付海芹，張鳳，劉冠軍*，賈濤，王波

本研究根據(jù)《山東省縣域中醫(yī)醫(yī)共體建設試點項目績效評價指標體系（2020 版）》要求，對縣域中醫(yī)醫(yī)共體內臨床合理用藥機制建設進行了探索和分析。

臨朐縣中醫(yī)院是濰坊市唯一一家山東省縣域中醫(yī)醫(yī)共體試點單位。臨朐縣中醫(yī)院組建專業(yè)的質控管理團隊，成立中藥管理科，對縣域中藥飲片實行快速周轉與同質化管理，監(jiān)督中藥飲片采購、儲存及使用安全，切實解決基層醫(yī)療機構飲片配備不足、人員不足、管理困難等問題，推行中醫(yī)全科化，有效扭轉中醫(yī)西化局面。

1 中醫(yī)醫(yī)共體制度建設及指導思想

為全面貫徹落實黨的十九大精神，以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疾?。ㄒ咔榉乐危┲委熤械膮f(xié)同作用、在疾病康復中的核心作用和中醫(yī)藥在治未病中的主導作用，切實提高全縣人民對中醫(yī)藥服務的獲得感、滿意度、便捷性。通過創(chuàng)新思路方法，樹立全縣一盤棋思想，根除“冗余”和“不足”的雙重矛盾，優(yōu)化中醫(yī)藥服務流程，解決基層醫(yī)療機構藥學服務和藥事管理不足及存在的問題，提高全縣基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥服務能力。依據(jù)相關法律法規(guī)，建立健全基層醫(yī)療機構藥事管理和藥學服務各項規(guī)章制度及操作規(guī)程。依據(jù)《藥品管理法》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》以及縣藥事管理臨床用藥質控中心醫(yī)療機構藥事管理督查標準等，全面梳理醫(yī)共體醫(yī)療機構藥事管理相關制度，做到用制度管理人、用制度管理事，提升基層醫(yī)療機構藥學服務和藥事管理水平。

2 醫(yī)共體基層醫(yī)療機構藥事管理現(xiàn)狀

基層醫(yī)療機構隨著醫(yī)改工作的進展，總體醫(yī)療技術和水平都有較大提高，但是基層醫(yī)療機構藥事管理、藥學服務和臨床合理用藥等方面仍存在不少缺陷。筆者對基層醫(yī)療機構藥事管理和臨床合理用藥方面的調查情況進行初步分析和總結，為提高醫(yī)共體藥事管理和臨床合理用藥水平打下基礎。

2.1 藥事管理組織機構有待健全

按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》［1］的要求，基層醫(yī)療機構應當成立藥事管理與藥物治療學組織，對醫(yī)共體基層醫(yī)療機構進行的調查結果顯示，大多數(shù)基層醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學組織的建立流于形式，未按照相關規(guī)定開展工作。

2.2 藥學專業(yè)人員隊伍配備不足或不合理

《藥品管理法》第六十九條明確規(guī)定［2］：“醫(yī)療機構應當配備依法經過資格認定的藥師或者其他藥學技術人員，負責本單位的藥品管理、處方審核和調配、合理用藥指導等工作。非藥學技術人員不得直接從事藥劑技術工作?！薄短幏焦芾磙k法》第三十一條明確規(guī)定［3］：“具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作?！睂Ρ究h4 處鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調查結果顯示，部分基層醫(yī)療機構由藥士負責審方、核對、發(fā)藥及合理用藥指導；還有的醫(yī)療機構由非藥學專業(yè)技術人員負責藥劑科的藥事管理工作，如護士、防疫醫(yī)師、檢驗技師等從事藥事服務工作，違反了《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關要求，存在安全隱患和違法違規(guī)行為。

2.3 藥品質量控制和藥事管理水平亟待提高

調查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)基層醫(yī)療機構在藥品供應、藥事管理等方面，缺乏完善的藥事管理規(guī)章制度，崗位職責不明確，藥事管理較混亂，質控記錄不健全，合理用藥指導不規(guī)范。

2.4 藥品的儲存、保管、養(yǎng)護不規(guī)范

有的基層醫(yī)療機構缺少必要的藥品儲存設備，冷藏、防凍、防潮、防蟲、防塵、防鼠等設施不完備，無法保證藥品質量。

2.5 特殊藥品的管理不到位，臨床應用不規(guī)范

高危藥品管理不到位，缺乏高危藥品臨床用藥的安全防范意識。高危藥品的標識、警示等不符合相關規(guī)定要求；高危藥品臨床應用不規(guī)范且臨床用藥風險大。

2.6 藥房、藥庫等布局及結構不合理

大多數(shù)藥房、藥庫是經改造而成，藥品柜布置不規(guī)范，存放藥品面積不足，藥品儲存環(huán)境不達標，影響藥品質量。

2.7 臨床開展合理用藥工作不到位或不規(guī)范

處方點評工作流于形式，處方點評結果與臨床溝通和反饋不規(guī)范，持續(xù)改進未達標。抗菌藥物的臨床應用和分級管理不規(guī)范。中藥飲片質量有待提高、處方開具不規(guī)范、臨床應用不規(guī)范等。

2.8 基本藥物臨床應用數(shù)量及品種數(shù)不達標

部分基層醫(yī)療機構的基本藥物臨床應用數(shù)量和品種數(shù)不達標，“三醫(yī)聯(lián)動”尚未有效惠及基層醫(yī)療機構和基層群眾。

3 縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構藥事管理運行機制及中醫(yī)醫(yī)共體藥事管理運行機制分析

《山東省縣域中醫(yī)醫(yī)共體建設試點項目績效評價指導體系（2020 版）》要求：牽頭中醫(yī)院負責醫(yī)共體藥械采購和藥事管理，指導檢查基層醫(yī)療機構藥事管理、合理用藥制度執(zhí)行；醫(yī)共體內統(tǒng)一用藥范圍、統(tǒng)一網上采購、統(tǒng)一集中配送、統(tǒng)一藥款支付；執(zhí)行基本藥物、非基本藥物零差率銷售和集中招標采購制；優(yōu)先配備使用國家基本藥物，使用《全省公立醫(yī)療機構基本用藥目錄》內藥品采購金額占每月總采購金額比例≥70%；縣級公立醫(yī)院國家基本藥物使用比例應≥50%。本研究結合當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構藥事管理和合理用藥方面的工作，就縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構藥事管理運行機制進行了探討和分析。

基層醫(yī)療機構的藥事管理工作和合理用藥水平不高，藥品質量抽檢不合格率高、違法違規(guī)行為多［4-5］。因此，基層醫(yī)療機構的藥事管理和合理用藥一直是藥事管理研究的重點和熱點［6-7］，也是上級衛(wèi)生健康管理部門高度關心的問題，是一項長期而系統(tǒng)的工程，需要醫(yī)院和醫(yī)、藥、護、技等各級專業(yè)技術人員的共同參與才能更好地解決。

4 基層醫(yī)療機構藥事管理發(fā)展建議

藥事管理是醫(yī)院管理的重要內容之一，是醫(yī)、藥、護、技工作重要環(huán)節(jié)，應當建立健全藥事管理組織結構，完善藥事管理制度；加強醫(yī)藥之間的溝通和協(xié)調，依法依規(guī)抓好臨床合理用藥。藥學專業(yè)技術人員應當努力學習相關法律法規(guī)，提高專業(yè)理論基礎知識，掌握與醫(yī)師、護士及患者的溝通技巧，攜手醫(yī)護人員共同構筑安全、有效、經濟的臨床用藥盾牌，全力保障臨床用藥的合理性。

《藥品管理法》第七十二條規(guī)定［2］：“醫(yī)療機構應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核?！薄夺t(yī)師法》第二十九條規(guī)定［8］：“醫(yī)師應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥?！薄搬t(yī)療機構應當建立管理制度，對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行審核，嚴格規(guī)范醫(yī)師用藥行為。”藥師是處方審核第一責任人，應加強法律法規(guī)的培訓學習，確保中醫(yī)醫(yī)共體藥事管理依法依規(guī)。

中醫(yī)醫(yī)共體醫(yī)療機構應重視和發(fā)展醫(yī)院藥學，以發(fā)展的眼光定位醫(yī)院藥學的重要性，充分認識醫(yī)院藥事管理所包含的豐富內涵，即組織管理、業(yè)務管理、技術管理、物資設備管理、藥品質控管理、經濟管理、人事管理和信息化管理等各方面。做好醫(yī)院藥事管理工作，是提高醫(yī)療質量和保證患者臨床用藥安全、有效、合理、經濟的重要環(huán)節(jié)。

根據(jù)“牽頭中醫(yī)院負責醫(yī)共體藥械采購和藥事管理，指導檢查基層醫(yī)療機構藥事管理、合理用藥制度執(zhí)行”的要求，牽頭醫(yī)院切實負責基層醫(yī)療機構藥事管理工作，通過對基層醫(yī)療機構藥學部門藥學人員業(yè)務培訓，提高執(zhí)行藥事管理法律法規(guī)的能力。同時，制定詳細且操作性強的年度藥事管理工作計劃，完善相關配套軟件建設，通過上下配合，從根本上提高醫(yī)療機構藥品質控及管理水平，確保藥品質量及臨床用藥安全、有效、經濟。

加大投入，完善基層醫(yī)療機構醫(yī)院藥學工作開展的必要條件，適當增加藥房、藥庫藥品使用面積；添置符合藥品質量要求的溫濕度調控設備，藥品調劑、藥品儲存及藥品存放保險設施。

加強業(yè)務培訓學習，在現(xiàn)有藥學人員的基礎上，提升業(yè)務水平，搭建藥學服務綜合平臺，同時嚴格執(zhí)行藥學人員準入制度，依法依規(guī)，從源頭上確保藥事管理工作規(guī)范有序。全縣藥學專業(yè)人員中醫(yī)藥基本知識和基本操作流程培訓由牽頭中醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一組織實施，采用集中學習的方式進行理論與技能培訓，培訓內容由中醫(yī)藥專業(yè)主任醫(yī)師和副主任中藥師授課培訓。通過培訓，提高中醫(yī)醫(yī)共體藥學人員的中醫(yī)藥理論，扎實中醫(yī)藥基礎，培養(yǎng)中西醫(yī)結合型、復合型人才，擴大中醫(yī)藥服務范圍，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在醫(yī)療工作中的作用，更好地服務于廣大群眾。

綜上所述，根據(jù)《山東省縣域中醫(yī)醫(yī)共體建設試點項目績效評價指標體系（2020 版）》要求，加強基層醫(yī)療機構藥事管理水平，通過縣域中醫(yī)醫(yī)共體建設項目，積極作為，強化檢查和督導，以建設標準和藥事管理考核為切入點，全面推進基層醫(yī)療機構合理用藥?；鶎俞t(yī)療機構藥事管理部門以醫(yī)共體建設為契機，強化宣傳教育，認真執(zhí)行《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等相關法律法規(guī)，規(guī)范處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單及合理用藥。中醫(yī)醫(yī)共體內成立處方質控考核組織，建立嚴格的處方點評制度，定期對醫(yī)共體門急診處方和住院病歷醫(yī)囑單進行抽查；對不合格處方加大監(jiān)管力度，按照《處方管理辦法》進行處罰，全面推行醫(yī)共體醫(yī)療機構合理用藥；通過中醫(yī)醫(yī)共體項目建設，加強醫(yī)共體內中藥處方質控、中藥飲片臨床應用質控、中成藥臨床應用質控和中藥注射劑臨床用藥質控，全面提升中醫(yī)醫(yī)共體臨床合理用藥水平。

特別感謝：濰坊市中藥炮制技術傳承基地項目，國醫(yī)大師金世元臨朐縣中醫(yī)院工作站副主任藥師、執(zhí)業(yè)藥師趙桂法；主任藥師、執(zhí)業(yè)藥師劉汝安；執(zhí)業(yè)藥師史中夏對工作的大力支持。