孔凡國(guó)，王曉博，周全，張昌盛，潘其鵬，王文舉，高天豪

[河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院) 脊柱微創(chuàng)外科，河南 鄭州 450016]

外科手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)[1]是指圍手術(shù)期發(fā)生手術(shù)深部器官、手術(shù)切口、腔隙的感染。SSI分為淺表切口SSI、深部SSI和器官/腔隙感染。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)調(diào)查顯示，SSI是患者住院過(guò)程中最常見(jiàn)的醫(yī)源性感染[2](healthcare associated infection，HAI)；發(fā)生SSI的膿毒血癥患者大約占所有膿毒血癥患者的30%[3]；在中低收入國(guó)家，SSI是最常見(jiàn)的HAI，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家。我國(guó)中華護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)主任委員郭莉和副主任委員何麗從中國(guó)的實(shí)際情況出發(fā)，分享了國(guó)家層面對(duì)SSI預(yù)防的政策[4]，《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》[5]對(duì)于無(wú)菌操作的規(guī)范以及中國(guó)近年來(lái)對(duì)圍手術(shù)期SSI的預(yù)防提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。本次研究選取150例脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染患者的臨床資料，調(diào)查并分析脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI的主要影響因素，為采取相應(yīng)的預(yù)防與控制措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)2018年5月至2021年5月收治的150例脊柱內(nèi)固定術(shù)后手SSI患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照美國(guó)CDC/NHSN醫(yī)院感染定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)(2015年版)[6]，符合SSI標(biāo)準(zhǔn)，入組后確診為SSI；②年齡在18周歲以上；③因腫瘤、骨折、脊柱退變性疾病行脊柱手術(shù)；④無(wú)既往脊柱手術(shù)史，無(wú)肝、腎功能異常，無(wú)貧血功能障礙。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊柱感染性疾病伴手術(shù)部位開(kāi)放性傷口；②非先天性脊柱畸形；③因外院手術(shù)感染來(lái)本院就診；④合并其他全身或局部嚴(yán)重感染；⑤合并惡性腫瘤、免疫功能障礙、身體其他部位外傷；⑥臨床資料缺失，相關(guān)檢查結(jié)果不清。

1.3 研究方法所有患者均接受同一醫(yī)生的治療，治療方式均為脊柱后路內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)確定患者后在醫(yī)院病歷系統(tǒng)中調(diào)取患者的臨床資料，對(duì)包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前其他基礎(chǔ)疾病、圍手術(shù)期輸血量、腦脊液漏情況、血清白蛋白、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(national nosocomial infection surveillance risk index，NNIS)評(píng)分進(jìn)行單因素及多因素logistic分析，篩選出影響脊柱術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料(性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前其他基礎(chǔ)疾病、糖尿病、腦脊液漏情況、血清白蛋白、NNIS評(píng)分)以例數(shù)和率(%)表示，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染發(fā)生情況150例脊柱手術(shù)的住院患者中，術(shù)后發(fā)生感染患者12例，發(fā)生率為8.00%(12/150)，根據(jù)是否出現(xiàn)SSI將其分為術(shù)后感染組(12例)和未感染組(138例)。

2.2 脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生SSI的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，感染組與未感染組患者性別、出血量、術(shù)前其他基礎(chǔ)疾病、糖尿病、圍手術(shù)期輸血、血清白蛋白、NNIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與未感染患者相比，感染組患者年齡更大、手術(shù)時(shí)間>3 h的占比更高、存在腦脊液漏液情況的占比更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生SSI的單因素分析[n(%)]

2.3 脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生SSI的多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡>60歲(OR=0.113，95% CI：0.029～0.442)、手術(shù)時(shí)間>3 h(OR=0.310，95% CI：0.091～1.056)、有腦脊液漏 (OR=0.237，95% CI：0.069～0.821)是脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI發(fā)生的主要影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生SSI的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2018年5月至2021年5月共150例脊柱手術(shù)住院患者，其中術(shù)后發(fā)生感染12例，發(fā)生率為8%。而以往的研究顯示，脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI發(fā)生率為2.10%～13.00%，且SSI發(fā)生率在不同的報(bào)道中存在差異[7-8]。國(guó)內(nèi)外大量研究表明SSI發(fā)生的影響因素有很多，主要與手術(shù)方式、手術(shù)部位及植入物的數(shù)量等有關(guān)[9]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示：感染組與未感染組患者性別、出血量、術(shù)前其他基礎(chǔ)疾病、糖尿病、圍手術(shù)期輸血、血清白蛋白、NNIS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、手術(shù)時(shí)間、腦脊液漏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。大量研究顯示，年齡是導(dǎo)致脊柱術(shù)后手術(shù)感染發(fā)生的重要因素之一，尤其是超過(guò)60歲的老年人，其脊柱術(shù)后手術(shù)感染的發(fā)生率顯著提高[10-11]。國(guó)外調(diào)查顯示，60歲以上的老年人脊柱術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是60歲以下患者的3倍[12-13]。本文中選取的脊柱術(shù)后手術(shù)感染患者也存在高齡因素。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡>60歲、手術(shù)時(shí)間>3 h、有腦脊液漏是脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI發(fā)生的主要影響因素，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)文獻(xiàn)相符[14]。老年患者由于機(jī)體老化及免疫系統(tǒng)功能衰退，且伴隨多種基礎(chǔ)性疾病，高血壓會(huì)導(dǎo)致血管的病變，減少手術(shù)部位的局部供血；心臟病會(huì)導(dǎo)致心臟射血能力下降，也會(huì)減少組織供血功能[15]。局部供血的減少會(huì)導(dǎo)致機(jī)體局部的抵抗力和自我修復(fù)能力降低，從而會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。而手術(shù)時(shí)間越久，手術(shù)節(jié)段越多，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)越大，失血量也會(huì)增多，導(dǎo)致患者脊柱的穩(wěn)定性下降，增加臥床時(shí)間，活動(dòng)受限等也使術(shù)后感染的概率增高。另外，長(zhǎng)時(shí)間的暴露手術(shù)操作，尤其是安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)的各種器械操作也會(huì)使細(xì)菌污染的概率大大增加。同其他矯形手術(shù)比較，脊柱內(nèi)固定手術(shù)步驟繁雜，術(shù)中失血量多，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后機(jī)體抵抗力下降，手術(shù)切口處的供氧不足，甚至切口部位的血腫等會(huì)影響切口的愈合從而導(dǎo)致SSI的發(fā)生。有研究指出，術(shù)后患者腦脊液漏發(fā)生SSI的概率為20%，除了少部分患者由創(chuàng)傷所致，大部分由于醫(yī)源性損傷而引起，脊柱手術(shù)后腦脊液漏與術(shù)中硬脊膜損傷密切關(guān)聯(lián)[16-17]。腦脊液漏會(huì)影響患者切口的愈合，且可能引發(fā)逆行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、假性硬膜囊腫等。硬脊膜損傷和腦脊液漏與患者的老齡化、韌帶骨化、脊柱畸形、翻修手術(shù)等有關(guān)[18]。目前，由于醫(yī)生本身的操作技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不夠，分離硬膜粘連時(shí)動(dòng)作過(guò)大，極易使患者術(shù)后腦脊液漏和致硬膜損傷。因?yàn)橛材p傷是導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵因素，在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修復(fù)損傷硬膜對(duì)患者來(lái)說(shuō)尤為重要。而如何有效地預(yù)防術(shù)后SSI的發(fā)生一直是備受關(guān)注的話題[19-20]，患者術(shù)前如有原發(fā)病等因素，應(yīng)積極配合治療，術(shù)后使用腸內(nèi)及腸外的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)等，促進(jìn)患者自身免疫功能盡快恢復(fù)。另外，使用正確的止血方式、避免過(guò)度使用高頻電刀、提高醫(yī)生自身的手術(shù)技巧、規(guī)范手術(shù)操作、在術(shù)中采用自體血回輸?shù)确绞娇梢杂行У販p少術(shù)中失血量。除此之外，植入物本身對(duì)患者來(lái)說(shuō)也存在異物性，患者本身免疫狀況有差異，可能產(chǎn)生的排斥反應(yīng)類型也會(huì)不同，而植入物表面所形成的生物膜是滋生細(xì)菌的理想場(chǎng)所。所以，脊柱內(nèi)固定術(shù)后SSI的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，對(duì)于降低患者SSI發(fā)生率來(lái)說(shuō)，手術(shù)環(huán)節(jié)的控制與質(zhì)量的控制缺一不可。

綜上所述，引起術(shù)后SSI的主要影響因素為年齡、手術(shù)時(shí)間及腦脊液漏，應(yīng)該針對(duì)不同患者的具體情況評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并采取對(duì)應(yīng)控制手段，加強(qiáng)圍手術(shù)期的預(yù)防以減少術(shù)后SSI的發(fā)生。但本研究SSI病例較少，結(jié)果有待大樣本分析證實(shí)。