魏紅，鄧玲玲

北京工業(yè)大學(xué)醫(yī)院藥劑科，北京 100124

象形圖是簡單、清晰的圖形符號，其以圖片的形式傳遞藥物的劑量、注意事項和用藥警示等信息。作為藥物咨詢的補(bǔ)充，藥物象形圖被視為是一種有效的工具，有助于幫助患者理解用藥信息［1］。我國于2007 年開始接觸象形圖的概念，開始研究象形圖在藥學(xué)服務(wù)和改善患者藥物依從性方面的應(yīng)用［2］。

高血壓是一種最常見的心血管疾病，是冠心病、心絞痛、心肌梗死以及腦梗死的重要危險因素。在高血壓的治療中，良好的藥物依從性是改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一，提高患者治療的依從性可以更好地實現(xiàn)健康效益［3］。

本研究選擇硝苯地平控釋片作為代表藥物進(jìn)行基于象形圖的用藥指導(dǎo)，旨在比較口服硝苯地平控釋片治療的高血壓患者，在藥師調(diào)劑處方藥物時提供和不提供象形圖進(jìn)行用藥指導(dǎo)，對患者藥物依從性和滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年6～12 月于本院門診就診的高血壓患者，即醫(yī)師處方開具硝苯地平控釋片（Bayer AG，國藥準(zhǔn)字J20180025，30mg）口服30mg，qd的高血壓患者136 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組68 例。觀察組：男性33 例，女性35 例；年齡22～78 歲，平均年齡（58.0±13.7）歲。對照組：男性39 例，女性29 例；年齡36～80 歲，平均年齡（60.0±15.6）歲。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～80 歲者。②患者意識清楚、思維正常、能夠全程與藥師進(jìn)行自主交流。③用藥者為患者本人。④未曾用過該藥物者。⑤ 自愿接受隨訪，可獨(dú)立完成問卷調(diào)查者。⑥ 之前未接受過象形圖用藥指導(dǎo)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知障礙者。②有嚴(yán)重精神疾病史者。③患者與藥師交流不暢，無法獲取用藥信息。④口服藥物有障礙者（如鼻飼患者）。⑤ 不愿或不能接受隨訪調(diào)查者。

1.2 研究方法

1.2.1 制備象形圖用藥指導(dǎo)標(biāo)簽

藥物標(biāo)簽通常是患者獲得所發(fā)放藥品后可獲得的信息。設(shè)計不當(dāng)?shù)乃幬飿?biāo)簽可能會對藥物的解釋不佳，導(dǎo)致患者使用不當(dāng)，從而對患者健康產(chǎn)生不利影響，如一些識字率不高的患者可能不了解藥物標(biāo)簽上基于文本的藥物治療信息［4-5］。提示信息的質(zhì)量和形式必須符合患者的教育水平［6］。此外，如果患者無法閱讀和理解標(biāo)簽的語言，則會進(jìn)一步加劇患者誤解的風(fēng)險［7］。為保障患者用藥安全，美國藥典委員會（USPC）網(wǎng)站［8］提供了標(biāo)準(zhǔn)的象形圖庫，其中共包含81 幅象形圖片，涵蓋給藥時間、給藥途徑、使用方法、注意事項等多種信息。在每個圖片下都有簡要注解，有助于理解記憶和防止曲解。

硝苯地平控釋片是一種治療原發(fā)性高血壓的常用藥物，其具有獨(dú)特的滲透泵工藝，能夠使藥物近似恒速釋放，有助于患者維持較穩(wěn)定的血藥濃度。根據(jù)本研究患者用藥醫(yī)囑及硝苯地平控釋片的用藥方法，從圖庫中選擇3 幅象形圖片組合作為本研究使用的1 組象形圖用藥指導(dǎo)標(biāo)簽，并對原圖片下方的英文說明進(jìn)行了注解并添加了相應(yīng)的注意事項（見圖1）。

圖1 硝苯地平控釋片象形圖用藥指導(dǎo)標(biāo)簽

1.2.2 提供藥學(xué)服務(wù)

對照組患者取藥時，只在窗口提供簡單的藥學(xué)服務(wù)，按照醫(yī)囑交代用法用量及注意事項。觀察組患者取藥時，將制備的象形圖用藥指導(dǎo)標(biāo)簽粘貼于藥品外包裝上，藥師結(jié)合象形圖進(jìn)行用藥指導(dǎo)，同時交代用法用量及注意事項。

1.3 觀察指標(biāo)

對觀察組和對照組患者取藥2 周后進(jìn)行電話或窗口回訪，通過問卷方式回訪記錄患者是否漏服、是否按照醫(yī)囑時間服藥、是否咀嚼或掰開服用等，比較兩組患者藥物依從性。同時患者為藥師服務(wù)打分，比較提供/不提供象形圖用藥指導(dǎo)的兩組患者對藥師服務(wù)的滿意度。

1.3.1 患者藥物依從性情況

依據(jù)Morisky 問卷法［9］自行設(shè)計藥物依從性問卷，共有5 項：①在過去2 周里，您是否有1 次或幾次忘記服藥？②您是否按照醫(yī)囑規(guī)定時間晨起服藥？③治療期間，您是否有過咀嚼或掰開該藥物服用的情況？④治療期間，當(dāng)您覺得血壓已經(jīng)得到控制時，您是否停止過服藥？⑤ 您是否覺得堅持用藥計劃很困難？

1～5 題的備選答案為“是或否”，答“是”計0 分，答“否”計1 分。其中第2 題反向計分，答“是”計1 分，答“否”計0 分。5 分為完全依從，4 分為部分依從，0～3 分為完全不依從。藥物依從性（%）=（完全依從病例數(shù)+部分依從病例數(shù)）/ 總病例數(shù)×100。

1.3.2 患者滿意度情況

患者為藥師打分，藥師服務(wù)計為0～100 分。①滿意：80～100 分。②一般：50～79 分。③不滿意：0～49 分。統(tǒng)計兩組患者對藥師服務(wù)的滿意度，滿意度（%）=（滿意病例數(shù)+一般病例數(shù)）/總病例數(shù)×100。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用獨(dú)立樣本t檢驗比較組間差異。計量資料以n（%）表示，采用χ2檢驗比較不同分組間的差異。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

本次研究共回訪136 人，收到有效回復(fù)問卷136 份，有效應(yīng)答率為100%。

2.1 患者藥物依從性比較結(jié)果

取藥2 周后，觀察組患者藥物依從性（98.53%）高于對照組（76.47%），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.005，χ2=10.791）。見表1。

表1 患者藥物依從性比較 n=68，n（%）

2.2 患者滿意度比較結(jié)果

觀察組患者的滿意度（97.05%）高于對照組（83.82%），具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001，χ2=21.902）。見表2。

表2 患者滿意度比較 n=68，n（%）

3 討論

硝苯地平控釋片是臨床上常用的一種鈣離子拮抗劑類降壓藥，該藥物通過膜調(diào)控的推拉滲透泵原理使藥物以零級速率釋放，24h 內(nèi)近似恒速。本品不受胃腸道蠕動和pH 的影響，服藥后，藥物的非活性成份可以完整地通過胃腸道，并以不溶的外殼隨糞便排出。藥師在門診調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常有患者詢問：服用該藥物有完整藥物外殼排出，是不是藥物沒有吸收？藥物是不是沒有發(fā)揮作用？還有的患者認(rèn)為嚼碎有助于藥物吸收而自行咀嚼服用。這些問題都是藥學(xué)服務(wù)指導(dǎo)的重點(diǎn)內(nèi)容，但由于基層醫(yī)院配備情況不同，有些醫(yī)院可能沒有專職的咨詢藥師。傳統(tǒng)的門診藥學(xué)服務(wù)只是在取藥窗口交代藥品的用法用量。由于門診取藥患者多，藥師服務(wù)繁忙，對于一些需要特殊注意的藥品用法用量及注意事項，無法確?；颊呤欠癯浞掷斫?，這些情況極易造成患者依從性差，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者用藥療效不佳或引發(fā)藥品不良反應(yīng)。

影響患者藥物依從性的原因還有很多，有些是患者的個人原因，如患者所受教育程度、對病情有無正確的認(rèn)識、對藥品不良反應(yīng)有無正確認(rèn)識。有些則是受限于外部條件，如醫(yī)務(wù)人員缺乏與患者的溝通，未能解釋清楚用藥方案，藥師發(fā)藥缺乏用藥交代等。在影響藥物依從性的諸多因素中，特別強(qiáng)調(diào)了藥師的因素，特別是良好的溝通及患者教育，可以大大提高患者的藥物依從性。

目前，對藥物依從性的評價方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床常采用的方式有自我報告法，如Morisky 問卷法［9］，即采用量表條目的方式檢測患者的依從性，得分越高，提示患者依從性越好。藥片計數(shù)法［10］，醫(yī)護(hù)人員可在患者定期隨訪時比較藥瓶中實際剩余的藥片數(shù)和應(yīng)剩余藥片數(shù)，以衡量患者服藥依從性，較自我報告法更為客觀和準(zhǔn)確，但局限性在于無法證實服藥方法是否正確。詢問法［11］，由患者自己報告是否按時服藥、到診及相關(guān)措施情況報告用藥量、剩余量，再由醫(yī)護(hù)人員評價依從性。

本研究采用改良設(shè)計的Morisky 問卷法調(diào)查患者的藥物依從性，結(jié)果顯示：基于象形圖的用藥指導(dǎo)可大大提高患者的依從性，特別是在不漏服藥和不壓碎用藥方面。在患者滿意度方面，接受象形圖用藥指導(dǎo)的患者對藥師服務(wù)的滿意度高于未接受象形圖指導(dǎo)的患者。除此以外，觀察組患者在接受象形圖用藥指導(dǎo)后，均表示樂于接受象形圖并認(rèn)為這種方式有助于幫助其記住藥物的用法用量及注意事項。

本研究中的象形圖僅適用于單一藥品的患者教育，如果患者同時服用多種藥物則需要為患者設(shè)計個性化的象形圖［12］。本研究獲得的有益結(jié)果，有助于將象形圖的使用擴(kuò)大至其他藥物。但需要注意的是，象形圖的使用具有一定的局限性。由于可能會導(dǎo)致誤解，USPC 不建議將USP 象形圖用作將信息傳輸給患者的唯一方法。提示象形圖的用藥指導(dǎo)應(yīng)由專業(yè)藥師提供，同時口頭交代也是不可或缺的。未來我們將進(jìn)一步開展臨床研究，以評估象形圖的長期作用。