王 斌

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 武漢 430030）

近年來，非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的發(fā)病率顯著升高[1-2]。在美國(guó)，NSTEMI的發(fā)病例數(shù)已占急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的70%以上[3]。由于NSTEMI患者的冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，初期臨床癥狀不典型，容易漏診或誤診，且此病多見于高齡患者，并發(fā)癥多，因此預(yù)后較差[3]。如何早期識(shí)別高危NSTEMI患者，使其及時(shí)接受介入治療[4]一直是臨床高度重視的問題。針對(duì)非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）的診斷與治療，各國(guó)指南[5-7]均推薦使用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，該評(píng)分系統(tǒng)可篩查出NSTEMI高?；颊撸瑢?duì)醫(yī)院內(nèi)事件的預(yù)測(cè)價(jià)值較高[8]。血管性血友病因子裂解酶（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motif 13，ADAMTS-13）是一種調(diào)控外周血血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）結(jié)構(gòu)和功能的金屬蛋白酶。低水平ADAMTS-13可增加≥55歲人群冠心病和心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。但ADAMTS-13與NSTEMI危險(xiǎn)分層之間是否有相關(guān)性，目前還鮮有報(bào)道。因此，本研究擬通過探討ADAMTS-13活性與GRACE評(píng)分之間的相互關(guān)系來了解ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的臨床價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年3月—2019年3月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院確診為NSTEMI的患者146例，排除4例臨床資料不完整的患者，最終納入NSTEMI患者142例（NSTEMI組），其中男99例、女43例，年齡（64.9±11.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18歲；（2）心肌生物標(biāo)志物、臨床表現(xiàn)、心電圖、影像學(xué)及冠狀動(dòng)脈造影均符合2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：檢測(cè)到心肌肌鈣蛋白的上升和/或下降，至少1次檢測(cè)值超過參考區(qū)間上限（本實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間為男性<34.2 pg/mL、女性<15.6 pg/mL）；至少伴有缺血癥狀、新發(fā)生的缺血性心電波形改變、心電圖病理性Q波形成、影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)生的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常、冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓這5項(xiàng)臨床指標(biāo)中的1項(xiàng)。以同期華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院冠狀動(dòng)脈造影正常的非冠心病患者50例作為對(duì)照組，其中男33例、女17例，年齡（62.2±12.1）歲。2個(gè)組之間性別和年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛；（2）先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌?。唬?）主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞；（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，急、慢性感染性疾病，各種風(fēng)濕性疾病，免疫系統(tǒng)疾病；（5）近期有重大外傷，近4周有感染、手術(shù)、高熱、出血；（6）周圍血管疾?。ㄩg歇性跛行）和腸系膜缺血。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者基線資料、臨床信息和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果[血肌酐（creatinine，Cr）、高敏肌鈣蛋白I（high-sensitivity cardiac troponin I，hscTnI）、血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)、D-二聚體（D-dimer，DD）]。

1.2.2 GRACE評(píng)分 采用GRACE評(píng)分系統(tǒng)[12]對(duì)NSTEMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估。GRACE評(píng)分內(nèi)容包括年齡、心率、收縮壓、Cr、Killip分級(jí)、入院前有無心臟驟停、心電圖ST段變化及心肌損傷標(biāo)志物水平有無升高。根據(jù)GRACE評(píng)分分值將142例NSTEMI患者分為3組：GRACE評(píng)分≤108分為低危組（43例）、109～140分為中危組（54例）、>140分為高危組（45例）。

1.2.3 樣本采集 采集患者入院時(shí)靜脈血10 mL，分別置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管（2 mL）、促凝管（4 mL）和0.109 mmol/L（3.2%）枸櫞酸鈉抗凝管（9∶1）（4 mL）中，1 912×g離心10 min后分離血清或血漿。乙二胺四乙酸二鉀抗凝血樣本用于檢測(cè)PLT，促凝管血樣本用于檢測(cè)Cr和hs-cTnI，枸櫞酸鈉抗凝血樣本用于檢測(cè)ADAMTS-13活性和DD。如當(dāng)天不能檢測(cè)，需將樣本置于-70 ℃凍存。

1.2.4 項(xiàng)目檢測(cè) 采用ARCHITECT i2000SR免疫化學(xué)發(fā)光儀（美國(guó)雅培公司）及配套試劑（化學(xué)發(fā)光法）檢測(cè)hs-cTnI。采用cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（比色法）檢測(cè)Cr。采用XN-9000多功能全自動(dòng)血液分析儀（日本Sysmex公司）和配套試劑（流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法）檢測(cè)PLT。采用STA R MAX凝血分析儀（法國(guó)Stago公司）及配套試劑（比濁法）檢測(cè)DD。采用熒光共振能量轉(zhuǎn)移（fluorescence resonance energy transfer，F(xiàn)RET）技術(shù)檢測(cè)ADAMTS-13活性，檢測(cè)儀器為Mithras LB 940 Multimode Microplate Reader熒光分析儀（德國(guó)Berthold Technologies公司），試劑盒購(gòu)自美國(guó)Sekisui公司。FRET技術(shù)基本原理：ADAMTS-13將VWF86-ALEXA FRET底物進(jìn)行蛋白水解，解耦A(yù)LEXA熒光物質(zhì)產(chǎn)生熒光，使用熒光分光光度計(jì)連續(xù)監(jiān)測(cè)熒光變化?；静僮鞑襟E：（1）將待檢血漿、正常人混合血漿、陽性質(zhì)控品按1∶4比例分別與緩沖液混勻；（2）ADAMTS-13標(biāo)準(zhǔn)品用廠家提供的滅活乏血漿進(jìn)行稀釋（1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32）后，按1∶4比例與緩沖液混勻；（3）將與緩沖液混勻的待檢血漿、正常人混合血漿、陽性質(zhì)控品及ADAMTS-13標(biāo)準(zhǔn)品各70 μL加入不同檢測(cè)孔，溫育3～5 min后，向各孔加入70 μL稀釋后的ALEXA488-VWF86 FRET底物液；（4）用熒光分析儀每隔20 s收集1次熒光，共收集20 min；（5）以不同比例稀釋的ADAMTS-13標(biāo)準(zhǔn)品繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算待測(cè)血漿中的ADAMTS-13水平（ng/mL）；（6）設(shè)定正常人混合血漿ADAMTS-13活性為100%，ADAMTS-13 活性（%）=（患者血漿濃度/混合血漿濃度）×100%。本實(shí)驗(yàn)室ADAMTS-13活性的參考區(qū)間為65%～135%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的正態(tài)性。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組之間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素ANOVA方差分析。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，2個(gè)組之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險(xiǎn)分層的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。采用二元Logistic回歸分析評(píng)估高危NSTEMI的影響因素。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NSTEMI組與對(duì)照組一般資料及ADAMTS-13活性比較

NSTEMI組與對(duì)照組ADAMTS-13活性的中位值均位于參考區(qū)間內(nèi)，但前者低于后者（P<0.001）。NSTEMI組糖尿病史比例和心率均高于對(duì)照組（P<0.05）。2個(gè)組之間年齡、男性比例、吸煙史比例、高血壓史比例、高脂血癥比例、收縮壓和Cr差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 NSTEMI組與對(duì)照組基本資料和ADAMTS-13活性比較

2.2 低危組、中危組、高危組一般資料及ADAMTS-13活性比較

低危組、中危組及高危組之間吸煙史比例、收縮壓和ADAMTS-13活性依次降低（P<0.05），年齡、Cr、糖尿病史比例和Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)的患者比例依次升高（P<0.05），性別、高血壓史比例、高脂血癥比例、入院前心跳驟停比例、ST段壓低患者比例及hscTnI、DD水平和PLT計(jì)數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 低危組、中危組和高危組一般資料及ADAMTS-13活性比較

2.3 ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險(xiǎn)分層的相關(guān)性

Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險(xiǎn)分層呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.527，P<0.001），與心率、Cr呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.214、-0.169，P<0.05），與收縮壓、hs-cTnI、PLT計(jì)數(shù)和DD均無相關(guān)性（r值分別為0.099、-0.117、-0.095、-0.158，P>0.05）。見圖1。

圖1 ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險(xiǎn)分層的相關(guān)性

2.4 高危NSTEMI的影響因素分析

將NSTEMI患者分為高危組和非高危組（低危組+中危組）。采用二元Logistic回歸分析中的逐步法分析高危NSTEMI的影響因素。校正性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史后，結(jié)果顯示，ADAMTS-13是高危NSTEMI的保護(hù)因素[比值比（odds ratio，OR）為0.936，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）：0.898～0.975]，年齡、心率、Cr和Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)均為高危NSTEMI的危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.148、1.085、1.023、26.207，95%CI分別為1.047～1.259、1.023～1.150、1.004～1.041、5.489～125.136）。見表3。

表3 高危NSTEMI的影響因素

2.5 ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的曲線下面積（area under curve，AUC）（95%CI）為0.784（0.707～0.848），最佳臨界值為61.7%，敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為71.1%、81.4%、64.0%、85.9%。見圖2。

圖2 ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的ROC曲線

3 討論

有研究結(jié)果顯示，ADAMTS-13缺乏是導(dǎo)致血栓性PLT減少性紫癜的根本原因[13]。雖然有研究結(jié)果顯示ADAMTS-13與冠心病[9]和心肌梗死[10]有一定關(guān)系，但心血管疾病類型較多，且不同疾病之間的病理基礎(chǔ)略有不同，因此如果能按具體疾病進(jìn)行深入分析將會(huì)得出更加精確的研究結(jié)果。所以，本研究只針對(duì)NSTEMI進(jìn)行討論。

NSTEMI的病理生理基礎(chǔ)主要是冠狀動(dòng)脈內(nèi)易損斑塊破裂或糜爛，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損或功能不全，誘發(fā)PLT激活，形成富含PLT的白色血栓，使血管發(fā)生不完全性閉塞，引發(fā)冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血[5，14]。內(nèi)皮細(xì)胞損傷會(huì)釋放包括vWF在內(nèi)的大量因子，vWF可介導(dǎo)PLT與內(nèi)皮下膠原的黏附和聚集，在血管損傷處形成血栓[15]。ADAMTS-13主要由肝星狀細(xì)胞合成，可將vWF多聚體裂解成不具有黏附活性的片段，降低vWF介導(dǎo)的PLT過度黏附與聚集，進(jìn)而發(fā)揮抗血栓作用[16]。本研究結(jié)果顯示，NSTEMI組ADAMTS-13活性低于對(duì)照組（P<0.001），提示NSTEMI患者外周血中ADAMTS-13活性降低，原因可能為：（1）ADAMTS-13作為一種蛋白酶，在血管損傷部位可能被凝血酶或纖溶酶水解[17]；（2）血管內(nèi)皮損傷嚴(yán)重到一定程度，可導(dǎo)致vWF多聚體生成過度并迅速累積，致使ADAMTS-13被大量消耗[18]。

我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)107家醫(yī)院5 896例NSTEMI患者的多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，2013—2014年，研究納入的NSTEMI患者住院死亡率為6%，GRACE評(píng)分高?；颊摺⒅形；颊吆偷臀；颊叩淖≡核劳雎史謩e為13.8%、2.9%和1.3%[8]，提示GRACE評(píng)分等級(jí)越高的NSTEMI患者發(fā)生重大心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越大。GRACE評(píng)分是目前公認(rèn)的對(duì)NSTE-ACS進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的有效方法，對(duì)患者住院和出院后的死亡風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測(cè)效能[6]，《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[19]也強(qiáng)調(diào)對(duì)NSTE-ACS患者要進(jìn)行準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層，以早期識(shí)別高?；颊撸贫ê侠?、及時(shí)的治療方案，并準(zhǔn)確判斷預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，低危組、中危組和高危組ADAMTS-13活性逐漸降低（P<0.001），高危組ADAMTS-13活性（56.0%）低于參考區(qū)間下限（<65%），但遠(yuǎn)高于血栓性血小板減少性紫癜患者（<10%）[13]。本研究Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險(xiǎn)分層呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.527，P<0.001）。提示NSTEMI患者危險(xiǎn)分層越高，ADAMTS-13活性越低；二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，ADAMTS-13是高危NSTEMI的保護(hù)因素（OR=0.936，95%CI為0.898～0.975），年齡、心率、Cr和Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)均為高危NSTEMI的危險(xiǎn)因素（OR值分別為1.148、1.085、1.023、26.207，95%CI分別為1.047～1.259、1.023～1.150、1.004～1.041、5.489～125.136）。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，與野生型小鼠相比，ADAMTS-13缺陷小鼠的心肌梗死面積更大[20]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的AUC為0.784，最佳臨界值為61.7%。當(dāng)NSTEMI患者ADAMTS-13活性≤61.7%時(shí)，臨床應(yīng)引起高度重視。MATSUKAWA等[21]的研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死患者早期ADAMTS-13水平顯著降低時(shí)，患者1年內(nèi)發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增高。

本研究尚有不足之處：（1）ADAMTS-13活性檢測(cè)需要特殊儀器，能開展此項(xiàng)目的醫(yī)院有限，該項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)用范圍受限；（2）收集的臨床資料有限，可能會(huì)產(chǎn)生分析偏差；（3）ADAMTS-13判斷高危NSTEMI的最佳臨界值僅為初步探索，后續(xù)還需要多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，ADAMTS-13活性與NSTEMI患者危險(xiǎn)分層有關(guān)，對(duì)高危NSTEMI具有較好的判斷價(jià)值。