李興鑫，汪丙昂，陳施展，敖江鵬，檀臻煒，婁延舉

(西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院骨科，四川 成都 610000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty, TKA)可矯正終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者關(guān)節(jié)畸形，緩解關(guān)節(jié)炎相關(guān)疼痛，使患者日常活動能力得到改善[1]。研究指出[2]，下肢力線恢復(fù)情況及假體對位是否良好，是影響TKA手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，術(shù)中需通過截骨、假體安放來達(dá)成間隙平衡，但即使手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，亦可能出現(xiàn)術(shù)中力線及假體對位有誤的情況，影響手術(shù)效果。測量截骨技術(shù)是以股骨髁軸等股骨解剖標(biāo)記物為參照，以股骨假體外旋3°的固定基準(zhǔn)，行截骨操作[3]。有報道指出，間隙平衡技術(shù)不僅能維持術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈間隙平衡，也能使假體更好對位，術(shù)中利用下肢支架使膝關(guān)節(jié)呈屈膝90°，保持內(nèi)外側(cè)韌帶應(yīng)力平衡，以軟組織平衡器撐開屈曲間隙的外旋角度，行股骨后髁截骨，可為不同性別、不同骨性特征人群提供相應(yīng)的截骨方案[4]。目前臨床對兩種截骨參照技術(shù)的實(shí)際應(yīng)用效果存在爭議，有專家認(rèn)為，測量截骨技術(shù)因股骨后髁解剖結(jié)構(gòu)在不同人體中存在差異性，這種平衡維持效果仍需提升；而部分專家研究認(rèn)為，測量截骨技術(shù)可滿足TKA手術(shù)需求，與間隙平衡技術(shù)應(yīng)用效果相近[5,6]。本研究利用圍術(shù)期下肢力線夾角等X射線片參數(shù)，分析上述兩種截骨方案對TKA患者下肢力線恢復(fù)等方面的影響，為日后TKA手術(shù)操作的選擇提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年6月至2021年1月我院行TKA治療的96例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次行TKA手術(shù)，術(shù)中未接受內(nèi)側(cè)副韌帶松解；②年齡50～80歲；③膝內(nèi)翻畸形<20°，膝屈曲攣縮畸形<15°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，或股骨、膝關(guān)節(jié)等骨、關(guān)節(jié)先天性畸形；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病患病史；③凝血功能異?；驀?yán)重內(nèi)科、外科疾病，無法耐受本次TKA手術(shù)操作；④實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)圖像等臨床資料保存不完整。術(shù)中行測量截骨技術(shù)45例(常規(guī)組)，行改良間隙平衡技術(shù)51例(改良組)。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較 [n(%)]

1.2 方法兩組患者均全麻、平臥位，于其膝前正中做一切口，劃皮后，暴露股四頭股腱并切開，選擇髕旁內(nèi)側(cè)作為進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的入路，將髕骨向外翻轉(zhuǎn)后屈膝，使膝關(guān)節(jié)得到充分暴露，對該部位增生滑膜、炎性組織、半月板進(jìn)行清除；以髓外定位法，將脛骨在外旋前脫位下后傾5°，實(shí)施截骨；以髓內(nèi)定位法，將股骨遠(yuǎn)端外翻6°，實(shí)施截骨；清理術(shù)區(qū)，利用試模，評估膝關(guān)節(jié)平衡狀況后對髕骨進(jìn)行修正，使關(guān)節(jié)間隙達(dá)到平衡穩(wěn)定；在加壓固定假體、安置引流管后結(jié)束手術(shù)。常規(guī)組在截骨環(huán)節(jié)采用測量截骨技術(shù)：于伸膝位下進(jìn)行下肢牽引，適當(dāng)加入間隙模塊，評估下肢力線、伸直間隙，于屈膝位對患者股骨遠(yuǎn)端髁間前后軸線進(jìn)行標(biāo)記，并置入股骨假體測號器，將股骨假體外旋角設(shè)置為3°，在屈曲間隙平衡滿意后置入四合一截骨器實(shí)施截骨，隨后行試模安置，保證間隙平衡。改良組在截骨環(huán)節(jié)采用改良間隙平衡技術(shù)：行股骨遠(yuǎn)端截骨，對髕下脂肪墊、增生滑膜進(jìn)行徹底清除，將股骨遠(yuǎn)端顯露，隨后以開髓鉆將髓腔打開(圖1a)，將截骨模塊、外翻角控制模塊、定位桿置入(圖1b)，以力線桿模塊緊密接觸股骨內(nèi)外側(cè)髁，對股骨遠(yuǎn)端截骨模塊固定后將外翻角控制模塊、力線桿撤去，完成股骨遠(yuǎn)端截骨(圖1c)。隨后行脛骨平臺截骨，在小腿上安裝髓外定位器，對定位桿垂直及旋轉(zhuǎn)力線進(jìn)行調(diào)整，使截骨平面與脛骨解剖軸垂直，再后傾5%，隨后通過測量器鉤針對截骨量進(jìn)行測算，完成脛骨平臺截骨。隨后以測量器對截骨模塊型號進(jìn)行評估，行股骨截骨；利用試模評估膝關(guān)節(jié)平衡，修正髕骨(圖1d)。

圖1 改良組術(shù)中操作圖片 a：術(shù)中開髓鉆打開髓腔后；b：術(shù)中定位桿置入；c：股骨遠(yuǎn)端截骨；d：髕骨修正

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。采用X射線片、量角器、皮尺等工具測量術(shù)前及術(shù)后6月時下肢力線夾角(下肢線與小腿解剖軸線夾角)、膝關(guān)節(jié)活動度、冠狀面髖-膝-踝角(HKA)及內(nèi)外側(cè)伸膝應(yīng)力位、內(nèi)外側(cè)屈膝90°應(yīng)力位間隙角度。采用美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS)[7]評估膝關(guān)節(jié)功能，包含臨床評分、功能活動2項(xiàng)評分，每項(xiàng)總分100分，得分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好。評估術(shù)后6月內(nèi)伸膝遲滯等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)。計量資料以均數(shù)±均準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較與常規(guī)組比較，改良組股骨遠(yuǎn)端截骨量升高(P<0.05)，但兩組手術(shù)時間、脛骨外側(cè)平臺截骨量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組下肢力線指標(biāo)比較與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6月下肢力線夾角、冠狀面HKA均縮小，膝關(guān)節(jié)活動度增大(P<0.05)，但兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組下肢力線指標(biāo)比較 (°)

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性指標(biāo)比較與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6月內(nèi)外側(cè)伸膝應(yīng)力位及內(nèi)外側(cè)屈膝90°應(yīng)力位間隙角度均縮小(P<0.05)；兩組術(shù)后內(nèi)外側(cè)伸膝應(yīng)力位間隙角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，改良組術(shù)后內(nèi)外側(cè)屈膝90°應(yīng)力位間隙角度較常規(guī)組更小(P<0.05)。見表4。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較與術(shù)前比較，兩組術(shù)后6月臨床及功能活動評分均升高，且改良組術(shù)后評分較常規(guī)組更高(P<0.05)。見表5。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較 (分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后6月并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.021，P=0.886)。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

目前，終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多需要TKA治療、矯正[8]。該術(shù)最重要的環(huán)節(jié)為力線矯正，可直接決定手術(shù)成功與否，并影響術(shù)后假體使用時間，若處理不當(dāng)，亦可加大關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能不良等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[9]。故探尋合理有效的力線矯正技術(shù)極為必要。

測量截骨技術(shù)缺乏個性化醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，該技術(shù)以后髁軸、遠(yuǎn)端前后軸、前髁軸等股骨解剖標(biāo)記點(diǎn)為參照，以股骨假體外旋3°作為截骨的固定基準(zhǔn)，可通過形成等大矩形的伸屈膝間隙來維持穩(wěn)定。在臨床實(shí)際施行中，測量截骨技術(shù)暴露出不同人種、不同性別人群骨性結(jié)構(gòu)差異造成的不良影響，中國部分人群股骨后髁角在3°以上，股骨假體外旋3°可能對其并不適用，若按照該固定基準(zhǔn)截骨，存在假體對位不良及下肢力線恢復(fù)不佳風(fēng)險，術(shù)后可引發(fā)疼痛、假體旋轉(zhuǎn)不良等并發(fā)癥[10,11]。且測量截骨技術(shù)所用到的解剖標(biāo)記物由主刀者主觀判斷，對其理解的差異，也可造成不同主刀者的截骨精準(zhǔn)度不同。

間隙平衡技術(shù)實(shí)施過程中，首先要求松解組織韌帶，并以軟組織平衡器將脛骨關(guān)節(jié)間隙撐開，通過已經(jīng)接受校正旋轉(zhuǎn)的股骨后髁角度來實(shí)施截骨，更符合力線修正要求。目前臨床在評估下肢力線狀態(tài)時，多采用X射線片、CT等影像學(xué)檢查技術(shù)[12]，既可規(guī)避大體觀察或憑經(jīng)驗(yàn)觀察造成的誤判，亦可為截骨定位、假體安放及間隙平衡維護(hù)提供準(zhǔn)確的量化指導(dǎo)。在TKA中，需要獲取的X射線片資料涉及股骨軸位、膝關(guān)節(jié)側(cè)位及前后全長正位，所獲取的指標(biāo)主要反映下肢力線及間隙平衡狀態(tài)。本次研究中，相較于術(shù)前，兩組術(shù)后6月下肢力線夾角、冠狀面HKA、內(nèi)外側(cè)伸膝應(yīng)力位及屈膝90°應(yīng)力位間隙角度均縮小，膝關(guān)節(jié)活動度及KSS評分則有所增大，提示兩種截骨方案均對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善有利。然而，除兩組術(shù)后6月下肢力線相關(guān)參數(shù)及內(nèi)外側(cè)伸膝應(yīng)力位間隙角度無顯著差異外，改良組其他X射線測量參數(shù)及KSS評分變化幅度更大，提示改良間隙平衡技術(shù)可有效修正TKA患者下肢力線，同時可維護(hù)間隙平衡狀態(tài)，保證膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能改善。分析其原因，相較于測量截骨技術(shù)對股骨解剖特征的依賴，間隙平衡技術(shù)可有效平衡內(nèi)外側(cè)軟組織張力，并嚴(yán)格保證屈伸間隙平衡，通過相等的內(nèi)外側(cè)韌帶張力，使股骨假體在不同骨性特點(diǎn)下也能準(zhǔn)確安放，滿足TKA下肢力線需求[13]。此外，該改良技術(shù)可使肌骨外后髁與遠(yuǎn)端外側(cè)等量截骨，更利于屈伸間隙平衡，避免截骨量不等造成的骨丟失，更有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性改善[14]。

測量截骨技術(shù)選擇解剖標(biāo)記物后，最終均需通過股骨假體外旋3°來實(shí)施截骨操作，而人體骨性結(jié)構(gòu)可能因先天或病理原因產(chǎn)生明顯差異性，股骨外旋3°截骨并無法確保面對不同患者時的準(zhǔn)確性，勢必可引發(fā)屈曲間隙異常、對線不良、假體安放有誤等不良情況。針對此，改良間隙平衡技術(shù)在改善這一情況的同時，更注重間隙平衡維持，以預(yù)防屈曲不穩(wěn)、假體松動等并發(fā)癥。一般而言，為獲取平行關(guān)節(jié)面，脛骨內(nèi)側(cè)平臺截骨厚度明顯少于外側(cè)，若出現(xiàn)二者厚度接近的情況，則表示術(shù)中某一操作環(huán)節(jié)有誤，需及時確認(rèn)問題根源并糾正。TKA中，因脛骨外側(cè)平臺截骨量大，為保證屈曲間隙，需以股骨假體外旋對多截取部分進(jìn)行彌補(bǔ)[15]。本研究中，改良組股骨遠(yuǎn)端截骨量較常規(guī)組更大，但兩組術(shù)后6月并發(fā)癥總發(fā)生率并無顯著差異，提示雖然改良間隙平衡技術(shù)股骨遠(yuǎn)端截骨量更多，但也能有效保證手術(shù)安全性。分析其原因，改良間隙平衡技術(shù)仍面臨關(guān)節(jié)線上移的不足，故需截取一定量的股骨遠(yuǎn)端骨來保證屈伸間隙平衡。相關(guān)研究指出，間隙平衡技術(shù)中上移關(guān)節(jié)線在低于5 mm時，安全性并不受影響[16]。且該技術(shù)對膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶保護(hù)力度強(qiáng)，可減少脛骨截骨量，對屈伸間隙平衡的維護(hù)作用更強(qiáng)，可有效避免術(shù)后屈曲失穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，在TKA中采用改良間隙平衡技術(shù)可有效修正患者下肢力線，改善屈伸間隙平衡狀態(tài)及膝關(guān)節(jié)功能，術(shù)后安全性表現(xiàn)較佳。