王香存，喬明月，李凱

(商丘市中醫(yī)院 脾胃肝膽科，河南 商丘 476000)

肝硬化是常見(jiàn)的進(jìn)展性肝病，失代償期主要表現(xiàn)為腹水，多由免疫性肝炎、酒精性肝炎、病毒性肝炎引起，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與肝腎功能損傷、門(mén)靜脈壓高、膠體滲透壓較低及內(nèi)分泌失調(diào)等因素相關(guān)[1-2]。相關(guān)研究表明，肝硬化腹水病死率較高，患者1 a病死率約15%，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展，以其獨(dú)特的辨證療法在肝病的治療方面展現(xiàn)了良好的應(yīng)用前景。肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”“積證”范疇，由肝腎陰虛、水濕停聚所致，當(dāng)以健脾補(bǔ)腎、益氣活血、養(yǎng)陰利水治之[4-5]。健脾補(bǔ)腎利水方由多種中藥組成，有補(bǔ)脾益腎、行氣利水之功能，符合中醫(yī)治療肝硬化腹水原則。本研究回顧性分析商丘市中醫(yī)院112例肝硬化腹水患者的臨床資料，旨在探究健脾補(bǔ)腎利水方聯(lián)合中藥穴位貼敷及夜間藥膳的臨床優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析商丘市中醫(yī)院2019年7月至2021年3月收治的112例肝硬化腹水患者的臨床資料，依照治療方法將其分為聯(lián)合組、對(duì)照組，每組56例。聯(lián)合組男34例，女22例；年齡34～68歲，平均(51.71±7.58)歲；病程2～5 a，平均(3.65±0.59)a；體質(zhì)量指數(shù)20～27 kg·m-2，平均(23.72±1.35)kg·m-2；病因：乙肝24例，免疫性8例，酒精性19例，隱匿性5例。對(duì)照組男37例，女19例；年齡36～70歲，平均(53.15±7.64)歲；病程2～6 a，平均(3.82±0.73)a；體質(zhì)量指數(shù)21～27 kg·m-2，平均(24.05±1.26)kg·m-2；病因：乙肝23例，免疫性9例，酒精性20例，隱匿性4例。兩組患者的一般資料(性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、病因等)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行研究。本研究經(jīng)商丘市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)符合《中國(guó)肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的管理指南(2018)》[6]中肝硬化腹水診斷，肝硬化腹水陰水虛停證參照《肝硬化腹水中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[7]中辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)藥物無(wú)過(guò)敏；(3)無(wú)低血鉀癥；(4)患者及患者家屬均當(dāng)面簽署知情同意書(shū)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非肝硬化腹水；(2)器官功能異常；(3)認(rèn)知障礙；(4)免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法

1.3.1基礎(chǔ)治療 抗病毒、保肝、利尿、補(bǔ)鉀等治療。

1.3.2對(duì)照組 接受中藥穴位貼敷聯(lián)合夜間藥膳。中藥穴位貼：冰片10 g，大腹皮30 g，芒硝30 g，蔥白30 g，甘遂30 g，碾成粉末，以蜂蜜調(diào)制，貼在空片上，冷藏備用，用前加熱。穴位：神闕穴，每日6 h。藥膳：雞內(nèi)金15 g，粳米5 g，大棗3顆，薏苡仁10 g，茯苓10 g，制成米糊200 mL，睡前服用。持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3.3聯(lián)合組 于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上接受健脾補(bǔ)腎利水方。中藥方：炒白術(shù)30 g，山萸肉10 g，生地黃15 g，炒麥芽15 g，柴胡6 g，菟絲子15 g，白茅根30 g，枳實(shí)3 g，生山藥15 g，丹參15 g，枸杞15 g，大腹皮30 g。每日1劑，煎煮2次，共取藥汁300 mL，分2次服用。持續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)臨床療效。參照相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)[7]。顯效：癥狀及體征顯著改善或完全消失，彩超顯示腹水減少≥50%，平均24 h尿量≥1 000 mL。有效：癥狀及體征較治療前改善，平均24 h尿量≤1 000 mL，彩超顯示腹水減少<50%。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或病情惡化。顯效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)百分比為總有效率。(2)治療前后兩組平均24 h尿量、腹圍。(3)治療前后兩組纖維化指標(biāo)：透明質(zhì)酸(hyaluronic acid，HA)、Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen，Ⅳ-C)、Ⅲ型前膠原(type Ⅲ procollagen，PCⅢ)。采集兩組肘靜脈血4 mL，常溫凝固，離心取血清，以放射免疫法對(duì)PCⅢ、Ⅳ-C、HA水平進(jìn)行測(cè)定，試劑盒為上海中喬新舟公司。(4)治療前后兩組肝功能指標(biāo)：白蛋白(albumin，ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)。采用珠海森龍公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀(Senlo8008)檢測(cè)ALB、ALT、AST水平。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 平均24 h尿量、腹圍治療前兩組平均24 h尿量、腹圍對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組平均24 h尿量、腹圍顯著改善，且聯(lián)合組改善程度大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組平均24 h尿量、腹圍比較

2.3 肝臟纖維化指標(biāo)水平治療前兩組PCⅢ、Ⅳ-C、HA水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組PCⅢ、Ⅳ-C、HA水平改善，且聯(lián)合組改善程度大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肝臟纖維化指標(biāo)水平比較

2.4 肝功能指標(biāo)水平治療前兩組ALT、ALB、AST水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組ALT、ALB、AST水平改善，且聯(lián)合組改善程度大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組肝功能指標(biāo)水平比較

3 討論

肝硬化腹水提示肝硬化進(jìn)入失代償期，是肝病終末期階段，其病情復(fù)雜、纏綿難愈。西醫(yī)多采用控制鹽、水?dāng)z入、排水利尿、穿刺引流、補(bǔ)充蛋白等對(duì)癥治療，尚無(wú)特效治療手段[8]。近年來(lái)隨著中醫(yī)扶正祛邪、標(biāo)本兼治理念逐漸彰顯，臨床治療逐漸趨向中西醫(yī)結(jié)合方向。

肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“積證”“鼓脹”范疇，《張氏醫(yī)通·諸血門(mén)》指出：“氣不耗，歸精于腎為精；精不泄，歸精于肝為血?！睆?qiáng)調(diào)肝腎同源，精血互相轉(zhuǎn)化之說(shuō)；其病位于肝，累及脾腎，多因風(fēng)邪深侵、情志不舒、飲食不節(jié)經(jīng)久失治所致；風(fēng)邪內(nèi)侵正氣損，久而虛之；濕聚成水，壅阻脈絡(luò)，氣凝血滯，水、氣、血互相搏結(jié)，水濕不化，久則實(shí)之；治以健脾益腎為主，輔以活血通絡(luò)、疏肝利水[9-11]。中醫(yī)治療肝硬化腹水多采用內(nèi)服、中藥穴位貼、藥膳聯(lián)合治療，對(duì)提高療效發(fā)揮了重要作用。有研究表明，中藥穴位貼經(jīng)皮膚滲透，無(wú)需肝臟及腸胃代謝，血藥濃度即可長(zhǎng)期維持，但易出現(xiàn)皮膚過(guò)敏，且臍疝或局部瘡瘍者禁用，存在一定局限性。而夜間膳食能改善肝硬化失代償期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[12]。本研究顯示，治療后聯(lián)合組總有效率、平均24 h尿量高于對(duì)照組，且腹圍小于對(duì)照組，同王艷艷等[13]研究基本一致，提示健脾補(bǔ)腎利水方能增強(qiáng)中藥穴位貼敷及夜間藥膳的治療效果，減輕肝硬化腹水患者癥狀，有助于改善預(yù)后。健脾補(bǔ)腎利水方作為常用的健脾補(bǔ)腎中藥組方，其中柴胡升陽(yáng)舉陷、和解表里，白茅根清熱生津、止渴利尿，枸杞、山萸肉補(bǔ)肝養(yǎng)腎、固精止帶，生山藥補(bǔ)益脾腎，炒麥芽、大腹皮行氣開(kāi)胃，丹參活血痛經(jīng)、清心除煩，炒白術(shù)燥濕利水，生地黃滋陰生津，枳實(shí)破氣消積、化痰散痞，諸藥合用共奏疏肝解郁、補(bǔ)益脾腎、利水消腫之功能。本研究顯示，治療后聯(lián)合組ALT、ALB、AST水平改善程度優(yōu)于對(duì)照組，表明健脾補(bǔ)腎利水方與中藥穴位貼敷及夜間藥膳結(jié)合治療肝硬化腹水能改善患者肝功能，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。

肝臟纖維化是肝硬化的病理變化，其纖維結(jié)締組織異常表達(dá)能破壞肝小葉結(jié)構(gòu)，影響肝細(xì)胞基質(zhì)合成與代謝，抑制肝細(xì)胞活性，引發(fā)肝纖維化發(fā)展及肝功能減退。PCⅢ、Ⅳ-C、HA是觀察肝纖維化重要指標(biāo)，肝臟纖維化可促使PCⅢ、HA分泌，Ⅳ-C代謝速度降低，因此血清水平升高，故本研究選取PCⅢ、Ⅳ-C、HA評(píng)估治療效果，結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組PCⅢ、Ⅳ-C、HA改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示健脾補(bǔ)腎利水方聯(lián)合中藥穴位貼敷及夜間藥膳能減輕肝臟纖維化，有助于恢復(fù)肝功能，現(xiàn)代藥理顯示：中藥組方能促進(jìn)造血功能恢復(fù)，改善血液微循環(huán)；調(diào)節(jié)肝臟蛋白質(zhì)合成與代謝，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出，軟化肝臟細(xì)胞，有助于減緩肝臟纖維化、恢復(fù)肝臟解毒功能，能促進(jìn)肝臟細(xì)胞再生；改善腎功能、增強(qiáng)胃腸肌肉收縮能力，有助于腹水排出[5,14]。

綜上所述，肝硬化腹水患者于中藥穴位貼敷及夜間藥膳治療基礎(chǔ)上接受健脾補(bǔ)腎利水方治療效果顯著，能抑制肝纖維化，改善肝功能，緩解患者癥狀，對(duì)改善患者預(yù)后以及生活質(zhì)量具有重要意義。