段成斌，王資斌

(四川大學華西醫(yī)院西藏成辦分院泌尿外科，四川 成都 610041)

腎結石主要是草酸、鈣等物質在腎臟過量且異常蓄積而導致，在腎臟始發(fā)可見于泌尿系的多個部位，臨床上大部分患者為腎盂腎盞內結石[1]。腎結石的病因與種族、性別、飲食習性、遺傳和環(huán)境等多種綜合因素有關，常見病因包括代謝異常、尿路梗阻、尿道感染、異物及藥物不良反應[2]。目前臨床手術治療多用于結石直徑大于0.6 cm且表面不光滑者[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)是通過插入腎管利用超聲或激光等將腎臟內結石擊碎的方式，對于較大結石治療具有一定意義，但術后存在瘺管護理不當及感染等影響患者的恢復[4]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(FURSL)將軟鏡插入輸尿管，達到清除輸尿管和腎臟結石的目的，通過機體自身泌尿系統(tǒng)管道碎石，損傷小且更符合生理解剖特點[5]。為探討療效明顯且較為安全的手術治療方式，本研究分別采用上述兩種微創(chuàng)術式治療腎結石，以期指導臨床診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年9月至2021年9月我院收治的98例腎結石患者。納入標準：①符合腎結石診斷標準[6]；②結石直徑為2～3 cm，且均接受微創(chuàng)手術治療。排除標準：①有出血傾向或出血性疾??；②高血壓和高血糖經(jīng)藥物治療仍未得到有效控制；③合并腎臟結核、腎內或腎周急性感染未控制；④合并肝臟和脾腫大、結腸位于腎后外側、游走腎、腎下垂等；⑤身體嚴重畸形、過度肥胖。按手術方式不同分為研究組和對照組各49例，兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組均完善常規(guī)術前相關檢查，包括血生化、血常規(guī)、凝血功能、輸血前常規(guī)、大小便常規(guī)、心電圖、B超、CT等。對照組行PCNL術，患者截石位，全身麻醉后將F5或F6型導尿管經(jīng)由輸尿管鏡置入患側尿管內，經(jīng)生理鹽水連接導管微端并持續(xù)滴注輔助形成人工腎盂積水，協(xié)助患者取俯臥位，在腎區(qū)對應的腹部下方放置軟枕抬高保持腰背部呈拱形，B超輔助下行定位穿刺目標后朝結石方向進入腎盞，30°～60°，置入導絲并從F8開始進行擴張，在此過程中注意維持導絲深度及位置不發(fā)生改變，在擴至F24后將Peel-laway塑料薄鞘推入完成皮腎通道的建立，檢查腎盂及結石情況后選用超聲碎石，稍大結石使用抓鉗取出，體積較小的結石借助于加壓灌注泵輔助排出。術后順行放置輸尿管支架，放置造瘺管引流。研究組行FURSL術，患者截石位，全身麻醉后行輸尿管逆行插管，將輸尿管引導鞘F14插入輸尿管口內，將Olympus URF-V軟鏡通過外鞘置入腎盂，探查并明確結石的位置、大小等情況，插入鈥激光傳導光纖200 μm，功率0.8～1.0 J，頻率10～20 Hz，碎石直徑1～3 mm后采用COOK取石籃協(xié)助結石取出，手術完成后觀察患者無其他異常留置尿管和雙J引流管(半月后拔除)。

1.3 觀察指標①兩組治療相關指標：結石清除率[7]：手術完成后3周復查超聲或CT，殘留結石直徑不超過3 mm視為清除效果較好，若存在較大結石不能自行排出者于3個月后行第二次結石清除術。再次就診率：術后再次出現(xiàn)結石殘留較大或尿道感染等癥狀產(chǎn)生的就診率。②兩組手術相關指標：手術中出血總量，手術過程所用的總時間，末次手術治療后(術后)恢復所用的時間。采用視覺模擬評分法[8](VAS)評定疼痛情況。③兩組腎功能相關指標：首次手術治療前(術前)和術后測定血清胱抑制素C(Cys-C)、尿腎臟損傷因子-1(Kim-1)、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)水平。④其他血清指標：術前術后兩組白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)水平。⑤兩組術后發(fā)熱、尿路感染、出血、尿路損傷等不良反應發(fā)生情況。尿路感染指出現(xiàn)尿頻、尿急、發(fā)熱，術后尿標本檢查陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療相關指標比較兩組首次和最終結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組再次就診率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療相關指標比較 [n(%)]

2.2 兩組手術相關指標比較研究組手術時間長于對照組，術后VAS、出血量及術后恢復時間低于對照組(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組腎功能相關指標比較兩組術前各實驗室指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組NGAL均低于術前，且尿Kim-1和Cys-C均高于術前(P<0.05)；術后研究組NGAL、尿Kim-1水平低于對照組，Cys-C水平高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組腎功能相關指標比較

2.4 兩組血清指標比較術前兩組各血清指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后研究組WBC、Scr均低于對照組，且Hb高于對照組(P<0.05)，兩組術后WBC均高于術前，且對照組術后Hb低于術前，Scr高于術前(P<0.05)，見表5。

表5 兩組血清指標比較

2.5 兩組術后不良反應發(fā)生率比較研究組術后不良反應總發(fā)生率低于對照組(χ2=8.612，P<0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

臨床對于2～3 cm較大腎結石治療參考泌尿外科疾病診療指南[9]中推薦PCNL術，但術后造瘺及引流管等原因不良反應較多。波長為2.1 μm的鈥激光作為外科手術中新型激光治療，進一步提高了泌尿系結石的微創(chuàng)治療效果，其發(fā)出的能量可將體內結石與光纖末端的水汽氣化而形成體積微小的空泡，從而將能量傳遞至結石并進行粉碎，氣化的水汽能夠吸收激光釋放的能量減少周圍組織的損傷[10,11]。Aldoukhi等[12]研究證實鈥激光具有對機體組織穿透度較淺的特點，故用于FURSL治療碎石時能夠有效避免損傷鄰近組織損傷，具有較好的安全保障。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組初次結石清除率、最終結石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義，研究組再次就診率低于對照組，與王黎等[13]研究一致。分析原因為FURSL術是分別通過輸尿管鏡和鈥激光實現(xiàn)碎石和分解結石的目的，能量與PCNL術所使用的超聲相比作用更強，碎石力度較大，殘留減少。本研究發(fā)現(xiàn)，與PCNL術相比，F(xiàn)URSL術患者手術時間較長，出血量、術后恢復時間及VAS評分較低，與劉軍等[14]研究一致?？紤]原因是在手術過程中為了保證輸尿管軟鏡在輸尿管內的正確走向導致手術時間相對延長，但FURSL術建立穿刺通道相比FCNL術創(chuàng)傷性操作較少，有利于緩解疼痛，能夠減少手術過程中組織的出血量，促進患者更快恢復。

本研究中研究組術后NGAL、尿Kim-1、WBC、Scr均低于對照組，Cys-C、Hb高于對照組，且對照組術后Hb和Scr與術前相比變化較研究組更為明顯，與Geraghty等[15]結論一致，說明了行PCNL術患者腎功能損傷與FURSL術患者相比較更為嚴重，機體炎癥反應更明顯，分析原因為FURSL術通過人體自然通道進行手術，避免對腎臟及周圍組織造成直接損傷，機體創(chuàng)傷更小，有效改善患者術后腎功能指標，減少機體刺激反應。

另外本研究中FURSL患者術后不良反應總發(fā)生率低于PCNL患者，與吳定濤等[16]研究一致。分析原因為PCNL術由于經(jīng)皮腎穿刺并擴張，增加腎臟及周圍組織出血風險，術后由于護理不當、自身免疫力降低等因素，發(fā)熱、感染等不良反應發(fā)生率較高；FURSL術經(jīng)人體天然通道擴張，降低對腎臟尿道損傷，有效減少術后感染風險，降低不良反應發(fā)生率。

綜上所述，F(xiàn)URSL術治療2～3 cm腎結石患者可促進患者恢復，減少出血及術后疼痛反應，并發(fā)癥發(fā)生率有效降低，相較PCNL術具有更高的安全價值，臨床值得推廣。