王志琳，李秋芬，徐輝

(新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院 老年病病區(qū)/醫(yī)養(yǎng)病房，河南 新鄉(xiāng) 453000)

隨著老齡化趨勢加重，老年群體對醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房是適應(yīng)現(xiàn)代趨勢的新型養(yǎng)老模式，將養(yǎng)老和疾病護理相結(jié)合，為老年人提供優(yōu)質(zhì)的護理體驗，而AP的發(fā)生率居高不下，已成為影響老年群體生活質(zhì)量的重要障礙[1-2]。吸入性肺炎(aspiration pneumonitis，AP)是老年群體常見肺部疾病，主要因誤吸引起口腔、咽喉部寄生菌侵染肺部組織，由于老年群體機體功能呈退行性變化，且多伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，對肺部異物及病菌的防御機制減弱，肺部一旦出現(xiàn)異物感染，影響嚴重，增加患者病死風險，也對養(yǎng)老機構(gòu)護理工作提出挑戰(zhàn)。本研究選取醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房中AP患者106例、非AP患者253例為研究對象，旨在分析對老年群體發(fā)生AP的影響因素，以對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)采取合理護理措施提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年12月新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房106例AP老年患者作為研究組，同期納入253例非AP老年患者作為對照組。所有研究對象年齡60～86歲，平均(71.07±4.23)歲；男178例，女181例。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：年齡≥60歲；臨床資料完善；患者及家屬知曉本研究，已簽署知情同意書；且研究組為AP患者，符合以下標準，臨床癥狀出現(xiàn)咳嗽、咳痰、反復(fù)發(fā)熱，肺部濕啰音明顯，X線檢查顯示肺部炎性浸潤，血常規(guī)檢查顯示，白細胞總數(shù)異常(>10×109L-1或<4×109L-1)，存在嗆咳史、痰中出現(xiàn)食物殘渣或經(jīng)氣管鏡/喉鏡檢查顯示氣管中存在食物殘渣。(2)排除標準：合并免疫系統(tǒng)疾??；近3個月以內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素；合并哮喘、肺結(jié)核等肺部其他疾病。

1.3 收集資料

1.3.1調(diào)查工具 (1)新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院自制一般資料調(diào)查問卷，調(diào)查人員通過查閱病歷信息、觀察患者臨床表現(xiàn)、面對面指導(dǎo)患者填寫調(diào)查問卷的形式收集患者性別、年齡、家庭背景、受教育程度、每月費用、隱性誤吸、口腔清潔情況等內(nèi)容。(2)匹茲堡睡眠質(zhì)量量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)[3]：量表共18個條目，涉及入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠障礙、睡眠效率、日間功能障礙、催眠藥物使用情況等方面，滿分21分，評分與睡眠障礙呈正相關(guān)。(3)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)[4]：量表涉及語言、運動、睜眼3個維度，分值范圍3～15分，分為意識清楚(15分)、輕度意識障礙(12～14分)、中度意識障礙(9～11分)、昏迷(8分及以下)，評分與意識狀態(tài)呈正相關(guān)。(4)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)[5]：量表共20個條目，涉及生理、心理等方面，滿分100分，分為正常(<50分)、輕度焦慮(50～60分)、中度焦慮(61～70分)、重度焦慮(70分以上)，評分與焦慮嚴重程度呈正相關(guān)。(5)采用肺功能檢測儀(日本CHESTGRAPH，型號HI-101)檢測患者住院期間最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)占預(yù)估值百分比(MVV%)。

1.3.2人員培訓(xùn) 對新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院護理人員進行培訓(xùn)，講解資料收集的目的、重要性，幫助其學(xué)習(xí)與老年人溝通技巧以及各量表(PSQI、GCS、SAS)評估細則，對于無法獨立完成的患者，指導(dǎo)家屬根據(jù)患者平時癥狀，于住院期間完成量表。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房老年群體AP的單因素分析兩組年齡、PSQI評分、體質(zhì)量指數(shù)、SAS評分、住院期間MVV%、長期臥床、GCS評分、口腔清潔規(guī)范、伴有慢性病種類比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年AP的單因素分析

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房老年群體AP的logistic回歸分析以是否發(fā)生AP為因變量(否=0，是=1)，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標作為自變量，長期臥床、口腔清潔規(guī)范，否為0，是為1；年齡、體質(zhì)量指數(shù)、GCS評分、PSQI評分、伴有慢性病種類、住院期間MVV%以359例的平均值為界，≤平均值為1，>平均值為2；SAS評分<50分為1，≥50分為2。logistic回歸分析顯示，年齡(>71歲，年齡平均值71.07歲化為整數(shù)取71歲)、長期臥床、伴有慢性病種類(>2種，平均值1.82化為整數(shù)取2種)、GCS評分(≤13.72分)、SAS評分(>50分)、住院期間MVV%(≤5.90%)是AP發(fā)生的危險因素，口腔清潔規(guī)范是AP發(fā)生的保護因素。見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房老年群體AP的logistic回歸分析

3 討論

AP是威脅老年人群的重要疾病，有研究顯示，AP在老年群體發(fā)病率高達40%～50%，且隨著老齡化日趨嚴重，其發(fā)生率不斷上升，研究老年群體AP發(fā)生的危險因素具有重要意義[6]。

本研究對調(diào)查結(jié)果進行影響因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、長期臥床、口腔清潔規(guī)范、伴有慢性病種類、GCS評分、SAS評分、住院期間MVV%是影響老年AP的相關(guān)因素。年齡是AP發(fā)生的重要因素，韓超等[7]研究數(shù)據(jù)表明，高齡(>75歲)是老年住院患者出現(xiàn)AP的風險因素，可見年齡越高，AP發(fā)生風險越高。不同的是，本研究數(shù)據(jù)顯示宜以71歲為年齡界定值，盧璨等[8]在對腦卒中患者發(fā)生AP調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，≥65歲是AP發(fā)生的獨立危險因素，各個研究結(jié)果存在細微差異，可能與研究對象基線資料存在一定差異有關(guān)，臨床還需進一步研究確定，但對于老年群體易出現(xiàn)AP達成共識。同時在韓超等[7]研究中發(fā)現(xiàn)意識障礙會增加AP發(fā)生風險，與本研究完全一致。原因在于，意識障礙患者大腦存在不同程度的損傷，會影響舌肌、口腔等功能，出現(xiàn)咳嗽反射失常、吞咽困難等情況，導(dǎo)致痰液積聚，增加誤吸風險[9]。王靜等[10]在老年糖尿病調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率為15.35%，而AP作為肺炎的一個獨立亞型，對患者影響更嚴重，對患者的肺部損傷更明顯。龍云霞等[11]研究指出，AP患者肺功能顯示低于非AP患者，本研究結(jié)果中研究組住院期間MVV%顯著低于對照組，提示AP患者肺功能損傷明顯，臨床需特殊關(guān)注AP患者生命體征變化，預(yù)防不良事件發(fā)生。本研究中長期臥床、伴有慢性病種類(>2種)是AP發(fā)生的影響因素，提示慢性病情與AP發(fā)生具有一定的關(guān)系。慢性病癥長期侵襲機體組織，會降低機體調(diào)節(jié)、免疫等生理功能，高血壓、糖尿病等均增加AP發(fā)生風險，而病重患者需長期臥床，活動時間明顯下降，長期仰臥位會削弱胃腸道蠕動功能，降低消化、吸收功能，出現(xiàn)胃部食物潴留，引起反流，增加AP風險[12]。因此，積極對患者慢性病情進行有效控制，預(yù)防病情惡化，加強對臥床患者的體位護理。除此以外，張博寒等[13]在研究中指出，加強口腔管理等措施可降低誤吸風險，符宇嘉等[14]顯示，加強口腔護理可降低AP發(fā)生風險，對預(yù)防肺功能降低具有積極作用。本研究數(shù)據(jù)證實，口腔清潔規(guī)范是AP發(fā)生的保護因素，提示臨床護理可加強口腔護理，減少AP發(fā)生。原因在于，規(guī)范口腔清潔可及時清除口腔有害病菌，避免病菌經(jīng)呼吸道擴散對肺部造成損傷。

本研究對患者睡眠情況進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示SAS評分(>50分)是AP發(fā)生的危險因素。原因可能是，老年群體屬于社會中的弱勢群體，社交減少、角色轉(zhuǎn)變會造成一定程度的心理落差，易出現(xiàn)焦慮等不良情緒，加之身體狀態(tài)的不適更會加重心理負擔，導(dǎo)致機體長期處于低代謝水平，降低免疫功能，增加AP等疾病發(fā)生率。

根據(jù)以上分析，可知老年群體AP發(fā)生發(fā)現(xiàn)風險與患者生理、心理等多種因素相關(guān)，臨床護理需全方位考慮，采取合理預(yù)防措施：(1)定期監(jiān)測，重點關(guān)注年齡較高、合并糖尿病、高血壓、冠心病等多種慢性病患者，定期對患者進行體檢，對心率、血壓、肺功能等異常指標給予糾正，防止病情惡化；(2)體位護理，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)化不同體位休息，對于重度意識障礙、需長期臥床患者，協(xié)助其保持半臥位、側(cè)臥位，避免長期處于仰臥狀態(tài)；(3)日常生活護理，教授患者深呼吸、有效咳嗽；指導(dǎo)患者合理飲食、規(guī)律鍛煉，保持良好睡眠，提高身體免疫力，指導(dǎo)患者以正確的方式早晚進行口腔清潔，提醒其飯后漱口，保持口腔衛(wèi)生，對缺乏自主能力患者，護理人員需每次進食前后采用棉簽擦拭口腔方式幫助患者清潔口腔；(4)心理護理，加強與患者交流，了解患者心理狀態(tài)，教授其合理情緒排解方式；每周組織書法、畫畫、歌唱、舞蹈、看電影等集體活動，鼓勵患者找到自己喜歡的事情，積極參與活動，與其他人建立社交，于家屬探視時，指導(dǎo)家屬與患者深入交流，給予患者家庭溫暖。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房中老年群體AP發(fā)生受長期臥床、口腔清潔規(guī)范等多種因素影響，對高風險患者進行重點關(guān)注，加強日常護理干預(yù)，以降低AP發(fā)生風險。