王琭琭，李淋

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、處理和規(guī)范的主體［1］。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)ADR 的上報(bào)率暫無(wú)統(tǒng)一規(guī)定［2］，本院統(tǒng)計(jì)的ADR 上報(bào)率參考劉學(xué)毅等［3-5］經(jīng)德?tīng)柗品ㄕ{(diào)查研究后建議的參考值（≥0.01%）。本院為三級(jí)綜合醫(yī)院，2016 和2017 年平均年門(mén)急診109 萬(wàn)余人次、出院患者2.4 萬(wàn)余人次，衛(wèi)生技術(shù)人員800 余人。而同年上報(bào)到國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的ADR 數(shù)量逐年遞減，年平均報(bào)告量不足20 份，且臨床存在較多ADR 信息報(bào)告未能及時(shí)上報(bào)的情況。為改善本院ADR 上報(bào)問(wèn)題，2018 年初本院采取多項(xiàng)舉措，對(duì)ADR 監(jiān)測(cè)與上報(bào)工作進(jìn)行改進(jìn)，取得了階段性成效。本文總結(jié)了本院提高上報(bào)率的措施及研究分析方法，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展此項(xiàng)工作提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

結(jié)合2018 和2019 年本院醫(yī)生、藥師、護(hù)士上報(bào)到國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的481 例ADR 病歷情況，并與2016 和2017 年進(jìn)行比較，重點(diǎn)研究本院ADR 監(jiān)測(cè)體系的改進(jìn)與實(shí)施，以及ADR 上報(bào)率的提高措施。

1.2 研究方法

1.2.1 改進(jìn)ADR 報(bào)告管理體系

①完善組織機(jī)構(gòu)：成立醫(yī)院ADR 監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組。組內(nèi)成員由臨床專(zhuān)家、護(hù)理專(zhuān)家以及藥學(xué)專(zhuān)家組成，主要負(fù)責(zé)重大ADR 的調(diào)查、會(huì)診和討論，并提出評(píng)價(jià)意見(jiàn)。② 建立ADR 監(jiān)測(cè)評(píng)估體系：醫(yī)生、護(hù)士、藥師合作的ADR 監(jiān)測(cè)評(píng)估體系，由各病區(qū)主任、護(hù)士長(zhǎng)、藥劑科指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)相關(guān)工作。③健全制度：在改進(jìn)體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，完善現(xiàn)有的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度》《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告獎(jiǎng)懲辦法》《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作考核制度》《藥品不良反應(yīng)報(bào)告與監(jiān)測(cè)培訓(xùn)制度》等制度。

1.2.2 設(shè)定考核指標(biāo)

①上報(bào)人群：在原有常態(tài)化上報(bào)人群醫(yī)生和護(hù)士的基礎(chǔ)上，增加3 名臨床藥師，要求其主動(dòng)到責(zé)任病區(qū)收集ADR 病歷［1］，上報(bào)數(shù)量≥5 例/人/年。② 上報(bào)率：各科室年度ADR 報(bào)告數(shù)量與診治患者人數(shù)比例相符，年度報(bào)告數(shù)量不少于年住院人次數(shù)的0.5%。③嚴(yán)重的、新的ADR 上報(bào)率：ADR 呈多樣化特點(diǎn)，嚴(yán)重的、新的ADR 報(bào)告比例不少于年上報(bào)例數(shù)的3%。④ ADR 報(bào)告規(guī)范性：為提高上報(bào)質(zhì)量，要求報(bào)表的必填項(xiàng)（ADR 報(bào)表中項(xiàng)目前有*號(hào)的項(xiàng)目）100%完成。⑤ ADR 監(jiān)測(cè)宣傳培訓(xùn)工作開(kāi)展情況：每年開(kāi)展全院ADR 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不少于4 次，全年參加培訓(xùn)人員占全院醫(yī)生、藥師、護(hù)士比例不低于80%。

1.2.3 研發(fā)ADR 在線(xiàn)上報(bào)系統(tǒng)

為了進(jìn)一步方便臨床上報(bào)藥品不良反應(yīng)，2018年本院在保留原有紙質(zhì)版上報(bào)形式的同時(shí)，研發(fā)了ADR 在線(xiàn)上報(bào)系統(tǒng)。平臺(tái)具有下述功能：①醫(yī)生、護(hù)士和藥師在授權(quán)后均可通過(guò)該系統(tǒng)上報(bào)，上報(bào)完成后藥師端能及時(shí)接收信息，與上報(bào)人員進(jìn)行溝通后進(jìn)行評(píng)價(jià)、處置。② 提取信息：平臺(tái)支持ADR 報(bào)表全部信息導(dǎo)出，方便數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.4 落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，提高上報(bào)積極性

制定本院《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告獎(jiǎng)懲辦法》，成功上報(bào)ADR 病歷到國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心者，給予10 元/例的獎(jiǎng)勵(lì)；超過(guò)規(guī)定數(shù)量上報(bào)ADR 病歷者，給予20 元/例的獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.5 定期組織ADR 培訓(xùn)班

定期開(kāi)展監(jiān)測(cè)員專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)和全院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、ADR 概念的界定、ADR 的分類(lèi)、與患者溝通的技巧、報(bào)表的填寫(xiě)方法、ADR 因果關(guān)系分析方法等。

1.2.6 每月通報(bào)ADR

藥劑科每月統(tǒng)計(jì)分析 ADR 報(bào)表，對(duì)其進(jìn)行匯總及評(píng)價(jià)分析。在醫(yī)院院務(wù)會(huì)上通報(bào)臨床科室 ADR上報(bào)情況，每季度將ADR 工作小結(jié)刊登在醫(yī)院內(nèi)部刊物《藥訊》上，供臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師參考學(xué)習(xí)。

1.2.7 固定臨床科室聯(lián)絡(luò)員

由臨床科室內(nèi)部自定一名責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生或者護(hù)士負(fù)責(zé)ADR 上報(bào)、聯(lián)絡(luò)等工作，主要內(nèi)容包括保證病歷的真實(shí)和完整性、檢查 ADR 報(bào)表填寫(xiě)的規(guī)范性，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)藥劑科。

2 結(jié)果

2.1 2016～2019 年ADR 報(bào)告數(shù)量對(duì)比

2018 年1 月重新構(gòu)建并完善了本院ADR 監(jiān)測(cè)上報(bào)管理體系，并落實(shí)了配套措施。本院ADR 上報(bào)率由2017 年的0.03%增長(zhǎng)到2018 年的0.91%、2019 年的0.93%，上報(bào)率大幅提升。見(jiàn)圖1。

圖1 2016～2019 年ADR 報(bào)告數(shù)量對(duì)比

2.2 2016～2019 年ADR 報(bào)告質(zhì)量對(duì)比

2018 年，嚴(yán)重的、新的ADR 報(bào)告例數(shù)實(shí)現(xiàn)了零的突破，且構(gòu)成比高于《我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)上報(bào)指標(biāo)研究》［2］中建議的參考值（≥1%）。2016～2019 年本院ADR 報(bào)告合格率分別為11（68.7%）、13（72.2%）、221（82.7%）、180（84.5%），與建議參考值（≥90%）還有一定差距［2］。見(jiàn)表1。

表1 2016～2019 年ADR 報(bào)告質(zhì)量對(duì)比 %

2.3 上報(bào)途徑分析

自2018 年本院自主研發(fā)ADR 上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)始，醫(yī)生、護(hù)士基本能夠熟練掌握上報(bào)流程。但是，產(chǎn)科、急診科由于不熟悉上報(bào)系統(tǒng)，目前還是通過(guò)紙質(zhì)版方式報(bào)告給藥劑科，提示本院ADR 上報(bào)系統(tǒng)仍需逐步推廣應(yīng)用。

2.4 臨床藥師上報(bào)ADR 情況

本院ADR 監(jiān)測(cè)體系改進(jìn)并實(shí)施后，臨床藥師主動(dòng)到責(zé)任病區(qū)收集病歷的積極性明顯提高。2018和2019 年ADR 報(bào)告數(shù)分別為8 和15 例，較2016年（0 例）和2017 年（0 例）大幅增加（見(jiàn)表1）。針對(duì)ADR 報(bào)表中患者信息填寫(xiě)不完整、錯(cuò)誤填寫(xiě)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)、ADR 過(guò)程描述不詳細(xì)、懷疑藥品信息缺項(xiàng)等填報(bào)問(wèn)題。臨床藥師積極在責(zé)任病區(qū)內(nèi)開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)，在減少不合格報(bào)告的同時(shí)，提高了ADR上報(bào)率。

2.5 ADR 風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)挖掘

2018 和2019 年本院利用ADR 監(jiān)測(cè)信號(hào)來(lái)加強(qiáng)藥品風(fēng)險(xiǎn)管理［6］，警惕潛在的藥品安全問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處置，最大程度降低了用藥風(fēng)險(xiǎn)。臨床藥師通過(guò)綜合分析ADR 報(bào)告，了解人群ADR 發(fā)生的特點(diǎn)及規(guī)律，匯總了發(fā)生過(guò)敏性休克ADR 及群體不良事件，發(fā)現(xiàn)了一些 ADR 發(fā)生率高的藥品，見(jiàn)表2。

表2 2018 和2019 年本院ADR 預(yù)警信號(hào)統(tǒng)計(jì)

3 討論

2018 和2019 年，通過(guò)采取一系列合理、有效的措施，ADR 上報(bào)率明顯提升。改進(jìn)后通過(guò)定期分析對(duì)比數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)到多類(lèi)型 ADR 及可疑藥品和多種給藥途徑的ADR。通過(guò)收集數(shù)據(jù)深入挖掘藥品風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)，保障患者的用藥安全。提示在今后本院的ADR 監(jiān)測(cè)工作中，還應(yīng)加強(qiáng)以下幾項(xiàng)管理。

①預(yù)警信號(hào)：ADR 信號(hào)取決于病歷報(bào)告的嚴(yán)重程度和報(bào)告質(zhì)量，ADR 報(bào)告在具有良好質(zhì)量的情況下，嚴(yán)重的、新的ADR 報(bào)告才是有效預(yù)警信號(hào)的來(lái)源［7］。應(yīng)以國(guó)家預(yù)警系統(tǒng)共享平臺(tái)中的預(yù)警規(guī)則［8］為依據(jù)，制定符合本院實(shí)際情況的預(yù)警規(guī)則，在保證報(bào)告質(zhì)量的前提下，動(dòng)態(tài)調(diào)整嚴(yán)重的、新的ADR 報(bào)告指標(biāo)，從而提高預(yù)警信號(hào)發(fā)現(xiàn)藥品風(fēng)險(xiǎn)的靶向性。

② 群體不良事件：2018 年本院多次上報(bào)注射用硫辛酸引發(fā)的ADR 病歷至國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心，同年5 月國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心反饋該廠家生產(chǎn)的硫辛酸注射液（0.15 和0.3g）出現(xiàn)疑似ADR 聚集信號(hào)，涉事批次為3 批次。本院立即停用該藥，改用其他廠家生產(chǎn)的注射用硫辛酸，減少了ADR 病歷。通過(guò)此次事件，制定了《藥品召回制度和流程》，要求臨床出現(xiàn)聚集性病例和嚴(yán)重ADR，應(yīng)立即上報(bào)；臨床藥師前往臨床科室查看情況，并對(duì)病歷進(jìn)行分析。充分利用ADR 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)合以往文獻(xiàn)報(bào)道，查找ADR發(fā)生原因和影響因素，有效地促進(jìn)了本院臨床合理用藥。

③觸發(fā)點(diǎn)跟蹤：臨床藥師在參與臨床工作中，發(fā)現(xiàn)存在ADR 病歷填報(bào)不及時(shí)和漏報(bào)的情況。針對(duì)此種情況，采用倒查相關(guān)藥物的方法，從發(fā)生可疑ADR 時(shí)選用的對(duì)癥處理藥物入手，每周查閱使用醋酸地塞米松注射液、葡萄糖酸鈣注射液、維生素C 注射液、氯雷他定片、馬來(lái)酸氯苯那敏片等藥物的病歷，通過(guò)監(jiān)測(cè)上述幾種藥物的使用情況來(lái)檢查是否存在漏報(bào)，從而提高本院ADR 的上報(bào)率。但該方法也存在缺陷，如專(zhuān)人監(jiān)測(cè)工作量大，還需努力提高醫(yī)務(wù)人員上報(bào)積極性，減少不報(bào)、漏報(bào)的現(xiàn)象。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展ADR 監(jiān)測(cè)工作具有十分重要的意義［9］。本院2016和2017年上報(bào)的ADR數(shù)量較少、質(zhì)量較低，通過(guò)上述措施明顯提高了上報(bào)率和報(bào)告質(zhì)量，并且能夠捕捉到ADR 預(yù)警信號(hào)。今后本院將繼續(xù)開(kāi)展對(duì)藥品風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的研究工作，提升信號(hào)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的靶向性，以期為臨床安全用藥提供參考。