王穎 范應(yīng)磊 鐘鏵，3 吳前進(jìn) 孟志偉 童慶華**

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，西藏 拉薩 850000；2.中國(guó)人民解放軍陸軍第956醫(yī)院婦兒科，西藏 林芝 860000；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)教研室，四川 成都 611137；4.中國(guó)人民解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，西藏 拉薩 850000）

骨盆是人體重要組成部分，掌握骨盆形態(tài)變化及重要徑線生理常數(shù)等信息對(duì)指導(dǎo)臨床診斷尤其是女性分娩有重要意義，其形態(tài)特征主要受文化、環(huán)境、遺傳、氣候、營(yíng)養(yǎng)、飲食及勞作習(xí)慣等多方面因素影響[1-2]，即便是同一地區(qū)不同種族之間骨盆形態(tài)也存在著差異[3]。骨盆形態(tài)不僅與胎頭入盆有關(guān)，還與胎頭入盆后的轉(zhuǎn)機(jī)有直接關(guān)系，掌握產(chǎn)婦骨盆形態(tài)對(duì)于產(chǎn)科分娩具有指導(dǎo)作用。隨著醫(yī)療設(shè)施及有限元分析軟件的不斷升級(jí)，利用Mimics 和3-matic 軟件不僅可以對(duì)人體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建[4]，還可對(duì)重建后的結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量和觀察對(duì)術(shù)后效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，克服了X 線測(cè)量的二維性及重復(fù)性差等弊端[6]。中國(guó)漢族[7]及維吾爾族[8]已有較全面的骨盆類型數(shù)量，而西藏地區(qū)藏族人群骨盆資料文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文旨在利用三維重建軟件了解當(dāng)代藏族女性骨盆臨床分型特點(diǎn)，為中國(guó)西藏地區(qū)臨床應(yīng)用提供女性骨盆參數(shù)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以中國(guó)人民解放軍西藏軍區(qū)總醫(yī)院2016 年1 月至2019 年12 月于放射科行盆腔CT 檢查的藏族婦女為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨盆形態(tài)完整正常、三代內(nèi)無異族通婚史且久居當(dāng)?shù)?、至少有一次妊娠?jīng)陰分娩史、掃描范圍顯示完整骨盆形態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨盆CT掃描層數(shù)少且圖像不清者、病理骨盆（骨盆外傷、先天畸形、盆腔手術(shù)史）、年齡不滿20 歲骨盆發(fā)育欠成熟者。按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，有420 例藏族女性骨盆符合研究要求，年齡介于20～65 歲，平均年齡（43.58±12.12）歲。根據(jù)年齡分為20～29 歲、30～39 歲、40～49歲、50～59歲和60歲以上組以共5個(gè)年齡組。

1.2 研究方法

1.2.1 骨盆掃描與三維重建。骨盆掃描采用美國(guó)GE Discovery CT750 HD 寶石能譜CT。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流300mA，層厚5mm，層間距5mm。掃描范圍以顯示完整骨盆形態(tài)為準(zhǔn)。將數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS 17.0 軟件(Materialise 公司，比利時(shí)) 中經(jīng)設(shè)定骨組織重建閾值，以顯示骨盆結(jié)構(gòu)盡量豐富而不至于毛躁為準(zhǔn)。應(yīng)用MIMICS 軟件中蒙罩編輯中的涂畫工具，對(duì)坐骨棘、骶骨等處進(jìn)行修飾；經(jīng)區(qū)域增長(zhǎng)、3D 計(jì)算重建出包含腰椎及股骨在內(nèi)的女性骨盆數(shù)字化三維模型。復(fù)制重建成功的骨盆模型與骨盆入口橫徑、入口后矢狀徑、入口前后徑標(biāo)記點(diǎn)粘貼至3-matic 軟件中進(jìn)行測(cè)量。其中，MIMICS 17.0 軟件因不能標(biāo)記虛點(diǎn)而無法測(cè)得入口后矢狀徑，在此通過坐標(biāo)法算出入口橫徑中點(diǎn)坐標(biāo)，從而標(biāo)記出入口橫徑中點(diǎn)，通過將入口橫徑中點(diǎn)復(fù)制至3-matic 軟件中可結(jié)合后據(jù)點(diǎn)測(cè)得入口后矢狀徑。

1.2.2 骨盆徑線測(cè)量。骨盆入口橫徑測(cè)量位置為兩側(cè)髂恥線間最大距離，入口后矢狀徑測(cè)量位置為入口橫徑中央至后據(jù)點(diǎn)的間距，入口前后徑測(cè)量位置為恥骨聯(lián)合上緣內(nèi)側(cè)向下約1cm 處最突出點(diǎn)（前據(jù)點(diǎn)）與骶岬下方約1cm（后據(jù)點(diǎn)）之間的間距[2][7]。

1.2.3 骨盆臨床分型。骨盆的臨床分型多依據(jù)Caldwell-Moloy 提出的女型、男型、扁型和猿型[9]。女型（gynecoid）：骨盆入口呈圓形或橢圓形，橫徑等于前后徑或稍大于前后徑，入口前后兩部寬闊；男型（android）：骨盆入口呈楔形或心臟形，入口后部狹窄，前部呈三角形；扁型（platypelloid）：骨盆入口呈橫橢圓形，橫徑大于前后徑，入口前后兩部幾乎相等；猿型（anthropoid）：骨盆呈長(zhǎng)橢圓形，入口前后徑大于橫徑，橫徑呈絕對(duì)或相對(duì)縮短，入口前后兩部較深較窄（見圖1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0 溶劑軟件，不同年齡組間比較選擇方差分析和卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組間骨盆入口經(jīng)線比較

420 例藏族女性骨盆入口橫徑（132.81±6.75）mm，入口前后徑（111.58±9.45）mm，入口后矢狀徑（43.33±7.75）mm。

入口橫徑僅在兩組年齡組間比較存在差異，20～29 歲與50～59 歲、60 歲以上組組間存在差異（P＜0.05）；入口前后徑中20～29 歲與40～49 歲、50～59 歲、60 歲以上組組間比較存在顯著差異（P＜0.01），30～39 歲與50～59 歲、60 歲以上組組間比較存在顯著差異（P＜0.01），40～49 歲與60 歲以上組組間比較存在顯著差異（P＜0.01），30～39 歲與40～49 歲組間存在差異（P＜0.05）；入口后矢狀徑中20～29 組與40～49 組、50～59 組、60 歲以上組組間存在顯著差異（P＜0.01），30～39組與40～49組、50～59組、60 歲以上組組間存在顯著差異（P＜0.01），40～49組與60歲以上組組間存在差異（P＜0.05）（表1）。

表1 不同年齡組骨盆入口徑線均值與標(biāo)準(zhǔn)差(，mm)

表1 不同年齡組骨盆入口徑線均值與標(biāo)準(zhǔn)差(，mm)

注：*P＜0.05，**P＜0.01 VS 20～29歲；△P＜0.05，△△P＜0.01 VS 30-39歲；#P＜0.05。

2.2 骨盆入口平面臨床分型

420 例藏族女性骨盆入口平面臨床分型：扁型（52.38%）＞男型（21.19%）＞猿型（20.48%）＞女型（5.95%）。經(jīng)卡方分析，男型骨盆不同年齡組比較差異有顯著性（χ2=16.225，p=0.003），猿型骨盆不同年齡組比較差異有顯著性（χ2=17.140，p=0.002）,女型和扁型骨盆不同年齡組比較差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 不同年齡組骨盆入口平面臨床分型百分比n（%）

2.3 骨盆入口平面各徑線值與年齡的相關(guān)性

經(jīng)pearson 相關(guān)性分析，入口橫徑與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.115，p=0.018），入口前后徑與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.320，p=0.000），入口后矢狀徑與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.423，p=0.000）。

3 討論

中國(guó)是多民族國(guó)家，各民族骨盆之間存在差異?？洛龋?0］通過比較新疆維吾爾族女性骨盆20 年前后的測(cè)量數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)隨時(shí)時(shí)代推移骨盆入口橫徑增大、前后徑減少的現(xiàn)象，骨盆類型依舊為女型和扁型占比最高，其中女型與扁型占比增加，以扁型增加較明顯。沈碧瑩等［11］對(duì)貴州省農(nóng)村中漢族、苗族和布依族女性生理骨盆形態(tài)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三個(gè)民族女型骨盆明顯減少，扁型骨盆明顯增多。倪光華等［12］對(duì)廣西5 個(gè)民族生理骨盆形態(tài)進(jìn)行對(duì)比研究，認(rèn)為5 個(gè)民族共同特點(diǎn)是骨盆入口呈扁型者出現(xiàn)率高，占24～38%.李棟［13］等對(duì)固原地區(qū)回族女性骨盆研究，則認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)型骨盆中女型骨盆最多。

王淑雯等［14］對(duì)20 個(gè)民族女性骨盆進(jìn)行調(diào)查，顯示漢族女性骨盆臨床分型中，女型占比47.7%，扁型35.6%、猿型11.2%、男型5.5%，其先后兩次（1955 年和1985 年）測(cè)量天津漢族人群還發(fā)現(xiàn)扁形骨盆比率增加，猿型骨盆比率減少。本文研究也顯示出扁型骨盆占比最高（52.38%），隨著年齡增加入口橫徑、入口前后徑和入口后矢狀徑均變短，本文發(fā)現(xiàn)藏族女性女型骨盆占比最低（5.9%），呈現(xiàn)出減少趨勢(shì)，產(chǎn)生這種變化的原因可能與藏族人群生活的高原環(huán)境等相關(guān)［15］。

由于婦女骨盆的形成及發(fā)育受基因、文化、環(huán)境及勞作習(xí)慣等多方面因素的影響，不僅是不同人種和種族間的婦女骨盆在形態(tài)及大小上存在明顯的差別，而且同一人種的婦女骨盆形態(tài)和大小也會(huì)隨著生活環(huán)境及時(shí)間的變化而發(fā)生變化。女型骨盆作為最理想的女性骨盆形態(tài)，在現(xiàn)代西藏藏族女性群體中反而占比最少，高比例的扁型骨盆顯示出骨盆入口橫橢圓形減少、縱橢圓形增加，即隨著年齡增長(zhǎng)骨盆入口平面逐漸變窄，藏族女性骨盆形態(tài)隨時(shí)間變化的特點(diǎn)，可能預(yù)示現(xiàn)代藏族女性的骨盆形態(tài)并不利于胎兒自然分娩。