林佩璇，李佳云，逵艷

(南陽市中心醫(yī)院 膽道普外科，河南 南陽 473000)

膽囊結(jié)石發(fā)病率較高，占普外科同期住院患者的13%～14%，而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約占膽石癥的11%[1]。隨著國內(nèi)生活方式的改變，膽囊結(jié)石的發(fā)病率較高，且發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。有研究顯示，膽囊結(jié)石發(fā)病原因可能和不良生活方式有關(guān)，膽道寄生蟲與細(xì)菌的反復(fù)入侵可使膽汁中的黏蛋白及大分子物質(zhì)在膽管內(nèi)形成結(jié)石，本病需及時(shí)接受手術(shù)，否則嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。目前雙鏡聯(lián)合手術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效手術(shù)，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)化的目標(biāo)，極大程度減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，但其存在并發(fā)癥多等諸多問題。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，同期三鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的理想術(shù)式[3]，但術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防依然成為臨床上關(guān)注的重點(diǎn)。吲哚美辛栓是常用的鎮(zhèn)痛抗炎藥，其給藥方便，見效快，可抑制炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減輕患者術(shù)后痛苦程度。目前吲哚美辛栓廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)術(shù)后，臨床應(yīng)用效果較理想。本研究選取96例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用同期三鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)聯(lián)合吲哚美辛栓治療，旨在觀察兩種方法的協(xié)同效果，并評(píng)價(jià)效果及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年2月至2022年2月在南陽市中心醫(yī)院就診的96例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②肝功能分級(jí)Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；③符合同期三鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證；④臨床資料完整；⑤患者及家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾??；②危及性命的疾病；③ 2次及以上的復(fù)發(fā)肝膽管結(jié)石；④惡性腫瘤；⑤嚴(yán)重器官病變；⑥術(shù)后拒絕隨訪；⑦處于妊娠或哺乳期的女性；⑧碘過敏；⑨既往接受手術(shù)或介入治療；⑩肝膽管腫瘤。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組及對(duì)照組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法對(duì)照組接受同期三鏡微創(chuàng)術(shù)治療，手術(shù)方法如下?；颊弑３制脚P狀態(tài)，并對(duì)其實(shí)施全身麻醉，手術(shù)床右側(cè)將其抬高30°，頭端抬高30°，建立人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓約13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臍下1 cm切孔作為觀察孔，主操作孔為劍突下約2 cm切孔，右側(cè)腋前線和右鎖骨中線之間右肋緣下約2 cm處的切孔作為副操作孔，方法為三孔法，根據(jù)實(shí)際調(diào)整副操作孔位置，必要時(shí)取右側(cè)腋前線右肋緣下約2 cm處切孔作為第二副操作孔，方法應(yīng)用四孔法。切除膽囊，切除方法為逆行切除法，分離膽囊三角，游離膽囊管，充分游離膽囊動(dòng)脈并切斷，膽囊管夾閉后暫時(shí)不切斷，如膽囊呈現(xiàn)明顯增大趨勢(shì)，對(duì)手術(shù)操作造成影響，可將膽囊從膽囊床上游離下來，將膽總管前腹膜切除，膽總管上段軸向切開，切口長度為0.5～1.0 cm，應(yīng)用膽道鏡探查肝內(nèi)外膽管，沖洗并取石，或應(yīng)用膽道鏡網(wǎng)籃取石，將膽道給予沖洗，檢查膽道鏡，確認(rèn)無結(jié)石殘留，借助膽道鏡將0.33 mm導(dǎo)絲經(jīng)乳頭開口放置在十二指腸腔約20 cm處?；颊哳^部向左側(cè)偏移，將十二指腸鏡插入十二指腸，拉鏡后尋找十二指腸主乳頭及導(dǎo)絲，操作通道內(nèi)送入套扎器，調(diào)整膽道鏡內(nèi)導(dǎo)絲，使其先端進(jìn)入圈套器，回抽圈套器，進(jìn)而帶出導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲送入鼻腸管至膽總管內(nèi)，撤除膽道鏡及十二指腸鏡。調(diào)整鼻膽管的位置，使其端位于肝門部，口端經(jīng)鼻孔引流至體外，將腹腔沖洗干凈，將膽總管縫合，留置溫氏孔引流。術(shù)后3 d完成相關(guān)檢查工作，排除胰腺炎等疾病，拔除鼻膽管、溫氏孔引流管。觀察組患者先接受同期三鏡微創(chuàng)術(shù)治療，手術(shù)方法與對(duì)照組相同，在患者術(shù)后，使用50 mg吲哚美辛栓(朝陽富祥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21024528)塞肛，每晚1次，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后效果：評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后肛門排氣時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間。(2)炎癥因子：采取患者治療前后的空腹靜脈血3 mL，離心靜置，置于冰箱中待測(cè)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8水平。(3)并發(fā)癥：包括膽管狹窄、切口感染、殘留結(jié)石。

1.4 療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)如下[5]：治療后，患者經(jīng)CT檢查顯示體內(nèi)無殘留結(jié)石，癥狀全部消失，為顯效；治療后，患者經(jīng)CT檢查顯示體內(nèi)存在少量的殘留結(jié)石，癥狀有所好轉(zhuǎn)，為有效；治療后，患者經(jīng)CT檢查顯示體內(nèi)仍然存在較多的殘留結(jié)石，癥狀未見消失或呈現(xiàn)明顯加重趨勢(shì)?？傆行蕿轱@效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)總有效率觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)總有效率比較(n，%)

2.2 術(shù)后效果觀察組術(shù)后禁食時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后效果比較

2.3 炎癥因子干預(yù)前，兩組炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組TNF-α、IL-6 、IL-8水平降低，且觀察組上述指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子比較

2.4 并發(fā)癥觀察組膽管狹窄1例，殘留結(jié)石1例，對(duì)照組膽管狹窄3例，切口感染1例，殘留結(jié)石1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的10.42%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.387，P=0.239)。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于消化系統(tǒng)疾病，本病病程較長[6]，發(fā)病時(shí)患者具有明顯的臨床表現(xiàn)，隨著疾病進(jìn)展，患者發(fā)生膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]，可對(duì)患者生命質(zhì)量和安全造成影響。目前，微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療中[8]，其中雙鏡治療本病可減少機(jī)體創(chuàng)傷，有助于完成體內(nèi)病灶的診斷和治療，但該手術(shù)易受多種因素的影響，逆行感染、結(jié)石再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，可能使手術(shù)時(shí)間延長和術(shù)后疼痛加劇[9-10]，故需尋找有效的手術(shù)治療方法。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，同期三鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[11]，其能在腹腔鏡下一次性完成手術(shù)操作，避免患者遭受二次傷害，能夠在直視下取凈結(jié)石[12]，減少手術(shù)對(duì)膽管及十二指腸造成的損傷，可將膽總管1期加以縫合，避免膽管功能的紊亂和電解質(zhì)失衡。但術(shù)后患者仍然存在疼痛感，術(shù)后病灶部位易出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[13]，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后感染等并發(fā)癥，疼痛和炎癥反應(yīng)均會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，從而不利于患者預(yù)后。吲哚美辛栓屬于甾體類抗炎鎮(zhèn)痛類藥物，其主要用藥部位為肛門，能起到局部緩釋的作用[14]，降低患者病灶部位因手術(shù)創(chuàng)傷及病灶損傷所致的炎癥反應(yīng)，患者局部內(nèi)皮細(xì)胞損傷降低，疼痛感減輕，能提高手術(shù)效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，術(shù)后排氣、術(shù)后禁食、住院時(shí)間較短。同時(shí)兩組患者治療后的TNF-α、IL-6、IL-8水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組。說明在同期三鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后給予吲哚美辛栓可減輕患者病灶局部的炎癥反應(yīng)，降低術(shù)中創(chuàng)傷所致的組織粘連風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的術(shù)后康復(fù)意識(shí)，進(jìn)一步縮短了患者的康復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異，表明同期三鏡微創(chuàng)術(shù)后加用吲哚美辛栓能夠控制炎癥反應(yīng)，與其他研究結(jié)果[15]一致，同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)未增加，證明兩種方法聯(lián)合具有一定的安全性和可行性。

綜上所述，同期三鏡微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合吲哚美辛栓能夠有效提升膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療有效率，抑制患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)，手術(shù)效果理想。然而，本研究存在樣本量不足的問題，期望今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。