劉超群， 徐 健

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 金華 321017；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心實(shí)驗(yàn)室，上海 200433）

噬血細(xì)胞又稱噬血組織細(xì)胞，是一類具有吞噬功能的巨噬細(xì)胞，吞噬物為形態(tài)完整的白細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞和血小板，以及形態(tài)不完整的細(xì)胞和細(xì)胞碎片等[1]。噬血細(xì)胞多見于骨髓、淋巴結(jié)，在胸腔積液中少見。本文通過分析2例胸腔積液中查見大量噬血細(xì)胞病例，總結(jié)此類細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，并探討其出現(xiàn)的機(jī)制和臨床意義，以便檢驗(yàn)人員正確認(rèn)識(shí)該細(xì)胞，給臨床提供有價(jià)值的檢驗(yàn)診斷信息。

1 病例資料

（1）病例1。女，72歲，因“咳嗽、胸痛伴活動(dòng)后氣促10 d”入院?；颊?0 d前因受涼咳嗽、咳痰，痰量少、色白、不易咳出，右側(cè)胸痛，深呼吸或平臥時(shí)明顯，伴活動(dòng)后氣促，無其他不適。門診X線檢查示右側(cè)胸腔積液。初診：胸腔積液待查。入院后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.51×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.96×1012/L，血紅蛋白119 g/L，血小板計(jì)數(shù)229×109/L；糖類抗原-125 106.3 U/mL（參考區(qū)間0.0～35.0 U/mL），鐵蛋白391.92 ng/mL（參考區(qū)間5.00～223.50 ng/mL），余無異常。胸腔積液檢查示：黃色，渾濁，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)3 260個(gè)/μL，淋巴細(xì)胞85.0%，單核-巨噬細(xì)胞13.0%，中性粒細(xì)胞1.0%，嗜酸性粒細(xì)胞1.0%，易見噬血細(xì)胞，未找到惡性細(xì)胞；腺苷脫氨酶24 U/L，總蛋白56.7g/L，葡萄糖8.13 mmol/L，乳酸脫氫酶233 U/L。考慮結(jié)核性積液。聯(lián)系臨床，建議進(jìn)一步診治，最后診斷：結(jié)核性胸膜炎；糖尿病。予以化痰、降血糖、抗結(jié)核等治療，患者預(yù)后良好。

（2）病例2。女，30歲，因“取卵后7 d，腹脹6 d伴胸悶、咳嗽3 d”入院。患者7 d前行取卵術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)下腹部脹滿不適，3 d前出現(xiàn)胸悶、咳嗽，無其他不適。B超檢查示：雙側(cè)卵巢增大，子宮直腸陷窩可見少量積液，雙側(cè)胸腔大量積液。初診：取卵術(shù)后；胸腔積液待查。入院后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.51×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.75×1012/L，血紅蛋白108 g/L，血小板計(jì)數(shù)265×109/L。胸腔積液檢查示：血性，微濁，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)320 個(gè)/μL，淋巴細(xì)胞35.0%，單核-巨噬細(xì)胞52.0%，中性粒細(xì)胞13.0%，易見噬血細(xì)胞，未找到癌細(xì)胞；腺苷脫氨酶15 U/L，總蛋白45.2 g/L，葡萄糖5.20 mmol/L，乳酸脫氫酶227 U/L?？紤]促排卵、取卵術(shù)后反應(yīng)性噬血現(xiàn)象。告知臨床，臨床綜合分析，最后診斷：取卵術(shù)后；重度卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）。予以補(bǔ)液、抗感染、補(bǔ)充白蛋白等對(duì)癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)。

2 噬血細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)

噬血細(xì)胞體積較大，呈不規(guī)則圓形，核多偏位，胞質(zhì)豐富，染色深淺不一，胞質(zhì)中吞噬物可為數(shù)量不等的不同類型完整血細(xì)胞或細(xì)胞碎片。病例1噬血細(xì)胞的吞噬物為1～3個(gè)完整的淋巴細(xì)胞（圖1），病例2噬血細(xì)胞的吞噬物為多個(gè)完整的成熟紅細(xì)胞（圖2），形態(tài)學(xué)易鑒別。

圖1 病例1噬血細(xì)胞鏡下結(jié)果（瑞氏-吉姆薩染色，×1 000）

圖2 病例2噬血細(xì)胞鏡下結(jié)果（瑞氏-吉姆薩染色，×1000）

3 討論

正常情況下，噬血細(xì)胞吞噬的多為衰老紅細(xì)胞，偶見凋亡的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，這是機(jī)體固有的免疫反應(yīng)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)異常時(shí)，如淋巴瘤、癌癥或多種病原微生物感染等，噬血細(xì)胞會(huì)吞噬大量紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或幼稚粒細(xì)胞[2]。

有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌引起的噬血細(xì)胞綜合征患者骨髓中可查見噬血細(xì)胞[3]；也有研究發(fā)現(xiàn)惡性漿膜腔積液中出現(xiàn)噬血細(xì)胞[4]。本文查見噬血細(xì)胞的病例不同于以往報(bào)道。病例1鐵蛋白高，無發(fā)熱，未見肝脾淋巴結(jié)腫大，血三系正常，其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不支持噬血細(xì)胞綜合征，診斷突破點(diǎn)在胸腔積液常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查，胸腔積液有核細(xì)胞計(jì)數(shù)高、淋巴細(xì)胞百分比高，未查見惡性細(xì)胞，單側(cè)胸腔積液，考慮結(jié)核性胸腔積液，后續(xù)檢查確診為結(jié)核性胸膜炎。結(jié)核性胸膜炎是一種常見病，由結(jié)核分歧桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入正處于高度過敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔，引起胸膜炎癥。該例患者胸腔積液易見噬血細(xì)胞的原因可能為：大量結(jié)核分歧桿菌進(jìn)入機(jī)體后，機(jī)體固有免疫不能清除細(xì)菌，會(huì)啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，刺激T淋巴細(xì)胞分泌γ干擾素、白細(xì)胞介素-2、趨化因子等，這些細(xì)胞因子會(huì)誘導(dǎo)、趨化、增強(qiáng)巨噬細(xì)胞功能[5-6]，因此可見大量吞噬淋巴細(xì)胞的巨噬細(xì)胞，屬于機(jī)體的抗結(jié)核保護(hù)性免疫反應(yīng)。

病例2因不孕使用促排卵藥物促進(jìn)卵泡成熟，在取卵后出現(xiàn)雙側(cè)大量胸腔積液。胸腔積液常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)以單核巨噬細(xì)胞為主，易見噬血細(xì)胞，未找到癌細(xì)胞，結(jié)合病史，考慮OHSS。OHSS是促排卵治療過程中嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，表現(xiàn)為卵巢增大、腹脹、胸悶，嚴(yán)重者可產(chǎn)生胸腔積液和腹腔積液、肝腎功能受損，甚至形成血栓危及生命[7]。該例患者出現(xiàn)噬血細(xì)胞的機(jī)制可能為：OHSS患者促排卵后，卵巢來源的血管活性因子導(dǎo)致全身血管通透性增強(qiáng)，血液中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6、血管緊張素-Ⅱ等明顯升高，激活、趨化、增強(qiáng)了巨噬細(xì)胞功能[8-9]，因此，胸腔積液中可見大量吞噬紅細(xì)胞的巨噬細(xì)胞。該病例由于出現(xiàn)大量噬血細(xì)胞，癥狀較嚴(yán)重，是重度OHSS，機(jī)體免疫力低下，臨床給予抗感染、補(bǔ)充白蛋白等治療。

綜上所述，噬血細(xì)胞是巨噬細(xì)胞過度活化現(xiàn)象，是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)[10]，常見于淋巴瘤、癌癥、病原微生物感染等引起的噬血細(xì)胞綜合征，也可見于惡性漿膜腔積液、結(jié)核性胸腔積液、OHSS等。因此，檢驗(yàn)人員在胸腔積液中查見噬血細(xì)胞時(shí)，應(yīng)避免單一思維，拓寬理論知識(shí)，綜合分析，才能給臨床提供更多有價(jià)值的信息。