蘇彥超，郝寧，陳悅，張旭妍

（易縣醫(yī)院 心內(nèi)科，河北 保定 074200）

0 引言

急性腦梗死（Acute cerebral infarct），即腦梗死；主要指個(gè)體腦部組織發(fā)生局限性壞死或軟化，并導(dǎo)致其出現(xiàn)頭暈、頭痛、四肢麻木、身體偏癱及意識障礙等臨床癥狀，部分患者還會在上述病癥表現(xiàn)基礎(chǔ)上伴隨不同程度的吞咽功能障礙等癥狀。有研究顯示，急性腦梗死合并吞咽功能障礙不僅會嚴(yán)重影響患者疾病結(jié)局改善，更會在一定程度上加大患者病死率；經(jīng)深入原因分析認(rèn)為這可能與吞咽功能障礙導(dǎo)致患者機(jī)體營養(yǎng)不良，再加上急性腦梗死患者本身就存在機(jī)體免疫力低下以及負(fù)氮平衡等情況有著密切關(guān)系[1]。該研究還表示雖然可以通過腸外營養(yǎng)的方式給予急性期腦梗死合并吞咽障礙患者以營養(yǎng)支持，但卻容易加大患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥（如消化道功能障礙或倡導(dǎo)菌群易位等）的幾率，進(jìn)一步加重患者病情及病死率；所以提出可通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方式來給予急性期腦梗死合并吞咽困難患者以治療，以降低其并發(fā)癥發(fā)生率，改善其機(jī)體營養(yǎng)狀況，促進(jìn)其疾病的盡快康復(fù)。下面，本文將從我院收治急性腦梗死合并吞咽困難患者中截取2018年6月至2021年5月收治急性腦梗死合并吞咽困難患者90例為研究對象，對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的效果進(jìn)行觀察與探究。詳情如下。

1 基線資料和方法

1.1 基線資料

從我院收治急性腦梗死合并吞咽困難患者中截取2018年6月至2021年5月收治急性腦梗死合并吞咽困難患者90例為研究對象。按照隨機(jī)顏色球抽取法均分為2組，1組為應(yīng)用常規(guī)營養(yǎng)支持治療的常規(guī)組（45例），1組為應(yīng)用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的實(shí)驗(yàn)組（45例）。常規(guī)組急性腦梗死合并吞咽困難患者中男、女患占據(jù)人數(shù)比23:22；患者年齡最小值36、最大值84，中位年齡（66.51±7.52）歲。實(shí)驗(yàn)組急性腦梗死合并吞咽困難患者中男、女患占據(jù)人數(shù)比24:21；患者年齡最小值37、最大值86，中位年齡（64.43±7.64）歲。兩組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在頭暈、四肢麻木、身體偏癱臨床癥狀，經(jīng)臨床磁共振或CT檢查確診為急性腦梗死；②病發(fā)至就診時(shí)間＜24小時(shí)；③合并吞咽功能障礙；④知情且自愿參與研究，配合依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重消化道疾病及器質(zhì)損害的急性腦梗死患者；②合并精神疾病及顱內(nèi)惡性腫瘤的急性腦梗死患者；③本人及家屬拒絕參加研究的急性腦梗死患者；④配合依從性差的急性腦梗死患者。

1.2 方法

入院后，常規(guī)組、實(shí)驗(yàn)組兩組患者均接受積極預(yù)防并發(fā)癥、控糖、降壓、脫水降顱壓、抗血小板聚集以及神經(jīng)營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療；同時(shí)兩組患者均在入院3d內(nèi)置留鼻胃管，便于營養(yǎng)供給。

1.2.1 常規(guī)組

本組45例急性腦梗死合并吞咽困難的患者基于上述常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上采取常規(guī)營養(yǎng)支持治療，在留置鼻胃管下，指導(dǎo)患者家屬按照一定飲食原則開展自主管理，給予患者以清淡、易消化流質(zhì)飲食（如米湯、豆?jié){、牛奶以及新鮮蔬菜、雞蛋、肉湯等制作的漿膳）食用；4次-6次/日，50mL-100mL/L；用法：經(jīng)鼻管緩慢注入。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

本組45例急性腦梗死合并吞咽困難的患者基礎(chǔ)上述常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上采用早期腸胃營養(yǎng)支持治療，詳情如下：應(yīng)用能整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（生產(chǎn)廠家：Milupa GmbH & Co. KG；批號：國藥準(zhǔn)字J20040077；規(guī)格：1 kcal / mL ）經(jīng)鼻胃管輸入，用藥標(biāo)準(zhǔn)每天每千克體重為20~30 kcal ；第1天藥液輸注速度為每小時(shí)30mL，用量為500mL；第2天可將藥液輸注速度調(diào)整為每小時(shí)60-80mL，用藥劑量為750-1000mL，直至全量。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中，需注意每間隔4h對患者胃內(nèi)殘余量進(jìn)行檢測，并在輸注前后使用溫開水沖管。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 對常規(guī)組、實(shí)驗(yàn)組兩組患者治療期間并發(fā)癥（肺部感染、上消化道出血、尿路感染、腸道感染）發(fā)生進(jìn)行觀察與記錄，統(tǒng)計(jì)發(fā)生率。

1.3.2 分別使用FMA（運(yùn)動功能評定量表）、MMSE（簡易智能檢查量表）和NIHSS（神經(jīng)功能缺損評分）對常規(guī)組、實(shí)驗(yàn)組兩組患者治療后肢體功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估；其中FMA、MMSE評分越高，提示患者肢體功能及認(rèn)知功能恢復(fù)情況越好；NIHSS評分越高，提示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[2]。

1.3.3 分別于治療時(shí)、治療后14天、治療后21天采集常規(guī)組、實(shí)驗(yàn)組兩組患者以適量靜脈血，檢測兩組患者Hb（血紅蛋白）、ALB（血清白蛋白）、PAB（血清前白蛋白）三項(xiàng)指標(biāo)，以此評估兩組機(jī)體營養(yǎng)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0統(tǒng)軟件中處理。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況

經(jīng)比較，在肺部感染、上消化道出血、尿路感染、腸道感染發(fā)生率方面，實(shí)驗(yàn)組同常規(guī)組相比較低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.2 對比兩組治療后肢體功能、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能缺損評分

經(jīng)比較，在肢體功能（FMA）評分、認(rèn)知功能（MMSE）評分方面，實(shí)驗(yàn)組同常規(guī)組相比較高；在神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS）評分方面，實(shí)驗(yàn)組同常規(guī)組相比較低；組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組治療后肢體功能、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能缺損評分[（±s），分]

表2 對比兩組治療后肢體功能、認(rèn)知功能及神經(jīng)功能缺損評分[（±s），分]

組別 例數(shù) FMA評分 MMSE評分 NIHSS評分常規(guī)組 45 37.45±10.14 23.21±2.64 14.38±4.24實(shí)驗(yàn)組 45 47.81±12.97 28.29±2.92 10.36±3.14 t/3.965 8.657 5.111 P/0.000 0.000 0.000

2.3 對比兩組治療前后機(jī)體營養(yǎng)狀況

經(jīng)比較，治療前，在Hb（血紅蛋白）、ALB（血清白蛋白）、PAB（血清前白蛋白）方面，實(shí)驗(yàn)組同常規(guī)組相比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療14天、治療21天后，在Hb、ALB、PAB方面，實(shí)驗(yàn)組均顯著高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組治療前后機(jī)體營養(yǎng)狀況（±s）

表3 對比兩組治療前后機(jī)體營養(yǎng)狀況（±s）

組別 例數(shù) 血紅蛋白（g/L）治療前 治療14d時(shí) 治療21d時(shí)常規(guī)組 45 137.11±24.12 116.15±22.16 116.09±19.10實(shí)驗(yàn)組 45 137.13±25.14 129.17±23.28 131.21±20.39 t/0.004 2.717 3.630 P/0.997 0.008 0.001

續(xù)表3

3 討論

目前，急性腦梗死已成為嚴(yán)重威脅我國國民身體健康和生命安全的一種腦血管疾?。痪哂械湫偷摹叭摺碧卣鳎ǜ卟“l(fā)率、高致殘率、高死亡率）[3]。在以往臨床急性腦梗死疾病治療中，該疾病患者致殘率較高；因?yàn)橐酝R床只注重患者生命的挽救，雖然此種方式在一定程度上提升了患者生存率，但是卻忽略了腦梗死患者急性期后各種功能障礙的康復(fù)，同時(shí)還沒有明確認(rèn)識到急性腦梗死治療中營養(yǎng)支持起到的重要性[4]。近年來，隨著國內(nèi)外對急性腦梗死研究的深入，某國外研究發(fā)現(xiàn)，若患者在急性腦梗死的基礎(chǔ)上合并機(jī)體營養(yǎng)不良，那么則會導(dǎo)致患者發(fā)生不良結(jié)局。眾所周知，與常人相比較而言，腦梗死患者機(jī)體代謝水平明顯較高，特別是對于急性腦梗死合并吞咽功能障礙的患者而言，該類型腦梗死患者在治療過程中會出現(xiàn)十分明顯的機(jī)體營養(yǎng)惡化情況。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[5]，合并吞咽功能障礙的腦梗死患者其骨骼肌總質(zhì)量會按照5%-10%/周的速度遞減；分析原因認(rèn)為這可能與患者吞咽功能障礙以及意識障礙導(dǎo)致其胃腸功能減弱、下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂有著密切關(guān)系，進(jìn)而對其機(jī)體營養(yǎng)吸收功能造成影響，并進(jìn)一步增加其院內(nèi)感染發(fā)生幾率及并發(fā)癥發(fā)生幾率。除此之外，國內(nèi)相關(guān)學(xué)者提出對腦梗死患者預(yù)后結(jié)果造成影響的重要因素之一就是營養(yǎng)不良，認(rèn)為臨床上在給予腦梗死患者以對癥治療的同時(shí)還應(yīng)及時(shí)給予其以營養(yǎng)支持，以此改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況及預(yù)后質(zhì)量。

臨床營養(yǎng)支持常分為以下兩種[6]：（1）腸內(nèi)營養(yǎng)支持；（2）腸外營養(yǎng)支持。既往研究報(bào)道認(rèn)為當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胃腸道功能也會處于休眠狀態(tài)；以往臨床常會在腦梗死病發(fā)3天后給予患者以腸外營養(yǎng)支持，雖然此種營養(yǎng)支持治療方法可以取得一定療效，但時(shí)間一長卻會導(dǎo)致患者消化酶活性下降，從而引發(fā)一系列并發(fā)癥（如便秘）。還有的研究發(fā)現(xiàn)[7]，當(dāng)個(gè)體機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會出現(xiàn)內(nèi)毒素易位、氧供應(yīng)不足以及腸黏膜損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；所以認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)比腸外營養(yǎng)更符合人體的生理規(guī)律；腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以很好的促進(jìn)個(gè)體腸道功能的恢復(fù)，還可以對相關(guān)激素的分泌起到促進(jìn)作用。臨床發(fā)現(xiàn)，對于急性腦梗死合并吞咽障礙的患者來說，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善其機(jī)體各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)，降低其院內(nèi)感染及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率，對其機(jī)體蛋白質(zhì)和熱量的消耗進(jìn)行抑制。但在進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)考慮到患者無法自主進(jìn)食，需要借助鼻胃管給予患者以營養(yǎng)攝入[8]。本次研究從我院收治急性腦梗死合并吞咽困難患者中截取2018年6月至2021年5月收治急性腦梗死合并吞咽困難患者90例為研究對象，在均分為兩組的基礎(chǔ)下，分別給予兩組患者以常規(guī)營養(yǎng)支持治療和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，結(jié)果顯示：在肺部感染、上消化道出血、尿路感染、腸道感染發(fā)生率方面，實(shí)驗(yàn)組同常規(guī)組相比較低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在肢體功能評分、認(rèn)知功能評分方面，實(shí)驗(yàn)組同常規(guī)組相比較高；在神經(jīng)功能缺損程度評分方面，實(shí)驗(yàn)組同常規(guī)組相比較低；組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療14天、治療21天后，在Hb、ALB、PAB方面，實(shí)驗(yàn)組（均顯著高于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，急性腦梗死合并吞咽困難的患者經(jīng)鼻飼行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療效果顯著，不僅可很好的維持患者機(jī)體良好營養(yǎng)狀態(tài)，還可以在降低其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率的同時(shí)促進(jìn)其運(yùn)動、認(rèn)知功能及神經(jīng)缺損程度的有效改善；應(yīng)在臨床推廣應(yīng)用。