高靜，石晏榮，王雪雅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科，河南 鄭州 450000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，我國臨床針對腫瘤患者的治療方案中提高患者生存質(zhì)量已成為重中之重，但由于技術(shù)限制，目前喉全切除術(shù)仍是中晚期喉癌患者的主要治療方法，為患者正常生活帶來一定不利影響[1]。而喉功能保全術(shù)是指修復(fù)與重建喉部缺損部位以恢復(fù)患者吞咽、呼吸、發(fā)音等功能的一種手術(shù)，術(shù)后可極大提升患者生活質(zhì)量。但手術(shù)難度大，術(shù)中極易發(fā)生神經(jīng)損傷，且患者喉部解剖結(jié)構(gòu)的改變促使患者需長期代償適應(yīng)，過程中還需配合吞咽功能訓(xùn)練改善患者吞咽障礙[2-3]，因而專業(yè)的護理指導(dǎo)及患者較強的自我管理能力對提升患者康復(fù)效果具有重要意義。雙元制是源于德國的一種職業(yè)教育模式，主張理論知識與實踐操作“雙元”緊密結(jié)合，目前該模式在臨床護理工作中有相關(guān)報道，多見于顱腦腫瘤患者，喉癌患者中尚未見相關(guān)報道[4-5]。鑒于此，本研究選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院喉功能保全術(shù)后患者作為研究對象，在雙元護理基礎(chǔ)上結(jié)合思維導(dǎo)圖引導(dǎo)，旨在為臨床護理工作提供更多可能性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院實施喉功能保全術(shù)的82例患者作為研究對象，依據(jù)護理方案分為兩組，各41例。其中對照組男34例，女7例，年齡53～76歲，平均(64.78±5.49)歲，受教育程度：初中及以下20例，中專及高中18例，大專及以上3例。觀察組男33例，女8例，年齡54～75歲，平均(65.13±5.02)歲，受教育程度：初中及以下18例，中專及高中19例，大專及以上4例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)已實施喉功能保全術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定；(2)簽署同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前行放療、化療；(2)存在精神障礙疾??；(3)視力、聽力障礙；(4)合并其他惡性腫瘤疾??；(5)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；(6)心肺功能障礙。

1.3 護理方法兩組均于患者術(shù)后5 d開始實施護理干預(yù)，結(jié)束時間為術(shù)后1個月。

1.3.1對照組 常規(guī)護理。護理人員實施口頭健康宣教，評估患者的吞咽功能障礙程度，由主治醫(yī)生依據(jù)實際情況指導(dǎo)患者進行空咽訓(xùn)練和舌操訓(xùn)練，每次20 min，每日3次。術(shù)后2周護理人員開始指導(dǎo)患者經(jīng)口進食，叮囑進食注意事項，每次進食需家屬陪同。鼓勵患者良好表現(xiàn)，勸導(dǎo)患者保持康復(fù)信心。

1.3.2觀察組

1.3.2.1組建雙元護理小組 由科室內(nèi)護士長(組長)、護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師組成，護理前全員進行思維導(dǎo)圖制作、喉功能保全術(shù)后護理、吞咽障礙訓(xùn)練等相關(guān)培訓(xùn)，均考核合格，具備專業(yè)護理能力。干預(yù)前，雙元護理小組聯(lián)合會診，制定理論與實踐結(jié)合的雙元護理計劃。

1.3.2.2思維導(dǎo)圖引導(dǎo)下的雙元護理 具體如下。(1)術(shù)后康復(fù)理論指導(dǎo)。①喉功能保全術(shù)后恢復(fù)注意事項。營養(yǎng)師應(yīng)定期給予患者營養(yǎng)狀態(tài)評估，制定針對性的營養(yǎng)支持策略，如腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的綜合營養(yǎng)方案，術(shù)后2周開始指導(dǎo)患者帶管經(jīng)口進食，每日提供患者所需營養(yǎng)，誤咽消除后可完全經(jīng)口進食。術(shù)后需持續(xù)觀察患者切口恢復(fù)情況，及時更換敷料，嚴(yán)格無菌操作，減少切口感染。護理人員每天指導(dǎo)患者進行5次張口訓(xùn)練，待喉部水腫消除后進行發(fā)音康復(fù)練習(xí)，從逐個單詞開始，逐漸過渡至短句、長句，直至患者能清楚發(fā)音。同時護理人員每天指導(dǎo)患者進行深呼吸和咳嗽練習(xí)，每天5次，每次10 min，鍛煉患者呼吸功能。②術(shù)后并發(fā)癥處理情況。嗆咳、皮下氣腫、感染等是喉功能保全術(shù)后患者常見并發(fā)癥，護理人員應(yīng)詳細告知患者及家屬術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生概率及發(fā)生前兆，引導(dǎo)患者正確預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。此外，護理人員需對患者可能發(fā)生的并發(fā)癥加強觀察，提前采取預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥、嚴(yán)密切口管理、引流液觀察等。③吞咽功能訓(xùn)練。護理人員一對一為患者講解術(shù)后吞咽功能的恢復(fù)機制及吞咽功能訓(xùn)練的重要性，引導(dǎo)患者重視吞咽功能訓(xùn)練，遇見困難勇敢克服，相信康復(fù)師的專業(yè)技術(shù)，保持樂觀積極心態(tài)，主動配合康復(fù)師的指導(dǎo)。(2)吞咽功能精準(zhǔn)訓(xùn)練。①吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)師每天合理安排康復(fù)訓(xùn)練時間，每天早中晚訓(xùn)練3次，每次20 min，首先從簡單的舌操訓(xùn)練、咽冷刺激、口腔刺激等訓(xùn)練開始，后期逐步增加門德爾松運動及屏氣發(fā)聲訓(xùn)練，由易至難，以合理的訓(xùn)練強度提高康復(fù)效果。②吞障訓(xùn)練飲食。康復(fù)師指導(dǎo)患者進行吞糊實驗，持續(xù)觀察患者嗆咳反應(yīng)，與營養(yǎng)師共同利用增稠劑調(diào)出適合患者經(jīng)口進食的訓(xùn)練食物，注意體積和稠度。每天吞障進食訓(xùn)練5次，每次10 min，在鼻飼前30 min進行。(3)院外持續(xù)性理論支持?；颊叱鲈汉笞o理人員加強隨訪，每周電話聯(lián)系患者家屬，了解患者身心康復(fù)狀態(tài)，針對患者存在問題提出專業(yè)建議，及時解決患者問題。提醒家屬注意關(guān)心患者心理情緒，營造樂觀、輕松的康復(fù)氛圍改善患者負性情緒。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1吞咽功能障礙情況 干預(yù)前后采用才藤氏吞咽障礙7級評價法[6]評估兩組患者的吞咽功能障礙，依據(jù)吞咽障礙嚴(yán)重程度分為1～7個等級，等級越高表明吞咽障礙越輕。等級提升至7級且吞咽攝食無障礙為優(yōu)秀；等級提升3～5級但未至7級為良好；等級提升1～2級為尚可；等級無變化為差。

1.4.2自我效能感 干預(yù)前后采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)[7]評估兩組患者的自我效能感，共包括10個條目，每個條目1～4分，總分為10～40分，得分越高表明患者自我效能感越強。

1.4.3自我管理能力 干預(yù)前后采用成年人健康自我管理能力測評表(the rating scale of health self-management skill for adults，AHSMSRS)[8]評估兩組患者的自我管理能力，由自我管理行為(14～70分)、自我管理環(huán)境(10～50分)、自我管理認知(14～70分)3個維度組成，總分為38～190分，得分越高表明自我管理能力越強。

1.4.4康復(fù)鍛煉認知度 干預(yù)后采用自制吞咽功能康復(fù)鍛煉認知評估表評估兩組患者的康復(fù)鍛煉認知度，包括吞咽功能評估標(biāo)準(zhǔn)、鍛煉方法、飲食方法3個維度，每個維度40分，總分為0～120分，得分越高表明患者認知度越高?！?00分為認知度高；60～99分為認知度一般；<60分為認知度低。認知度高及認知度一般計入康復(fù)鍛煉認知度。

1.4.5患者生活質(zhì)量 干預(yù)前后采用吞咽障礙患者生活質(zhì)量量表(swallowing quality of lifequestionnaire，SWAL-QOL)[9]評估兩組患者的生活質(zhì)量，包含 11個維度，共44個條目，每個條目為1～5分，總分為44～220分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能障礙情況干預(yù)前兩組吞咽功能障礙情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=0.131，P>0.05)；干預(yù)后兩組吞咽功能障礙情況優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組優(yōu)于對照組(u=3.443，P<0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能障礙情況比較[n(%)]

2.2 自我效能感、自我管理能力干預(yù)前兩組GSES、AHSMSRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組GSES評分、AHSMSRS評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組自我效能感、自我管理能力比較分)

2.3 康復(fù)鍛煉認知度觀察組康復(fù)鍛煉認知度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組康復(fù)鍛煉認知度比較[n(%)]

2.4 患者生活質(zhì)量干預(yù)前兩組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組SWAL-QOL評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

喉功能保全術(shù)是保留喉癌患者喉功能且提高患者生存質(zhì)量的一種術(shù)式，因喉功能的保護在臨床越來越受重視，喉功能保全術(shù)在臨床應(yīng)用越來越廣泛，術(shù)后患者的護理質(zhì)量提升成為護理人員的關(guān)注重點[10]。

雙元護理模式是一種新型護理模式，其雙元是指“理論”與“實踐”，由教育行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展而來，目前臨床應(yīng)用相關(guān)報道較少[11]。倫蘭娣等[12]針對腦垂體瘤患者曾應(yīng)用過思維導(dǎo)圖引導(dǎo)的雙元護理措施，結(jié)果顯示，患者并發(fā)癥明顯減少，滿意度顯著提高，但該護理模式在喉功能保全術(shù)后護理領(lǐng)域尚存在空白。思維導(dǎo)圖是一種可直觀清晰展示宣教內(nèi)容的一種教育工具，其圖文并茂，生動有趣，通過關(guān)鍵詞可激發(fā)患者的聯(lián)想記憶能力，強化宣教效果，目前在企業(yè)培訓(xùn)、學(xué)校教育等領(lǐng)域均得到廣泛應(yīng)用，且擁有較高評價[13-14]。因此，本研究將思維導(dǎo)圖引導(dǎo)的雙元護理措施應(yīng)用于喉功能保全術(shù)后患者，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的吞咽功能障礙減輕，康復(fù)鍛煉認知度提高，對提升護理效果具有一定積極意義。本研究護理人員通過聯(lián)合會診制定出恰當(dāng)?shù)淖o理計劃，并將護理流程、護理重點制作為思維導(dǎo)圖，在思維導(dǎo)圖的引導(dǎo)下從理論指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉2個“雙元”環(huán)節(jié)著手，為患者提供術(shù)后恢復(fù)相關(guān)的護理措施及健康教育，如營養(yǎng)支持、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)觀念強化等，同時為患者提供科學(xué)、專業(yè)的吞咽障礙功能訓(xùn)練，在提高患者認知度的同時能幫助患者改善吞咽功能障礙。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后與對照組比較，觀察組患者的自我效能感、自我管理能力明顯提高，分析原因認為，護理人員為患者提供的專業(yè)護理措施和康復(fù)訓(xùn)練提升了患者的康復(fù)效果，病情好轉(zhuǎn)給予患者更大信心，且護理人員在患者出院后仍然持續(xù)提供健康支持，引導(dǎo)患者保持正確的自我管理行為，加之護理人員和家屬給予患者的雙重心理關(guān)懷，對患者的康復(fù)自信和自我管理能力提升發(fā)揮重要作用。此外，在生活質(zhì)量調(diào)查結(jié)果中顯示，觀察組患者的生活質(zhì)量較高，分析原因可能與患者吞咽障礙緩解、康復(fù)自信增強、自我管理能力提高等有關(guān)。

綜上，以思維導(dǎo)圖引導(dǎo)雙元護理模式干預(yù)喉功能保全術(shù)后患者，不僅能減輕其吞咽功能障礙，增強患者認知度，且能提升其自我效能感，強化患者自我管理能力，同時提高生活質(zhì)量。