劉旭東，杜 勇，李志遠，何正宇

(四川省雅安市人民醫(yī)院，四川 雅安 625000)

腎結石為臨床中常見上尿路結石，根據(jù)部位、成分不同，治療方式也不同[1]。復雜性的腎結石直徑超過2.0 cm，結石分布廣、數(shù)目多，在臨床治療中無法通過單次手術完全清除，而多次手術治療會增加對患者的身體創(chuàng)傷[2]。隨著微創(chuàng)理念的技術不斷完善發(fā)展，對于腎結石的治療也逐漸傾向于內鏡治療。微創(chuàng)經皮腎鏡在復雜性腎結石治療中被廣泛使用，其臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開取石手術，但在使用過程中也發(fā)現(xiàn)，腎鏡的活動性差，在治療過程中存在一定的難度，同樣無法提高一次性腎結石的清除率[3]。輸尿管軟鏡相比硬鏡更柔軟，可降低手術過程中對周圍腎臟組織損傷，也可達到腎盞的更深部位，對于復雜性腎結石處理效果更佳[4]。本研究對比分析經皮腎鏡、輸尿管軟鏡單一及結合對復雜性腎結石患者的臨床療效，旨在為臨床治療提供新參考方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2020年12月我院收治的復雜腎結石患者158例。納入標準：①在我院行超聲、CT確診；②知情且同意；③均為單側結石；④首次接受治療。排除標準：①腎功能異常；②處于月經期或妊娠期女性；③泌尿系統(tǒng)感染者；④凝血功能障礙者。根據(jù)醫(yī)囑及患者意愿選擇治療方式，經皮組(經皮腎鏡)49例，其中男34例，女15例；年齡25～68歲[(40.36±5.78)歲]；結石直徑(3.22±0.85)cm；類型：鹿角型結石28例，腎盂結石17例，腎盞多發(fā)結石4例。軟鏡組(輸尿管軟鏡鈥激光碎石術)53例，其中男36例，女17例；年齡24～68歲[(41.25±5.66)歲]；結石直徑(3.24±0.65)cm；類型：鹿角型結石31例，腎盂結石19例，腎盞多發(fā)結石3例。聯(lián)合組(經皮+軟鏡)56例，其中男38例，女18例；年齡25～69歲[(41.24±5.21)歲]；結石直徑(3.26±0.71)cm；類型：鹿角型結石35例，腎盂結石16例，腎盞多發(fā)結石5例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法三組患者在手術前均使用抗生素預防治療，在全身麻醉滿意后進行手術治療。經皮組使用輸尿管硬鏡置入膀胱行手術側輸尿管導管置入,注入生理鹽水造成人工腎積水，使用陰道B超，從患者11肋骨中刺入，以到達腎盞為主，并進行擴建，建立好取石通道，清除完畢后留置 F5 輸尿管支架管、導尿管等。

軟鏡組術前7～14 d，經膀胱鏡或輸尿管鏡在手術側留置輸尿管支架管。手術時患者取截石位, 使用輸尿管硬鏡置入膀胱并取出術側輸尿管支架管,再向術側輸尿管內置入兩根超滑導絲,輸尿管硬鏡在超滑導絲引導下探查術側輸尿管至腎盂,退出輸尿管硬鏡,沿超滑導絲置入 F12/14 輸尿管軟鏡引導鞘至輸尿管上段,輸尿管軟鏡經引導鞘置入腎盂,在目標腎盞尋找結石，使用200 μm光纖連接鈥激光機,選擇功率(0.8～1.5)J/(20～30)Hz，將結石粉碎至3 mm 以下，碎石結束后留置 F5 輸尿管支架管、導尿管。聯(lián)合組先按經皮組方法治療，清除可視范圍內的結石，術中超聲檢查發(fā)現(xiàn)可視范圍外結石，置入輸尿管軟鏡探查各腎盞內殘留結石，采用鈥激光粉碎可視范圍外結石。三組術后視具體情況給予抗感染治療3～7 d。

1.3 觀察指標①記錄手術指標及清石率。術中出血量、排氣、手術以及住院時間。清石情況于術后1月采用CT、B超了解。②腎功能指標。肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(CysC)。在手術前及術后1個月在收取患者靜脈血液5 ml，使用全自動生化分析儀進行檢查，儀器及試劑均為本院檢驗科提供。③炎癥指標。包括降鈣素原(PCT)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白介素-13(IL-13)。在手術前及術后1個月在患者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血液4 ml，使用3000 r/min離心機離心10 min后獲取上清液，使用酶聯(lián)免疫法進行檢測。④術后并發(fā)癥情況，包括出血、感染、尿瘺、輸尿管損傷等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用 SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組手術指標、清石率比較聯(lián)合組手術時間、術中出血量、排氣時間、住院時間均少于經皮組，多于軟鏡組；清石率高于經皮組及軟鏡組(P<0.05)。見表1。

表1 三組手術指標及清石率比較

2.2 三組腎功能指標比較治療后各組腎功能指標水平均降低，經皮組Scr、BUN、CysC最高，聯(lián)合組Scr、BUN、CysC低于經皮組與軟鏡組(P<0.05)，見表2。

表2 三組腎功能指標比較

2.3 三組炎癥指標比較治療后各組PCT、IL-13、Hs-CRP水平升高，聯(lián)合組治療后PCT、IL-13、Hs-CRP水平高于軟鏡組，低于經皮組(P<0.05)。見表3。

表3 三組炎癥指標比較

2.4 三組治療后并發(fā)癥情況比較聯(lián)合組與經皮組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于軟鏡組(χ2=4.25,χ2=4.60,P<0.05)，聯(lián)合組和經皮組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

復雜性腎結石可分為完全或不完全性多發(fā)性腎結石、鹿角型腎結石等，此類結石的復雜程度與尿路感染、腎功能等、結石的形狀、位置、大小等因素有關[5，6]。開放性手術治療為腎結石的傳統(tǒng)治療方法，但由于此方法需要將患者的腎實質切開，造成患者機體損傷大，且結石的清除率低，并發(fā)癥多，在臨床中使用價值受限[7]。

經皮腎鏡技術已被廣泛使用于臨床，在歐洲與美國的泌尿外科學會均將此法作為復雜性腎結石的首選治療方式[8，9]。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在使用經皮腎鏡治療過程中由于人體腎臟結構復雜以及結石的分布情況均會對手術造成一定的影響[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，單一通道的經皮腎鏡碎石、取石無法發(fā)現(xiàn)所有結石并將其完全清除，可使用多通道進行治療，但可使手術風險與腎臟損傷率增加[11]。輸尿管軟鏡第一次在臨床中的使用是在1964年用于腎結石的檢查中，隨后輸尿管軟鏡碎石術被逐漸應用于腎結石的治療中[12，13]。輸尿管軟鏡在腎結石的治療過程中由于軟鏡具有靈活性，且無需建立通道，可減少手術的創(chuàng)傷性，有利于患者恢復[14]。但對治療復雜性腎結石治療的時候，需要指導其分期，才可達到一定的治療效果，但這樣會增加患者經濟負擔，而在臨床中認為對于腎結石>2 cm需經皮腎鏡治療，<2 cm結石則以輸尿管軟鏡治療為主。有研究發(fā)現(xiàn)經皮腎鏡+輸尿管軟鏡治療可有效提高復雜性腎結石清除率[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組清石率高于經皮組及軟鏡組，在患者耐受的情況下，兩者聯(lián)合治療可提高結石清除率，臨床效果佳[16]。聯(lián)合組手術指標恢復比經皮組更好，長于軟鏡組可能與聯(lián)合治療需進行兩種手術所需時間以及所進行的手術操作較多有關。兩種手術均為侵入性操作，為降低圍手術期感染風險，本研究中患者均再同期使用聯(lián)合治療。

Scr可反映腎臟排泄功能，其表達上升可預示者腎功能受到損傷；BUN為蛋白質產物，在腎小球濾過能力降低超過50%時，BUN水平可明顯升高；CysC則是腎臟早期損傷的有效指標，三者表達水平升高反映腎功能受損[17，18]。在本研究中三組治療后三因子水平均降低，聯(lián)合組Scr、BUN、CysC明顯低于經皮組與軟鏡組，三組中以經皮組水平最高，提示利用雙途徑趨勢效率高且可降低術中的腎臟損傷，對預后有積極影響。手術治療可引發(fā)患者全是應激反應，在后續(xù)結石殘渣排除的過程中可造成尿路感染，會加重患者炎癥反應[19]。在炎癥因子指標中對比發(fā)現(xiàn)，治療后各組PCT、IL-13、hs-CRP水平升高，而聯(lián)合組治療后PCT、IL-13、hs-CRP表達水平高于軟鏡組，但顯著低于經皮組，分析只要是手術治療均可影響機體，而聯(lián)合治療影響要低于經皮組得利于軟鏡治療時對患者軟鏡操作損傷較小，經皮治療的操作途徑與兩組相比在腰部形成傷口對身體損傷較大[20，21]。三組并發(fā)癥中比較以軟鏡組最高，同以往研究[22]，分析與單用軟鏡治療過程中為避免結石被沖回腎臟需要控制水流量，在術中的視野相比另外兩組較為模糊，醫(yī)生會增加水壓力和液體量，但此操作極易應答腎盂內高壓，不僅會出現(xiàn)將碎石沖散，增加清石難度，還可導致污染的液體逆流進入血液，從而增加術后感染風險。同期兩種方法聯(lián)合治療不必一味追求利用輸尿管軟鏡達到清石的目的，可有效避免術后腎功能損害、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，復雜性腎結石，經皮腎鏡聯(lián)合軟鏡碎石效果優(yōu)于兩者單一治療，可減少腎功能損傷，安全性高，具有一定的臨床使用價值。