張 磊，李義帥，段小亮，秦學(xué)博，陳 亮，魏 蘭

(河北省胸科醫(yī)院，河北 石家莊 050041)

頸部淋巴結(jié)核(cervical tuberculous lymphadenitis，CTL)主要是由結(jié)核分枝桿菌感染侵犯頸部淋巴結(jié)所致，是一種最常見的肺外結(jié)核[1]。常表現(xiàn)為體溫高、夜間出汗、頸部腫塊伴輕度疼痛等，但CTL早期發(fā)病隱匿，大多數(shù)患者確診時已發(fā)生膿腫破潰，形成經(jīng)久不愈的竇道，增大診療難度[2]。目前臨床上常以手術(shù)切除聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療為主，而此類手術(shù)治療后，若不注重切口感染、膿液引流等問題，易造成術(shù)后切口愈合不良、復(fù)發(fā)率增高[3]。因此，全面徹底清除病灶以及持續(xù)引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。負壓封閉引流裝置(vacuum sealing drainage, VSD)是利用真空工作原理早腔體內(nèi)產(chǎn)生負壓，從而將體內(nèi)的液體、壞死組織等物質(zhì)導(dǎo)引出來，達到排污、凈化的目的[5]。有文獻報道，VSD在骨科、腰椎等疾病中應(yīng)用廣泛且得以良好的治療效果[6]。本文探討CTL術(shù)后應(yīng)用VSD的治療效果，以及對患者切口愈合不良率、術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2019年6月我院行外科手術(shù)治療的84例CTL患者，納入標準：①經(jīng)CT檢查以及病理組織活檢診斷為CTL[7]；②首次確診CTL；③患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①單純藥物治療；②頸部有外傷者，創(chuàng)面較大無法直接縫合；③ 藥敏實驗結(jié)果為耐多藥結(jié)核者；④合并其他惡性腫瘤者；⑤患有精神疾病者。按照引流方式不同分為對照組36例和觀察組48例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法

1.2.1藥物治療 所有入組CTL患者手術(shù)前進行治療，采取異煙肼-利福平-吡嗪酰胺-乙胺丁醇藥物治療方案，連續(xù)治療半個月。存在細菌性感染者，需應(yīng)用抗生素治療，待水腫等癥狀明顯減輕后即可準備手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物9個月，停藥后按時復(fù)查，每3個月復(fù)查1次且隨訪2年。治療期間需謹遵醫(yī)囑，不得自行停藥、減藥。

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前采用超聲和頸部CT薄層增強掃描，評估膿腔位置、大小范圍以及淋巴結(jié)病變情況。采取病灶清除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+VSD治療。

1.2.3術(shù)后引流 對照組采用硅膠管引流，硅膠管引流另行戳口，不經(jīng)原切口引出。觀察組按照創(chuàng)面大小和形狀使整個創(chuàng)面覆蓋生物透性敷料，使其密閉性良好，防止?jié)B液漏氣。將負壓調(diào)節(jié)在-450～-125 mmHg后，檢測負壓效果，打開吸引閥門，查看生物透性敷料是否有下陷，薄膜下有無液體淤積。當(dāng)敷料無下陷，有滲液淤積時說明負壓吸引效果不好。兩組均確保術(shù)后引流管暢通，避免感染。

1.3 觀察指標兩組引流拔管指征[6]：對照組24 h引流量小于5 ml，切口無紅、腫、熱、痛等感染，方可拔除引流管，并在切口處應(yīng)用寬彈力帶加壓包扎。觀察組24 h引流量小于2 ml，手術(shù)切口無紅、腫、熱、痛等感染，頸部彩色超聲顯示手術(shù)區(qū)無積液，手術(shù)創(chuàng)面已有肉芽組織填充，引流管皮膚內(nèi)長度≥5 cm 分次拔除，<5 cm一次拔除，拔出后切口處不作加壓包扎。統(tǒng)計帶管至拔管期間的總天數(shù)，術(shù)后住院時間，帶管期間所引流出的總液體量，切口愈合不良：住院期間以及出院后1個月出現(xiàn)切口感染、膿腫、積液等為切口愈合不良[6]。術(shù)后復(fù)發(fā)：隨訪1年，觀察患者是否出現(xiàn)切口感染、淋巴結(jié)持續(xù)腫大、化膿、破潰等。切口疼痛度：術(shù)后1天采用視覺模擬量表(VAS)對兩組患者進行疼痛評估，“0”代表無痛，“1～3”代表輕度疼痛，“4～6”代表中度疼痛，“7～10”代表重度疼痛[6]。比較兩組總疼痛率情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較行t檢驗；計數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后帶管時間、住院時間、引流量比較與對照組相比，觀察組帶管時間明顯延長，引流量明顯增多(P<0.05)，但兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后帶管時間、住院時間、引流量比較

2.2 兩組術(shù)后切口愈合及復(fù)發(fā)情況比較觀察組術(shù)后切口不良率為10.42%，術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為14.58%，均顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后切口愈合及復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

2.3 兩組切口疼痛情況比較術(shù)后1天，兩組總疼痛率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組切口疼痛情況比較 [n(%)]

3 討論

據(jù)資料統(tǒng)計，CTL約占淋巴結(jié)結(jié)核的78%，好發(fā)于青少年[8]。CTL患者大多數(shù)結(jié)核分枝桿菌是從口腔內(nèi)齲齒或扁桃體入侵，經(jīng)淋巴管侵犯頸部淋巴結(jié)[9]。通常采用手術(shù)聯(lián)合藥物治療，術(shù)后進行VSD輔助治療，能在很大程度上減輕患者的痛苦，改善切口愈合，提高治療效率[10]。

現(xiàn)階段對于VSD應(yīng)用較為廣泛，VSD技術(shù)是將創(chuàng)面與外界隔絕，對其進行持續(xù)負壓吸引的新型引流方式[11]。既往發(fā)現(xiàn)VSD治療能保護創(chuàng)面避免交叉感染；負壓引流讓創(chuàng)面無壞死組織，減少了滲出液聚積，同時減少組織及肉芽水腫，增加創(chuàng)面血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長[12，13]。另外閆永宏等[14]發(fā)現(xiàn)VSD在深度燒傷患者中的應(yīng)用，可促進移植膠原代謝，利于植皮成活，促進傷口愈合，縮短治療時間。趙大衛(wèi)等[15]認為VSD的主動引流在某些方面優(yōu)于被動引流，如VSD是主動負壓吸引的方式，則可以引流出較多的創(chuàng)面滲出液，另一方面為避免拔管后加壓包扎影響切口愈合，則選擇延長帶管時間。本文結(jié)果顯示，VSD能明顯延長帶管時間、引流量明顯增多，與上述研究結(jié)果一致，但兩組住院時間無明顯差異，提示VSD延長帶管時間未明顯延長患者住院治療時間。針對兩組拔管后不能立即出院，原因在于：出院指征需根據(jù)患者身體的綜合恢復(fù)情況(如體溫正常，不適癥狀消失，引流管已拔除，手術(shù)切口愈合良好，精神狀態(tài)佳，血常規(guī)等各項實驗室指標均正常)；而兩組拔管后不同時間出院是由于觀察組延長了帶管時間，創(chuàng)面愈合、引流量等對照組更好才進行拔管，故拔管后住院時間會減少。

對于患者切口愈合及術(shù)后復(fù)發(fā)情況，有研究提出與管道引流堵塞、引流不徹底、細菌炎癥液體聚集等有關(guān)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后切口不良率以及復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，說明VSD治療能有效控制切口不良率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率。另一方面，VSD敷料的密閉性為切口創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造了有利條件?？梢奦SD在徹底引流出滲出液后，清除細菌聚集，同時注重帶管期間的管道護理，避免管道不暢通，能有效改善切口愈合及復(fù)發(fā)率。

既往研究顯示[17，18]，VSD應(yīng)用于骨科急性軟組織損傷、胰十二指腸切除術(shù)、燒傷等疾病中能緩解患者的疼痛。黎鴻章等[19]將VSD應(yīng)用于53例深度燒傷患者中治療7 d后，發(fā)現(xiàn)患者血清中致痛因子明顯降低，可見VSD能抑制致痛因子生成，達到有效緩解疼痛的目標。然而，目前臨床上關(guān)于CTL術(shù)后應(yīng)用VSD對患者疼痛度的影響研究甚少，本文結(jié)果顯示，兩組切口總疼痛度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明相較于常規(guī)引流管引流，CTL患者術(shù)后應(yīng)用VSD治療并未增加患者的疼痛程度，符合黃崇根等研究[20]。但至于VSD是否可以改善患者疼痛效果，還需擴大研究標本進一步探究。

綜上，VSD能有效降低CTL患者的切口愈合不良率和術(shù)后復(fù)發(fā)率，應(yīng)用效果良好。