郭 靜，李 怡，張海倫，余 茜，彭 博，李亞梅，李雨峰，付 婧，肖宗欣

(1.成都醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610500；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科，四川 成都 610072)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是僅次于心肌梗死和中風(fēng)的第三大常見的心血管疾病[1]，其發(fā)病率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、誤漏診率高。DVT是腦卒中患者中常見的并發(fā)癥，患者常因偏癱、失語、感覺異常、認知障礙等因素導(dǎo)致DVT的癥狀不典型。因此早期識別腦卒中DVT的高危人群非常重要，臨床上常使用Wells DVT評分法、Autar血栓風(fēng)險評估表[2]及D-二聚體作為篩查工具，但對DVT的預(yù)測能力較低。血栓彈力圖是一項檢驗全血凝血功能的檢查，可連續(xù)動態(tài)反映整個凝血過程，可以對凝血因子、纖維蛋白原功能、血小板功能及纖溶過程進行全面監(jiān)測及評估，研究證明血栓彈力圖評價DVT患者高凝狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)凝血檢查[3]，可用于預(yù)測DVT風(fēng)險[4]。因此本研究嘗試將血栓彈力圖中的凝血指數(shù)及康復(fù)期腦卒中患者DVT的相關(guān)危險因素構(gòu)建一個預(yù)測模型，以便篩檢出高?；颊摺?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2020年4月至2022年1月四川省人民醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中患者190例。納入標準：①年齡>18歲；②首次發(fā)病，病程<3個月；③符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]及《中國腦出血診治指南2019》[6]中的缺血性卒中及腦出血的診斷標準；④有一側(cè)或雙側(cè)肢體運動功能障礙；⑤病史檢查資料齊全。排除標準：①既往有DVT病史者；②有血液系統(tǒng)疾病、嚴重的肝腎功能損傷、惡性腫瘤病史者；③妊娠或產(chǎn)后，口服避孕藥或激素者；④發(fā)病前2周使用抗凝藥物者。年齡35～81歲[(60.42±10.44)歲]。其中年齡≥65歲有80例，年齡<65歲有110例；男147例，女43例；合并高血壓153例，合并糖尿病44例；有吸煙史71例，有飲酒史60例；腦梗死80例，腦出血110例；病程<1月111例，病程≥1月79例；偏癱分期≤Ⅲ期141例，偏癱分期>Ⅲ期49例；日常生活能力評估為重度依賴141例，中度依賴38例，輕度依賴11例。根據(jù)靜脈血管超聲檢查結(jié)果，190例患者中，有DVT的病例分為血栓組58例，無DVT的為非血栓組共132例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1資料收集 調(diào)取醫(yī)院病案系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，收集患者的病史資料包括患者的性別、年齡、病程、卒中類型、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、Brunnstrom偏癱分期、Barthel指數(shù)(總分≤40分為重度依賴、41～60分為中度依賴、61～99分為輕度依賴)。

1.2.2血栓彈力圖檢查方法 血栓彈力圖采用血栓彈力圖分析儀(美國Haemoscope公司 TEG5000)檢測。收集患者入院后三天內(nèi)血栓彈力圖中凝血指數(shù)(Coagulation index，CI)的檢測結(jié)果，正常參考范圍為-3～3，>3代表高凝狀態(tài)。

1.2.3超聲檢查方法 患者入院一周內(nèi)在本院彩超室由血管?？瞥曖t(yī)師完善靜脈血管超聲檢查(儀器型號：Vivid E95)。DVT超聲的診斷標準：①探頭加壓靜脈管腔不能被壓扁或部分壓扁；②靜脈腔內(nèi)見不同強度的實性回聲；③多普勒血流信號發(fā)生變化，無信號或充盈缺損，擠壓遠側(cè)肢體無血流增加或僅少量血流通過。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 26.0和Medcalc統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，以率(%)表示；多因素分析采用Logistic回歸；對DVT的預(yù)測采用受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓組與非血栓組一般情況比較兩組年齡、性別、卒中類型、偏癱分期、Barthel指數(shù)、凝血指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 血栓組與非血栓組一般情況比較 [n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析與預(yù)測模型的建立

采用向前逐步回歸法，最終篩選出年齡、卒中類型、凝血指數(shù)3個變量用于回歸模型的建立。得出回歸模型的方程為：Logit(P)=-2.23+年齡+0.8×卒中類型+1.17×凝血指數(shù)。該預(yù)測模型的Hosmer-Lemesho擬合優(yōu)度檢驗為χ2=2.893，P=0.822。分析發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、腦出血、凝血指數(shù)>3將增加腦卒中患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險，見表2。

表2 影響腦卒中患者深靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析

2.3 繪制ROC曲線確定回歸預(yù)測模型的最佳截斷值根據(jù)Logistic回歸方程得到預(yù)測概率值，繪制ROC曲線(見圖1)。ROC曲線下面積(AUC )為0.731，95%CI為0.662～0.793，P<0.05；預(yù)測的靈敏度為74.14%，特異性為65.91%；陽性預(yù)測值為48.9%，陰性預(yù)測值為85.3%。

圖1 根據(jù)預(yù)測概率繪制的ROC曲線

3 討論

DVT是腦卒中偏癱患者的常見并發(fā)癥，因診斷方法及評估時間不同，其發(fā)病率10%～75%[7]，由靜脈栓子脫落形成的肺栓塞是卒中2～4周后死亡的原因之一，有研究表明患有近端DVT的患者發(fā)生PE的風(fēng)險為35%，還有不可忽視的是血栓后綜合征的發(fā)生，在未經(jīng)治療的患者中血栓后綜合征發(fā)病率接近90%[8]。DVT嚴重影響卒中患者的治療和預(yù)后，延誤康復(fù)治療，延長住院周期。影響腦卒中患者發(fā)生DVT的因素很多，如年齡、長期臥床、偏癱、糖尿病、高脂血癥、肺部感染等[9]，多因素共同作用導(dǎo)致卒中患者發(fā)生DVT。

該研究采取Logistic回歸分析對影響康復(fù)期腦卒中人群發(fā)生DVT的相關(guān)危險因素進行分析。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、凝血指數(shù)>3、腦出血是腦卒中患者發(fā)生DVT的危險因素。通過多因素分析所得回歸預(yù)測模型的AUC為0.731，靈敏度為74.14%，特異性為65.91%，陽性預(yù)測值為48.9%，陰性預(yù)測值為85.3%。該預(yù)測模型的AUC大于0.5具有一定的預(yù)測價值，尤其是有較高的陰性預(yù)測值，但對腦卒中DVT的篩查能力需在以后的研究中進一步評價。

高齡是導(dǎo)致卒中患者DVT形成最重要的危險因素，可能是因為老年患者神經(jīng)損傷更重，肢體功能差、臥床時間較多，血管彈性減弱，常合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，另外高齡患者血漿凝血因子水平較高，而抗凝物質(zhì)含量減少，體內(nèi)凝血-抗凝血平衡失衡故易造成靜脈血栓[10]。相對于缺血性腦卒中而言，腦出血患者DVT的發(fā)病率越高，其原因可能是腦出血患者使用脫水劑和止血藥物導(dǎo)致血液粘滯度變高，而缺血性卒中患者因常規(guī)予以抗聚藥物治療，對DVT形成具有一定的預(yù)防作用有關(guān)，有學(xué)者認為這也可能與腦出血患者內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活相關(guān)，在腦出血的情況下，止血是腦出血的保護因素，但同時也可能是外周靜脈血液發(fā)生DVT的潛在危險因素[11]，因此出血性卒中發(fā)生DVT的風(fēng)險高于缺血性卒中，但具體的病理機制需要進一步研究。血栓彈力圖是一種檢測凝血功能的方法，能反映由凝血啟動到纖溶的全部過程，包含的指標有凝血因子功能(R值)、纖維蛋白聚合時間(K值)、纖維蛋白聚合速度(Angel)、血小板功能(MA值)、CI等，其中CI是由R值、K值、Angel 、MA值通過計算所得，可用于反應(yīng)凝血的綜合狀態(tài)，通常CI>3提示高凝狀態(tài)，CI<-3提示低凝狀態(tài)[12]，既往研究表明CI可作為預(yù)測婦科腫瘤患者DVT形成的指標[13]。因此，本文將血栓彈力圖中的CI納入研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)CI>3時提示腦卒中患者發(fā)生DVT的風(fēng)險增加，表明血栓彈力圖可以反應(yīng)機體的高凝狀態(tài)，與腦卒中DVT的形成具有一定的相關(guān)性，可以作為一項篩查腦卒中DVT的參考指標。

血栓彈力圖的指標很多，參考范圍值較大，為臨床醫(yī)師解讀帶來困難，本研究屬于單中心小樣本調(diào)查，可能存在一定的偏移，因此血栓彈力圖在預(yù)測DVT方面的應(yīng)用需進一步擴大樣本量，并予以前瞻性研究加以驗證。