蔡永梅， 王海英， 梅艷芳， 王志偉

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，寧夏 銀川 750004）

檢驗(yàn)報(bào)告審核是檢驗(yàn)后程序的關(guān)鍵步驟，是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的主要環(huán)節(jié)之一，過程復(fù)雜且耗時[1]。隨著實(shí)驗(yàn)室自動化系統(tǒng)的應(yīng)用和普及，自動審核逐漸被認(rèn)可并運(yùn)用于實(shí)踐，推動臨床實(shí)驗(yàn)室向規(guī)范化、自動化、智能化發(fā)展。本研究旨在探討臨床實(shí)驗(yàn)室如何從患者人群特點(diǎn)出發(fā)，建立和優(yōu)化自動審核規(guī)則。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集2018年8—10月和2019年8—10月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院40個常規(guī)生化定量檢測項(xiàng)目檢測結(jié)果。檢測儀器為德國西門子公司ADVIA 2400全自動生化分析儀、APtio流水線和Cetralink、Datalink中間體軟件。

1.2 方法

1.2.1 自動審核規(guī)則的建立 依據(jù)《CNASCL02 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則》（ISO 15189：2012，IDT）[2]、美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）AUTO15[3]和AUTO10-A[4]文件和我國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS/T 616—2018臨床實(shí)驗(yàn)室定量檢驗(yàn)結(jié)果的自動審核》[5]要求的實(shí)驗(yàn)室檢測方法的線性、可報(bào)告范圍、參考區(qū)間、臨床應(yīng)用價值、生理特點(diǎn)、組內(nèi)工作人員經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容，對40個常規(guī)生化定量檢測項(xiàng)目逐一建立自動審核規(guī)則，包括固定規(guī)則（5類）和個性化規(guī)則（3類）。將建立好的規(guī)則設(shè)置在APtio流水線的Cetralink中間體軟件上。

1.2.2 自動審核規(guī)則的驗(yàn)證 使用模擬數(shù)據(jù)在Cetralink、Datalink中間體軟件上驗(yàn)證所有規(guī)則。通過比較2018年8—10月約10萬個樣本人工審核和自動審核的符合率來驗(yàn)證所設(shè)置規(guī)則的適用性，要求符合率為100%，自動審核通過率達(dá)到預(yù)期（約65%）。

1.2.3 自動審核規(guī)則的優(yōu)化 統(tǒng)計(jì)2018年8—10月自動審核不通過的原因，并根據(jù)各項(xiàng)目的生理學(xué)特性和本實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)，對數(shù)值比較（normal range severity，NS）和差值檢查（delta check severity，DS）規(guī)則進(jìn)行優(yōu)化，并與2019年8—10月自動審核情況進(jìn)行比較，驗(yàn)證自動審核結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性。

2 結(jié)果

2.1 自動審核規(guī)則內(nèi)容

本實(shí)驗(yàn)室建立的自動審核規(guī)則包括通用規(guī)則和個性化規(guī)則。通用規(guī)則是所有樣本共有的項(xiàng)目，有5類；個性化規(guī)則有3類。在限值管理中，設(shè)置了每個規(guī)則“是”和“或”的關(guān)系，只要違反其中1條，即判斷不通過（表1）。結(jié)果與判斷范圍主要是針對檢測項(xiàng)目的危急值、線性范圍、參考區(qū)間、有無歷史結(jié)果等進(jìn)行設(shè)置，數(shù)據(jù)來自試劑說明書和實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)；差異判斷可接受范圍依據(jù)各項(xiàng)目的生物學(xué)個體內(nèi)變異的最低性能規(guī)范和美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正法規(guī)（the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988 ，CLIA'88）要求的允許總誤差進(jìn)行設(shè)置；若前后2次結(jié)果均在正常參考區(qū)間內(nèi)，不用判斷偏移即可直接判斷通過（表2）。

表1 自動審核規(guī)則內(nèi)容

表2 40個生化定量檢測項(xiàng)目線性、生物參考區(qū)間、NS范圍、DS范圍一覽表

續(xù)表2

2.2 自動審核規(guī)則驗(yàn)證結(jié)果

分別驗(yàn)證每個項(xiàng)目自動審核通過和不通過與人工審核的一致性，重點(diǎn)驗(yàn)證每個項(xiàng)目自動審核規(guī)則通過和不通過的適宜性，結(jié)果顯示，單個項(xiàng)目自動審核通過率穩(wěn)定在87%～99%，自動審核與人工審核符合率為100%，且每月自動審核通過率相對穩(wěn)定。見表3。

表3 優(yōu)化前、后樣本自動審核通過率

2.3 自動審核規(guī)則優(yōu)化

各項(xiàng)目自動審核不通過原因主要為DS和NS，其中有明顯差異的項(xiàng)目為同型半胱氨酸、膽堿酯酶、α-羥丁酸脫氫酶、高密度脂蛋白膽固醇-C、腺苷脫氨酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、鈣、總膽汁酸。根據(jù)各項(xiàng)目的生理學(xué)特性、檢測方法的特異性和人工審核經(jīng)驗(yàn)，對NS范圍設(shè)置進(jìn)行優(yōu)化：同型半胱氨酸上限由100 μmol/L調(diào)整為50 μmol/L，膽堿酯酶的下限由4 000 U/L調(diào)整為1 500 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的下限由20 U/L調(diào)整為10 U/L。進(jìn)行DS規(guī)則判斷時，所有項(xiàng)目若2次結(jié)果均在參考區(qū)間內(nèi)，則判斷通過。見表4。

表4 單個項(xiàng)目NS/DS優(yōu)化前后自動審核結(jié)果和通過率比較 %

3 討論

臨床生化檢驗(yàn)具有樣本數(shù)量多、項(xiàng)目多的特點(diǎn)，由人工對檢驗(yàn)結(jié)果和樣本相關(guān)的信息進(jìn)行綜合分析，排除分析前、分析中、分析后存在的潛在問題后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，很難滿足臨床需求，并且存在人員工作強(qiáng)度大、工作效率低、容易疲勞、報(bào)告錯誤率高等缺點(diǎn)。近年來，隨著實(shí)驗(yàn)室自動化的發(fā)展，通過計(jì)算機(jī)程序自動審核檢驗(yàn)報(bào)告、降低人力資源成本、提高工作效率、降低差錯事故的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)[6]。

檢驗(yàn)結(jié)果自動審核可通過實(shí)驗(yàn)室自動化系統(tǒng)中間軟件或?qū)嶒?yàn)室信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，技術(shù)已經(jīng)基本成熟。雖然國內(nèi)外相關(guān)機(jī)構(gòu)發(fā)布了用于進(jìn)行自動審核管理的指南，但這些文件僅提供基本概念和流程，建立具體、有效、適宜的規(guī)則要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室自身特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)置[7]，才能真正實(shí)現(xiàn)自動審核。

自動審核規(guī)則是實(shí)現(xiàn)自動審核的前提和關(guān)鍵因素，因此規(guī)則的設(shè)置既要有科學(xué)性，又要適合實(shí)驗(yàn)室自身和臨床需求[8]。本實(shí)驗(yàn)室建立自動審核規(guī)則時，充分考慮到每個項(xiàng)目的臨床意義、個體內(nèi)生物學(xué)變異和檢測方法性能、質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)等，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]有實(shí)驗(yàn)室將大多數(shù)項(xiàng)目的差異接受范圍設(shè)定為20%；或?qū)γ總€項(xiàng)目的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，并根據(jù)數(shù)據(jù)分布進(jìn)行設(shè)定，差異接受范圍設(shè)定為5%～200%；甚至只對葡萄糖、無機(jī)磷、鉀離子、 鈣離子、二氧化碳、氯離子、尿素、肌酐設(shè)置了歷史結(jié)果比較，范圍為10%～66%。與上述研究比較，本實(shí)驗(yàn)室設(shè)置的規(guī)則更具有科學(xué)性和適用性，便于質(zhì)量管理。本研究分析了項(xiàng)目不通過時違反的主要規(guī)則，通過統(tǒng)計(jì)分析自動審核不通過原因和違反規(guī)則的比例，發(fā)現(xiàn)除腺苷脫氨酶和同型半胱氨酸外（腺苷脫氨酶檢測數(shù)量少，同型半胱氨酸第1次NS設(shè)置太寬），其余項(xiàng)目NS和DS均>80%，且大多>95%。優(yōu)化NS和DS規(guī)則后，本實(shí)驗(yàn)室的自動審核通過率明顯提高，由最初的56.33%提高到66.13%，達(dá)到實(shí)驗(yàn)室預(yù)期的目標(biāo)，提示NS和DS是影響自動審核通過率最關(guān)鍵的2個規(guī)則，是規(guī)則設(shè)置的核心內(nèi)容，需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和臨床患者的特點(diǎn)，合理設(shè)置，并不斷優(yōu)化、驗(yàn)證[10-11]，自動審核規(guī)則的設(shè)置并非一勞永逸，而是循序漸進(jìn)的過程，在使用過程中要不斷改進(jìn)，才能達(dá)到科學(xué)、合理。

本實(shí)驗(yàn)室通過自動審核規(guī)則的建立、確認(rèn)、設(shè)置、驗(yàn)證和應(yīng)用，總結(jié)了5個方面的經(jīng)驗(yàn)，供同行參考。（1）組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)自動審核的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)文件，熟悉概念，了解自動審核建立的流程。（2）收集工作人員審核報(bào)告的經(jīng)驗(yàn)，并轉(zhuǎn)化成具體規(guī)則，如個性化規(guī)則、邏輯規(guī)則、限值管理規(guī)則。（3）自動審核規(guī)則的確認(rèn)和驗(yàn)證：在中間軟件模擬環(huán)境中，運(yùn)用大數(shù)據(jù)（歷史結(jié)果）分析，驗(yàn)證所有自動審核規(guī)則的適宜性（項(xiàng)目被自動審核攔截或不攔截觸發(fā)的規(guī)則是否與人工審核主觀判斷及原則一致）和自動審核通過與人工審核的符合率（要求符合率必須達(dá)到100%），檢測項(xiàng)目通過率、樣本自動審核通過率、自動審核與人工審核符合率，以確認(rèn)自動審核規(guī)則的可行性和有效性；建議選取已檢測患者樣本結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證，確保檢測結(jié)果分別涵蓋>、<、=每條自動審核規(guī)則的邏輯判斷值，確認(rèn)所有自動審核規(guī)則符合預(yù)期；啟動自動審核后，每年至少做1次自動審核規(guī)則驗(yàn)證，如檢測方法、儀器、試劑等與檢測質(zhì)量有關(guān)的條件變化時，須重新進(jìn)行自動審核規(guī)則驗(yàn)證。（4）自動審核規(guī)則的應(yīng)用。完成自動審核規(guī)則的驗(yàn)證后，開發(fā)Middleware或?qū)嶒?yàn)室信息系統(tǒng)的自動審核功能，啟用自動審核[12]。（5）自動審核規(guī)則的優(yōu)化。自動審核規(guī)則的建立是一個不斷改進(jìn)和完善的循序漸進(jìn)的過程，有必要基于醫(yī)院信息系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析與數(shù)據(jù)挖掘，對使用頻度高的規(guī)則（NS、DS）進(jìn)行優(yōu)化，廢除長期不使用的規(guī)則，以提高自動審核通過率[13]。

總之，自動審核程序的應(yīng)用，要根據(jù)自己實(shí)驗(yàn)室的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)則的設(shè)置和優(yōu)化，建立適合自己實(shí)驗(yàn)室的自動審核程序，以提高報(bào)告的準(zhǔn)確率、節(jié)約人力資源、縮短出具報(bào)告的時間，其應(yīng)用范圍可擴(kuò)展到血液學(xué)檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)等領(lǐng)域，有助于進(jìn)一步加快實(shí)驗(yàn)室自動化進(jìn)程。