鄒華，王叢禮

（南京市溧水區(qū)中醫(yī)院，揚州大學醫(yī)學院臨床學院，江蘇 南京 211200）

0 引言

失眠是指長期的入睡困難，或睡眠易醒，引起睡眠質量低下，醒后舒適感差，從而引起失眠患者次日精神疲乏、精力不足、白天困倦，嚴重影響失眠患者的日常生活、學習知識、生產工作，是一種睡眠障礙性精神類疾病[1]?，F代社會，經濟科技飛速發(fā)展，帶動各行各業(yè)迅速變化，量變到質變，日新月異，變化多端，人體的軀體需要適應，人的精神、意識、思維活動也需要相適應，長期的高壓力、高緊張、高負荷工作，人的生物鐘會紊亂，不能正常協調適應，而致大腦興奮抑制紊亂，故見失眠或其他精神類疾病愈發(fā)增多，根據中國睡眠協會在2017年發(fā)表文章顯示，調查中國人的失眠發(fā)生情況，最后調查結果為中國人失眠的發(fā)病率為57%[2]。說明失眠的患病率逐年升高，由于長期的夜間睡眠質量差，入睡困難或睡眠時間短，久而久之，導致失眠患者的工作能力下降，學習質量不高，日常起居生活萎靡不振，社會適應能力下降，腦力不充，注意力不集中，記憶能力下降，人體自然免疫能力下降，隨之可加重或引發(fā)心腦血管疾病、糖尿病及抑郁癥等多種軀體、臟器、精神類疾病的發(fā)生[3]。現代醫(yī)學在治療失眠時，主要選擇藥物治療，主要是抗精神類藥物等，但這些藥物長期應用容易依賴和產生很多副作用，如嗜睡、共濟失調、健忘等；而認知行為療法雖克服了藥物的副作用，但是患者依從率不高，普及率差[4]。此時運用中醫(yī)中藥，祖國醫(yī)學，整體觀念，辨證論治，全面剖析，人與自然相應，天人相一，順時則生，逆時則病，從整體觀調理五臟六腑、氣血津液，順時而安，無妄勞作，恬淡虛無，精神內守，失眠乃愈，綜合治理，療效卓越。在傳統醫(yī)學基礎治療的同時，選擇傳統醫(yī)學經典治法，針刺和熱敏灸療法，針刺治療失眠在臨床應用廣泛，發(fā)揮了重要的作用，顯示了很好的療效，成為很多失眠患者所尋求的治療方式，在中醫(yī)臨床中普遍使用。熱敏灸療法治療失眠，與針刺聯合，增強療效，彌補不足，擴大獲益。針刺和熱敏灸結合治療起到了疏肝理氣、健脾安神之功效，減少了西藥的使用，避免長期應用抗精神類西藥的毒副作用及依賴。祖國醫(yī)學中醫(yī)適宜技術的應用顯示出效果好、副作用小獨特的優(yōu)勢。針刺和熱敏灸治療失眠為多年經驗總結并應用，體現中醫(yī)適宜技術治療失眠的優(yōu)勢，避免長期應用抗精神類西藥的毒副作用及依賴?，F報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

在南京市溧水區(qū)中醫(yī)院（揚州大學醫(yī)學院臨床醫(yī)院）治未病科門診，于2020年1月至2021年12月，共選取60例失眠患者，符合失眠西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)病癥診斷標準，均為我院治未病科門診患者，分為治療組和對照組。治療組為針刺和熱敏灸組，病例數為30例，其中男14例，女16例，年齡20-70歲，平均年齡（44.53±2.66）歲。病程1-20個月，平均（3.16±1.24）個月。對照組為單純針刺組，病例數為30例，其中男13例，女17例，年齡20-68歲，平均年齡（43.65±2.24）歲。病程1-21個月，平均（3.14±1.26）個月。兩組在年齡、性別、病程上對比統計學無意義。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[5]第3版修訂本（CCMD-3）制定： ①以失眠為唯一的癥狀，包括夜間難以入睡、睡眠程度不深、睡后易醒、睡眠夢多、容易早醒、醒后則不易入睡、醒后自覺身體不適、精神疲乏、日間困倦等；②有失眠患者過度關注睡眠結果突出思維；[嚴重評判指標]對睡眠成功的數量、睡眠深度的質量，不滿意，導致精神思維改變，成產生活、就業(yè)學習工作和社會適應能力下降。[病程判定標準]睡眠障礙等相關癥狀每周至少出現3次，并持續(xù)發(fā)生1個月以上。

1.2.2 中醫(yī)病癥診斷標準：

（1）疾病診斷標準：符合1993年由中國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]①有失眠的典型癥狀：入睡時困難，睡后容易醒，睡眠不深，睡而不穩(wěn)或醒后不能再睡；晨醒過早；夜晚較難入睡，白天精神不振，經理不足，困倦疲乏，昏沉欲睡；睡眠時間不足5h，睡眠質量差。②上述失眠癥狀反復發(fā)作。

（2）證候診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]失眠肝郁脾虛證確立診斷標準如下：主癥：失眠、煩躁易怒、神疲乏力。次癥：胸悶脅痛、肢體困倦、情緒抑郁，多夢易醒，頭暈脹痛，脘腹脹滿，食少納呆，大便稀溏。舌苔脈象：舌質紅，舌苔白或薄黃，脈弦或沉弦。主癥必備，兼癥及舌象，脈象具備兩項，即可診斷。

1.3 病例選擇

1.3.1 納入標準

（1）符合失眠癥中西醫(yī)疾病診斷標準以及證候診斷標準；（2）所選失眠患者意識均清醒正常，主要生命體征良好；（3）年齡在20至70歲之間；（4）PSQI評分>7分；（5）近10天內不曾服用精神類藥物；（6）患者本人自愿參加受試，并簽署知情同意書，知曉病情危害、治療方法、多種治療的優(yōu)勢和副作用。所有失眠患者均需要符合上述6條標準，即可納入觀察治療。

1.3.2 排除標準

（1）患有全身性疾病，或近期有手術史，以及有較明顯的客觀影響因素引起的失眠者；（2）年齡在20至70周歲之間的患者，妊娠期及月經期女性；（3）伴有嚴重的臟器病變以及傳染病，血液系統疾病，精神病患者；（4）暈針或者不耐受熱敏灸的患者；（5）有皮膚疾病、真菌感染者。凡符合上述任何一項，均予以排除。

2 治療方法

2.1 治療組：給予針刺和熱敏灸治療

（1）針刺治療：取穴：百會、四神聰、印堂、雙側神門、雙側合谷、雙側太沖、雙側行間、安眠、雙側陰陵泉、雙側陽陵泉、雙側三陰交。每次選取4-5穴。刺法：頭部的穴位采用平刺手法，軀體的穴位采用直刺手法，均給予小幅度的提插捻轉手法行針獲取得氣時，再采用平補平瀉手法行針，共留針時間40min，留針期間每間隔10min 給予手法行針1次，行針以得氣為度。每日針刺治療1次，每周治療4次，連續(xù)治療4周觀察療效。

（2）熱敏灸：熱敏灸取穴百會、神闕、關元、雙側足三里、雙側三陰交、雙側涌泉。每次選取2組熱敏穴。定位熱敏穴：參照陳日新教授著作的《熱敏灸實用讀本》[7]，具體操作如下：首先保持治療室內溫度適宜，不可過低，冬季需要空調加熱處理，溫度控制在24℃-30℃，防治患者脫衣后低溫受寒著涼感冒，同時囑患者精神放松，身體放松，心情舒暢，穿著衣物寬松舒適，方便穿脫治療，治療時解開衣褲，顯露穴位治療部位，按照百會、神闕、關元、足三里、三陰交、涌泉順序進行探查，在穴位3cm范圍內進行施灸，探尋熱敏穴，當患者感受到熱傳導，或者有循經感傳，或者有周圍組織熱敏感時，有透熱、擴熱、傳熱的感覺，或者局部不熱或微熱而遠部有溫熱感覺，或者表面不熱或微熱而深部又溫熱感覺，或者有酸、麻、重、脹等不是溫熱的感覺中的任意一項時，即是探及熱敏穴，而在此熱敏穴上進行施灸。在施灸操作過程中，注意施灸距離，注意手法操作的得當，不可燙傷皮膚，注意及時清理干凈艾灰，以免過熱的艾灰在脫落于皮膚時燙傷皮膚。具體操作方法：在百會穴探及穴位熱敏后，即行單點溫和灸手法，手法操作直至患者自覺溫熱感覺向內深入滲透到顱內，或溫熱感向前額方向或向后項方向沿督脈向下傳導，直至灸至熱敏灸感逐漸消失。在神闕穴探及穴位熱敏，即行單點溫和灸，出現熱感滲透，或沿任脈向上傳導，灸至熱敏灸感消失。在關元穴探及穴位熱敏后，即行單點溫和灸，出現熱感滲透，或沿任脈向上傳導，灸至熱敏灸感消失。在足三里穴探及穴位熱敏后，即行雙點溫和灸，出現熱感滲透，或沿足陽明胃經向上傳導，灸至熱敏灸感消失。在三陰交穴探及穴位熱敏后，即行雙點溫和灸，出現熱感滲透，或沿足太陰脾經向上傳導，灸至熱敏灸感消失。在涌泉穴探及穴位熱敏后，即行單點溫和灸，出現熱感滲透，或沿足少陰腎經向上傳導，灸至熱敏灸感消失。每日1次，每周4次，連續(xù)4周。

2.2 對照組

單純針刺治療，取穴與具體操作、治療時間同治療組。

2.3 隨訪

治療結束后1月，通過電話、微信等方式進行隨訪登記。

3 療效標準

3.1 觀察指標

匹茲堡睡眠質量指數PSQI：由入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠時間、睡眠障礙、日間功能障礙、催眠藥物應用等7項指標，觀察以上7項癥狀指標因素的積分，根據治療前后積分變化比率計算PSQI減分率，評判療效。失眠嚴重程度指數ISI：失眠嚴重程度指數積分包括總積分和7個成分積分，通過對治療前后分值計算，分值的高低反映失眠嚴重程度，分值越高，失眠程度越重。

3.2 臨床評定標準

根據1993年由國家衛(wèi)生部統一發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]的標準。（1）臨床治愈：睡眠時間恢復正?；蛞归g睡眠時間在6h以上，睡眠深沉，不易覺醒，睡眠質量高，醒后精神充沛；（2）顯效：睡眠質量明顯好轉，入睡困難減輕，睡眠時間增加3h以上，睡眠不易醒，醒后無疲倦；（3）有效：失眠癥狀有所減輕，睡眠質量有所提高，睡眠時間較前增加，但不足3h；（4）無效：治療后所有失眠癥狀均無明顯改善。

3.3 PSQI 量表評分減分率療效評價標準

（1）臨床治愈：PSQI減分率≥75%；（2）顯效：50%≤PSQI 總 分 減 分 率<75%；（3）有 效：25%≤PSQI 總分減分率<50%；（4）無效：PSQI 總分減分率＜25%。

PSQI 總分減分率=[（治療前分值-治療后分值）／治療前分值]×100%。

3.4 統計學方法

及時、規(guī)范地收集數據，并將實驗數據進行整理分析，及時保存錄入 Excel表中，采用SPSS 24.0統計軟件進行分析。等級資料采用Ridit檢驗，計數資料采用卡方檢驗，計量資料數據樣本用均數±標準差表示，通過對數據正態(tài)性驗證后，以P值的大小判定差異的統計學意義，P>0.05差異無統計學意義，P<0.05 差異有統計學意義，P<0.01 表示顯著性統計學差異。

4 治療結果

（1）PSQI 量表評分比較：見表1。

表1 2組肝郁脾虛型失眠患者治療前后匹茲堡睡眠質量指數比較（分，■±s）

表1 2組肝郁脾虛型失眠患者治療前后匹茲堡睡眠質量指數比較（分，■±s）

注：與本組治療前評分比較，P<0.05。

組別 總例數 治療前評分 治療后評分治療組 30 13.65±2.11 8.19±3.10對照組 30 15.92±2.04 8.02±3.68

（2）臨床療效觀察表：見表2。

表2 2組肝郁脾虛型失眠患者臨床療效比較(n,%)

5 討論

失眠癥是以入睡困難和睡眠時間較短為主要癥狀，屬于睡眠障礙疾病中最常見的一類。失眠癥患者睡眠質量差，久而久之，嚴重影響次日的工作、學習、生活、社會活動等各方面，失眠還可引起情緒抑郁、焦慮等不良心理狀態(tài)，引起心理疾病或精神疾病發(fā)生，很大程度上導致精神活動效率下降，從而引起自身社會活動能力下降，缺乏存在感，甚至脫離社會。現代生活節(jié)奏日益加快，伴隨著社會化進程的加深,社會多層次、多元化競爭逐漸變得日益強烈,日益緊張的人們?yōu)榱烁舆m應社會發(fā)展需要，不斷地努力前進，在工作、生活、飲食習慣等都發(fā)生了很大變化，失眠的發(fā)病率也不斷提高。由于長期的睡眠障礙，生活節(jié)奏紊亂、生物鐘破壞、精神緊張、工作效率降低、學習質量下降，甚至引起相關的精神類疾病，以及五臟六腑軀體癥狀，從而使生活質量下降，身心疲憊，甚至疾病的發(fā)生。由于生活壓力、精神壓力、社會壓力和飲食起居不良習慣的影響，以及個體的心理壓力增大，失眠患者往往表現出心情抑郁和脾胃運化失常同時并存，也就是失眠患者出現失眠、煩躁、易怒、胸悶等抑郁癥狀，同時還有食少、腹脹、便溏等脾胃運化失常消化不良癥狀，通過臨床觀察，在失眠的就診患者中，這一類患者占有不少比例，失眠抑郁癥狀與中醫(yī)肝郁氣滯癥狀類似，中醫(yī)講肝郁氣滯可導致失眠、多夢、心情不暢、心煩易發(fā)火、胸脅脹滿疼痛、郁悶不舒等癥狀，而脾胃運化失常消化不良癥狀與中醫(yī)脾虛脾失健運癥狀類似，中醫(yī)講脾失健運證可導致食少、腹脹、便溏等癥狀，故失眠癥患者表現的心情抑郁和脾胃運化失常，就是肝郁氣滯證和脾失健運證結合體，即肝郁脾虛證，所以本課題針將此類患者歸于肝郁脾虛型失眠進行治療觀察。通過運用針刺和熱敏灸治療失眠，發(fā)揮中醫(yī)適宜技術的特色，取得更理想的效果，更好的指導臨床實踐。針灸作為一種有悠久歷史的自然療法，具有療效顯著、副作用少、成本低廉的優(yōu)勢，長久以來一直被應用于失眠的治療。熱敏灸療法是在具有熱敏的穴位上，運用特殊手法進行懸灸的一種中醫(yī)治療方法。熱敏灸感是艾灸在熱敏感穴位上操作而發(fā)生的熱傳導，有的循經絡感傳，有的局部組織感傳，有的病位感傳等熱性傳導，達到“氣至病所，氣至而有效”的作用。兩法合用，提高療效，見效快，副作用小，易于接受，值得各級醫(yī)院推廣應用。

中醫(yī)認為失眠，也稱“不寐”。從古至今，很多著名的醫(yī)家針對失眠的病因病機都有著深入和祥至的闡述，其中認為與肝脾功能失調有密切聯系。明代秦景明醫(yī)家和清代林佩琴醫(yī)家曾記載失眠病的病因病機要點為五志過極，惱怒過極，氣機逆亂，上郁清竅，則見失眠；謀慮過極，思慮多度，勞傷心脾，思慮過度，氣機郁滯，氣滯則血瘀，心氣郁滯心血淤堵，進而心失所養(yǎng)，心神失養(yǎng)，導致失眠。我們在檢索相關文獻后歸納發(fā)現，失眠在臨床上比較常見的證型是以肝郁脾虛型。因現代社會正經歷著各種突飛猛進的發(fā)展，各行各業(yè)銳意進取、精益求精，要想力爭上游，需要付出很多艱辛和大量的努力，面臨諸多困難，欲求不達，謀慮過甚，情緒抑郁，心情不暢，久而久之，導致肝郁氣滯。人們生活水平提高，社會物資非常豐富，飲食不規(guī)律，飲食不潔，飲食不節(jié)，久坐不動，進食冷飲辛辣刺激食物，暴飲暴食等等，均可以導致人們的脾胃虛弱；而肝和脾關系密切，肝屬木，脾屬土，木克土，肝郁氣滯，克于脾土，導致脾氣虛弱；另一方面，脾胃為氣血生化之源，脾統血，肝藏血，脾氣虛，運化失職，氣血來源不足，從而導致肝藏血功能下降，影響肝之疏泄條達。肝氣郁滯，通行不暢，氣機逆亂，清竅不靈；脾氣虛，氣血津液運化無能，營養(yǎng)物質生成障礙，心肝脾腎失于榮養(yǎng)和濡潤，髓?？仗?，心神失養(yǎng)，發(fā)生失眠。

針刺療法是祖國醫(yī)學中非常重要和廣泛應用的一種的治療方法，無論是過去還是現在，國內外對于針灸的治療作用給予了很高的評價和充分的認可，經過長期的大量的臨床實踐觀察和應用，針刺療法發(fā)明了其獨特的理論體系，有其專門的十二正經、奇經八脈等經絡走行體系，還有人體特定的腧穴、經外奇穴、阿是穴等等，來共同協調統一，發(fā)揮治療調理預防等多重作用。針刺療法通過穴位經絡刺激，發(fā)揮活血通經，調理臟腑，調和陰陽的作用，從而達到臟腑經絡氣血和諧通暢，陰陽平衡之功。已有大量的古典醫(yī)籍及現代臨床研究應用針刺療法取得很好收益。在臨床上，應用針刺治療失眠疾病的有很多種，方法和選穴有所不同，但是應用針刺和熱敏灸同時治療失眠的較少見。熱敏灸是中醫(yī)一種外治方法，是在經絡理論的指導下，以熱敏灸探出熱敏點，產生熱性感傳和經氣感傳，發(fā)揮治療失眠的功效[8]。故我們采用熱敏灸進行治療。應用針灸治療的患者，焦慮、抑郁等不良情緒緩解較快，人際交往能力明顯提升，能夠恢復腦力、恢復體力、恢復精神，能夠有精力投入學習工作生活中，提高社會活動能力。熱敏灸時患者自我感受較針刺時舒適，并有入睡欲望，常常在熱敏灸治療中陷入沉睡，對失眠患者治療時體驗良好的舒適度，體驗良好感受，從而大大提高臨床治療順應性。李倩等[9]觀察在艾司唑侖基礎上應用熱敏灸治療心脾兩虛型原發(fā)性失眠癥，結果觀察組有效率91.3%，對照組有效率73.91%，說明加用熱敏灸治療比單純西藥治療改善效果明顯增強。賴永金等[10]應用熱敏灸聯合佐匹克隆治療卒中后睡眠障礙，結果觀察組有效率92%，對照組有效率75%，證明應用熱敏灸明顯提高臨床治療效果。楊慧華等[11]在觀察熱敏灸輔助耳穴貼壓聯合歸脾湯的方法治療心脾兩虛型失眠中，觀察組總有效率為91.2%，對照組總有效率為70.6%，充分說明了熱敏灸明顯能夠提高臨床療效。

總之，人體的經絡自然運行，互相關系密切，溝通者人體的上下表里內外，臟腑功能運行如常，氣血津液能量營養(yǎng)于腧穴，穴位刺激的反應變化亦可關聯人體的氣血變化，穴位是神氣出入之關鍵部位，針刺療法給予臟腑經絡氣血之關鍵反應點--穴位各種不同手法運用，以達到調理臟腑氣血失衡和偏頗，平衡陰陽，以調節(jié)體質，改善失眠。同時艾灸熱敏穴會有“小刺激大反應”的特點，運用熱敏灸療法治療失眠，通過穴位的熱敏傳導作用，和經絡傳導刺激，調整人體臟腑機能，協助針刺療法發(fā)揮更大的作用。故針刺聯合熱敏灸治療肝郁脾虛型失眠者臨床有高度可行性。李成等[12]觀察針刺艾灸結合治療失眠，與對照組口服地西泮相比較，觀察組愈顯率明顯高于對照組，說明針刺結合艾灸治療失眠效果顯著，還改善日間精神狀態(tài)，提高工作效能。

現階段采用針刺、熱敏灸方法，展現了較好的臨床治療效果，由于人們生活節(jié)奏快、心理壓力大等因素影響，情志不良因素是失眠的重要因素，故肝郁脾虛型失眠較多發(fā)。情緒抑郁，肝郁氣滯，肝氣克土，脾氣不足，生化不全，氣血不榮，心神清竅失養(yǎng)，導致失眠，屬肝郁脾虛型。文獻檢索后發(fā)現，采用針刺聯合熱敏灸療法治療肝郁脾虛型失眠的文獻尚不多見。我們運用中醫(yī)基礎理論、臟腑經絡氣血津液理論，以疏肝理氣，健脾安神為治則，以針刺聯合熱敏灸進行治療肝郁脾虛型失眠，能夠為臨床治療失眠提供一種新的選擇。熱敏灸彌補了針刺不能及的部位、針刺的痛苦和補虛不足的缺陷，提高了臨床療效和接受度，患者依從性好，貫續(xù)性強，治愈率高。針刺和熱敏灸起到疏肝理氣、健脾安神功效，減少西藥使用，針刺和熱敏灸聯合治療，為臨床治療提供了新的治療途徑，不良反應少，易于接受，避免了患者長期服用西藥引發(fā)的毒副作用和依賴，具有臨床推廣價值及臨床應用前景。