王秀濤，王培

(河南省人民醫(yī)院 風濕免疫科，河南 鄭州 450003)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以骨大關節(jié)非特異性炎癥為主的全身性疾病。有關AS早期診斷以及反映疾病活動的血清學指標較少，低氧誘導因子-1α(hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α)是近年來較為公認的評價自身免疫性疾病尤其是AS疾病的有效指標[1]，C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和分泌型免疫球蛋白A(secretory IgA，SIgA)則是評價AS活動程度的經(jīng)典指標[2]，Bath強直性脊柱炎活動性指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)為較好的臨床評估指標，以臨床癥狀和體征為觀察項目[3-4]。近年來有關AS治療的進展較少，療效亟待提高。國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群失調(diào)在AS患者中普遍存在，而腸道菌群組成的改變常常誘發(fā)和加重多種免疫相關疾病[5]。本研究通過補充腸道益生菌，改善腸道菌群失調(diào)，分析綜合治療后外周血反映AS疾病活動的HIF-1α、CRP、SIgA等指標的表達明顯下降，同時反映AS疾病活動程度的BASDAI評分也明顯降低的現(xiàn)象，探討與傳統(tǒng)的單純免疫抑制劑治療相比，改善腸道菌群失調(diào)的綜合治療對AS臨床療效的積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月至2020年10月在河南省人民醫(yī)院風濕免疫科就診的90例AS患者及于本院門診篩選的30例健康志愿者，分為 A、B、C、D 組。其中30例AS患者為A組(從未用過藥)，其中男22例，女8例，年齡19～51歲，平均(38.12±3.22)歲；30例AS患者為B組(該組患者使用三聯(lián)活菌聯(lián)合非甾體抗炎藥或腫瘤壞死因子抑制劑3個月)，其中男23例，女7例，年齡18～49歲，平均(36.33±2.13)歲；30例AS患者為C組(該組既往單純使用非甾體抗炎藥或腫瘤壞死因子抑制劑3個月或以上)，其中男21例，女9例，年齡19～54歲，平均(40.17±3.34)歲；D組為健康志愿者，共計30例，其中男22例，女8例，年齡20～52歲，平均(40.52±2.98)歲。各組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。該研究通過河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)AS組符合中華醫(yī)學會風濕病學分會《強直性脊柱炎診斷及治療指南》中AS診斷標準[6]；(2)入組前肝、腎功能正常；(3)無重要器官器質性病變；(4)對照組為健康人，無任何內(nèi)、外科疾病；(5)自愿簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)入組前接受過腎上腺糖皮質激素治療；(2)入組前患有精神疾病或未有效控制的糖尿??；(3)近期大劑量使用抗風濕藥物。

1.3 檢測方法

1.3.1采集及檢測糞便標本 收集4組研究對象的糞便樣本。通過糞便DNA檢查試劑盒(Qiagen糞便DNA提取試劑盒)提取糞便標本的樣本DNA，并通過SYBRGreenⅠ實時熒光定量PCR技術對乳桿菌、雙歧桿菌及大腸埃希菌數(shù)量進行定量分析。

1.3.2檢測HIF-1α與CRP、SIgA表達水平 采集每位研究對象外周靜脈血5 mL，分離出血清標本，按照HIF-1α檢測試劑盒(上海心語生物科技有限公司，HIF-1α ELISA檢測試劑盒)說明書步驟，利用酶聯(lián)免疫吸附測定法對AS患者在治療前后的外周血HIF-1α水平進行測定，按照羅氏COBAS e 501免疫分析儀及配套試劑說明書要求，采用透射比濁法分別檢測外周血CRP及SIgA的表達水平。

1.4 AS疾病活動指數(shù)通過BASDAI對AS患者病情進行評分，由患者自主回答過去7 d的癥狀，對患者的病情活動進行分級。BASDAI評估：對患者的疲勞、大關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、區(qū)域觸壓不適、晨僵的程度和持續(xù)時間共6個方面等進行評價，每個癥狀為0～10分，對應無癥狀～非常嚴重。

2 結果

2.1 腸道菌群數(shù)量定量檢測結果與D組相比，A組的大腸埃希菌、雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組的3種腸道菌群數(shù)量較A組均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，尤其雙歧桿菌數(shù)量相對于D組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C組雙歧桿菌數(shù)量相對于A組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但仍低于B組和D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時大腸埃希菌和乳桿菌數(shù)量相對于B組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者的3種腸道菌群數(shù)量分析

2.2 外周血HIF-1α、CRP、SIgA水平及BASDAI結果與D組相比，A組外周血的HIF-1α、CRP及SIgA水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組的HIF-1α、CRP、SIgA水平較A組均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組的HIF-1α、CRP、SIgA水平較A組均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但仍高于B組和D組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在BASDAI方面，B組較A組和C組均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而C組較A組盡管降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。D組無BASDAI。見表2。

表2 4組患者的HIF-1α、CRP、SIgA表達水平分析

3 討論

AS多發(fā)生于10～40歲，高峰發(fā)病年齡為15～35歲，47歲后首次發(fā)病較少，在我國的發(fā)病率為0.14%[6-7]。近年來研究顯示不明原因感染、腸道菌群失調(diào)和自身免疫系統(tǒng)紊亂都是AS發(fā)生發(fā)展的影響因素[6]。AS患者的早期治療目標是控制炎癥，緩解疼痛癥狀和防止畸形[7-8]，但臨床上AS療效欠佳。

HIF-1α是一種血管生成調(diào)節(jié)因子，其在機體中介導和參與的級聯(lián)放大反應在免疫系統(tǒng)疾病發(fā)病過程中起著重要的作用。若機體長時間存在炎癥和免疫反應，HIF-1α高度活躍，提高了局部氧自由基的水平，可導致局部組織細胞缺氧并過度凋亡，造成機體出現(xiàn)免疫系統(tǒng)疾病[9]。

腸道是營養(yǎng)物質的吸收部位，也生存著大約1014個微生物，這些微生物具有人體自身不具備的代謝功能，同時腸道在機體免疫防御和免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要功能[10]。腸道黏膜免疫防御中最重要的分子是SIgA[11]，其對多種病原體都有抵抗作用，在腸道免疫屏障被破壞時，循環(huán)中的SIgA常常反應性升高。腸道微生物菌群的種類和數(shù)量的穩(wěn)定與腸道免疫屏障的完整性密切相關，腸道菌群組成的改變常常誘發(fā)和加重多種免疫相關疾病。本研究顯示AS患者的免疫功能異常與腸道微生態(tài)紊亂相一致，表現(xiàn)為腸道菌群失調(diào)，尤其以大腸埃希菌、雙歧桿菌和乳桿菌數(shù)量減少最多見，與國外Klingberg等[12]的研究結果相符。

譚希等[13]應用流式細胞術檢測發(fā)現(xiàn)，不明原因的感染是AS發(fā)病的始動因素之一。機體對外來感染的免疫應答可分免疫球蛋白介導的特異性免疫和以補體介導的非特異性免疫。免疫球蛋白尤其是IgA在AS的發(fā)病中起著重要作用，IgA分血清型和分泌型2種，血清型IgA以循環(huán)免疫復合物形式清除大量抗原；而SIgA分子結構穩(wěn)定，在局部水平高，常常在黏膜表面吞噬和溶解病原體及有害抗原，構成機體第一道防線。IgG是再次免疫應答的主要抗體，具有識別有害抗原和吞噬病原體的作用，但在炎癥反應的早期診斷價值較低。IgM是急性免疫炎癥反應的指標，它出現(xiàn)時間最早，存留時間最短。AS患者發(fā)病及病情加重時，循環(huán)中SIgA反應性升高明顯，既往非甾體抗炎藥具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎鎮(zhèn)痛作用，降低血清SIgA作用明顯。所以，目前對于AS患者SIgA升高對病情診斷最有意義[14]。CRP是一種非特異性急性時相反應蛋白，由肝合成，是炎癥的敏感標志物，其變化早于臨床癥狀出現(xiàn)，且與炎癥程度成正比，當其水平持續(xù)升高則表示炎癥仍存在，提示預后不佳。CRP在多種風濕性疾病活動期可明顯升高，目前國內(nèi)外均公認CRP是判斷AS患者炎癥程度的有效指標[15]。

本研究通過對AS患者補充腸道益生菌，改善腸道菌群失調(diào)，然后回顧性對比了不同治療組患者腸道中的乳桿菌、雙歧桿菌和大腸埃希菌3種菌屬數(shù)量和血清HIF-1α、CRP、SIgA表達的差異。數(shù)據(jù)采集與分析表明，與D組相比，A組患者糞便中3種菌屬數(shù)量均減少，差異有統(tǒng)計學意義，與Huang等[16]研究一致，同時外周血HIF-1α、CRP和SIgA等反映AS病變活動的指標也增高，差異有統(tǒng)計學意義，提示腸道菌群失調(diào)與機體的高炎癥反應狀態(tài)具有一致性；B組患者的3種菌屬數(shù)量較A組均升高，差異有統(tǒng)計學意義，尤其雙歧桿菌數(shù)量相對于D組在統(tǒng)計學上無差異，提示經(jīng)過綜合治療后，患者腸道的菌群組成發(fā)生了改變，且菌群失調(diào)明顯好轉，同時與A組相比較，其外周血HIF-1α、CRP、SIgA水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義，提示腸道菌群改善與機體炎癥反應狀態(tài)降低也具有一致性；C組患者糞便中雙歧桿菌數(shù)量與A組相比也升高，差異有統(tǒng)計學意義，但仍低于B組和D組，同時大腸埃希菌和乳桿菌數(shù)量相對于B組差異無統(tǒng)計學意義，說明該組患者經(jīng)過單純免疫抑制劑治療后，腸道菌群也有好轉，且不同菌屬對治療的反應有差異，同時C組患者外周血中HIF-1α、CRP、SIgA水平相對于A組降低，差異有統(tǒng)計學意義，但仍高于與B組和D組，也說明相比于同時改善腸道菌群失調(diào)的綜合治療，單純依靠免疫抑制劑治療AS，療效有限。在BASDAI方面，B組較A組和C組降低，差異有統(tǒng)計學意義，而C組較A組盡管降低，差異無統(tǒng)計學意義，說明腸道菌群改善與AS疾病活動程度降低也是一致的。綜合本研究數(shù)據(jù)，外周血HIF-1α、CRP和SIgA等反映AS病變活動指標的高表達與腸道某些菌株的減少可能都是AS的發(fā)病和病情活動的影響因素[17-18]，在補充腸道益生菌后，B組所檢測的各種指標較C組都表現(xiàn)出較明顯的改善，充分說明了通過補充腸道益生菌可以改善腸道菌群失調(diào)，并進一步積極改善AS病程和預后，且該治療思路清晰，方法簡單，成本低廉，故本研究收集的數(shù)據(jù)和所得結論有望在AS的臨床治療過程中加以驗證，為廣大風濕免疫及骨關節(jié)?？漆t(yī)生提供有價值的臨床參考資料。