研究的方法，著重強(qiáng)調(diào)護(hù)士的主觀感受，相關(guān)評(píng)估工具的信效度也待進(jìn)一步驗(yàn)證。如何利用信息技術(shù)使分級(jí)護(hù)理簡(jiǎn)便易操作是未來的研究方向。