侯明閃，李雅楠，蘇娜娜

(1.寧陵縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476700；2.河南省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

中風(fēng)即腦卒中，我國腦卒中發(fā)病率高達(dá)1.23%左右，致殘率為70%～80%，而吞咽困難是腦卒中后常見并發(fā)癥，發(fā)病率為37%～78%，患者進(jìn)食困難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。若能在發(fā)病早期及時(shí)給予吞咽困難干預(yù)，保證患者能安全地經(jīng)口進(jìn)食，可促進(jìn)患者病情恢復(fù)。食品流變學(xué)研究食品變化規(guī)律、彈性稠度，研究發(fā)現(xiàn)吞咽過程中存在食品剪切形變、拉伸形變，并對吞咽功能有重要影響。目前，使用食品流變特性調(diào)整吞咽困難患者食物稠度已取得一定效果，并在此類患者康復(fù)干預(yù)中逐漸開展[2-3]。本研究探討食品流變學(xué)量化食物稠度導(dǎo)向的飲食護(hù)理在中風(fēng)后吞咽困難患者中的價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年6月至2020年7月寧陵縣人民醫(yī)院95例中風(fēng)后吞咽困難患者，依據(jù)建檔時(shí)間分為兩組。研究組48例，男29例，女19例；年齡37～78歲，平均(57.16±9.85)歲；中風(fēng)類型為缺血性41例，出血性7例；病程14～60 d，平均(36.51±10.26)d；洼田飲水試驗(yàn)為Ⅲ級18例，Ⅳ級24例，Ⅴ級6例。常規(guī)組47例，男30例，女17例；年齡36～78歲，平均(56.02±9.17)歲；中風(fēng)類型為缺血性40例，出血性7例；病程14～58 d，平均(34.22±9.97)d；洼田飲水試驗(yàn)為Ⅲ級17例，Ⅳ級23例，Ⅴ級7例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腦CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷為中風(fēng)，且為首次中風(fēng)；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評估為吞咽功能障礙Ⅲ～Ⅴ級；患者簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)>24分，意識清醒，可正常溝通；臨床資料完整；患者知情本研究，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并食管、咽喉部病變；合并其他內(nèi)外科疾病影響機(jī)體營養(yǎng)狀況；認(rèn)知不全或既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾??；合并胃腸功能器質(zhì)性病變；繼發(fā)肺部感染；復(fù)發(fā)性中風(fēng)或進(jìn)展性中風(fēng)；合并心肌梗死、哮喘等心肺功能不全；既往有吞咽功能障礙史；合并嚴(yán)重軀體疾病。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。進(jìn)行常規(guī)健康教育、吞咽訓(xùn)練(攝食直接訓(xùn)練、口腔器官運(yùn)動訓(xùn)練等)，依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)評估結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性選擇飲食指導(dǎo)，并進(jìn)行口腔護(hù)理、排痰指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，常規(guī)心理干預(yù)等。

1.3.2研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受食品流變學(xué)量化食物稠度導(dǎo)向的飲食護(hù)理干預(yù)。(1)成立飲食管理組。由1名神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、1名營養(yǎng)保健科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，選擇本科室護(hù)理經(jīng)驗(yàn)>3 a的護(hù)理人員3～5名，由護(hù)士長組織護(hù)士培訓(xùn)，內(nèi)容以食品流變學(xué)研究進(jìn)展、中風(fēng)后吞咽困難飲食注意事項(xiàng)、急救知識、心理狀態(tài)對吞咽恢復(fù)影響等為主，進(jìn)行4次培訓(xùn)，每次40 min左右，保證入組護(hù)士均考核成功。由護(hù)理人員評估患者現(xiàn)階段病情，管理組共同商討制定干預(yù)計(jì)劃，住院期間由組內(nèi)護(hù)士定期測定患者吞咽困難程度，調(diào)整安全吞咽稠度，出院后每周回院進(jìn)行吞咽功能評測，修改飲食計(jì)劃，干預(yù)1個(gè)月。(2)吞糊試驗(yàn)評估。使用雀巢健康科學(xué)有限公司的食物增稠劑順凝寶(每袋6.4 g)制備糊狀食物，在清潔器皿中倒入140 mL溫開水，緩慢加入1袋順凝寶，稠度調(diào)為糖漿狀；加入1.5袋，稠度調(diào)為蛋羹狀；加入2袋，稠度調(diào)為布丁狀，使用5 mL茶匙取糊狀食物，進(jìn)行吞糊試驗(yàn)。步驟：患者取半坐臥位，護(hù)士立于患者健側(cè)，枕頭墊起偏癱側(cè)肩，防止大幅度移動，將稠度糖漿狀、蛋羹狀、布丁狀分別以5、10、20 mL順序喂食，患者一口咽下，判斷有無嗆咳、聲音異常、血氧飽和度下降>3%，出現(xiàn)上述任1項(xiàng)，提示吞糊試驗(yàn)失敗，將失敗前1級稠度作為安全吞咽稠度，以此安全吞咽稠度進(jìn)行飲食。具體見表1。

表1 食品流變學(xué)量化食物稠度導(dǎo)向的飲食護(hù)理干預(yù)計(jì)劃表

1.4 觀察指標(biāo)(1)吞咽功能。使用洼田飲水試驗(yàn)評估吞咽功能，患者坐位，像平常一樣喝下30 mL溫水，由護(hù)理人員觀察患者飲水經(jīng)過，Ⅰ級為1次喝完，未發(fā)生噎嗆；Ⅱ級為分2次以上喝完，未發(fā)生噎嗆；Ⅲ級為1次喝完，發(fā)生噎嗆；Ⅳ級為分2次及以上喝完，發(fā)生噎嗆；Ⅴ級為嗆噎頻發(fā)，難以喝完全部水。(2)并發(fā)癥發(fā)生率。包括誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良發(fā)生情況。(3)心理狀態(tài)。使用中文簡版抑郁-焦慮-壓力量表(depression anxiety and stress scale，DASS-21)評估，包括壓力、抑郁、焦慮，共21條，以4點(diǎn)量表評分法計(jì)分，評分越高，心理狀態(tài)越差。(4)吞咽生活質(zhì)量。使用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(swallowing quality of life，SWAL-QOL)進(jìn)行評估，該量表涵蓋44個(gè)條目，包括進(jìn)食恐懼、心理負(fù)擔(dān)、食物選擇、食欲、疲憊、吞咽癥狀等，每條計(jì)1～5分，總分44～220分，分值越低，吞咽生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能干預(yù)后研究組吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組吞咽功能比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率研究組誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 心理狀態(tài)、吞咽生活質(zhì)量與常規(guī)組比較，干預(yù)后研究組DASS-21評分降低，SWAL-QOL評分升高(P<0.05)。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組心理狀態(tài)、吞咽生活質(zhì)量比較分)

3 討論

中風(fēng)后易出現(xiàn)吞咽肌群麻痹，發(fā)生控制協(xié)調(diào)障礙，引發(fā)吞咽困難，患者易發(fā)生嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等，增加患者痛苦，加重病情發(fā)展，影響恢復(fù)期患者生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)患者需求給予合理有效的護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者行為轉(zhuǎn)變，對促進(jìn)腦卒中患者恢復(fù)有重要意義[4-5]。

研究發(fā)現(xiàn)增加食物稠度，可改善吞咽困難患者進(jìn)食情況，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[6-8]。臨床常規(guī)護(hù)理中，對吞咽困難患者，雖有通過食物增稠劑來改變食物性狀，以降低誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但并未制定規(guī)范化要求，多使用主觀判斷方法確定使用情況，缺乏科學(xué)指導(dǎo)，吞咽功能改善程度有限。食品流變學(xué)量化食物稠度導(dǎo)向的飲食護(hù)理干預(yù)在實(shí)施中需確定患者安全吞咽稠度來進(jìn)行個(gè)性化飲食干預(yù)，可提高飲食護(hù)理科學(xué)性、針對性、準(zhǔn)確性[9]。本研究將食品流變學(xué)量化食物稠度導(dǎo)向的飲食護(hù)理應(yīng)用于中風(fēng)后吞咽困難患者后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于常規(guī)組，且誤吸、吸入性肺炎發(fā)生率均低于常規(guī)組。吞咽最大隱患是食物黏度過低，流經(jīng)咽喉底部時(shí)間短，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)未及時(shí)做出反應(yīng)，導(dǎo)致誤吸與吸入性肺炎的發(fā)生，在本干預(yù)模式中使用食物增稠劑順凝寶增加食品團(tuán)聚合度，避免食品松散引發(fā)嗆咳，確定安全吞咽稠度后，減緩其流經(jīng)咽喉的速率，促進(jìn)患者吞咽功能的改善，然后通過制定食譜、改善飲食環(huán)境、優(yōu)化進(jìn)食體位等保證進(jìn)食安全性，降低誤吸與吸入性肺炎發(fā)生率。中風(fēng)后發(fā)生吞咽困難，不僅影響疾病恢復(fù)，也會給患者身心帶來負(fù)面影響，誘發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)面心理，而不良心理又加重吞咽困難，引發(fā)各種并發(fā)癥，形成惡性循環(huán)，因此提高患者心理舒適是促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)與改善患者吞咽生活質(zhì)量的前提。本研究在實(shí)施食品流變學(xué)量化食物稠度導(dǎo)向的飲食護(hù)理干預(yù)時(shí)還著重對進(jìn)食前、后患者心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組DASS-21評分較常規(guī)組降低，SWAL-QOL評分較常規(guī)組升高，說明本模式還可緩解患者不良心理狀態(tài)，從生理、心理維度全面促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，進(jìn)而改善患者吞咽生活質(zhì)量。

綜上，對中風(fēng)后吞咽困難患者應(yīng)用食品流變學(xué)量化食物稠度導(dǎo)向的飲食護(hù)理干預(yù)，在提高患者吞咽功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕不良心理、改善患者吞咽生活質(zhì)量方面更有優(yōu)勢，在實(shí)際運(yùn)用中需保證護(hù)理人員熟知食品流變學(xué)體系，并具有一定心理知識，以提高干預(yù)質(zhì)量。