于海群，程錦錦，袁 艷

(鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450001)

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)又稱急性缺血性腦卒中，各種原因?qū)е聶C體血液循環(huán)障礙，進而造成腦細胞出現(xiàn)缺血缺氧性壞死，最終誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[1]。我國每年新發(fā)病例約200萬，死亡人數(shù)高達440萬，是我國死亡率最高的疾病之一，而且該病易發(fā)生口眼歪斜、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)障礙性后遺癥，不利于患者后期正常工作與生活[2,3]。多項研究表明[4]，有效時間窗內(nèi)對ACI患者進行溶栓治療可降低患者致殘率與病死率。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)是臨床常用的ACI患者病情評估工具，但量表評分可能存在主觀意識的差異，故尋找有效的血清標志物對溶栓后患者療效進行評估是目前臨床關注的熱點問題。研究報道[5～7]，血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可增加腦部缺血局域血流量發(fā)揮神經(jīng)保護作用；正五聚蛋白3(pentraxin 3，PTX3)可調(diào)節(jié)血管內(nèi)各種組織因子活性，導致血管內(nèi)斑塊脫落，誘發(fā)血栓形成；神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)可有效反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細胞受損情況[7]。本研究分析了ACI患者外周血VEGF、PTX3、NSE水平與溶栓療效的關系，旨在為臨床評估患者療效，降低致殘率及病死率提供更多循證數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年10月至2020年12月我院收治的128例行靜脈溶栓治療的老年ACI患者，納入標準：符合ACI相關診斷標準[8]；發(fā)病時間<6 h；患者及其監(jiān)護人知曉溶栓效果及治療風險，并簽署知情同意書；臨床資料真實有效。排除標準：無法進行有效交流者；存在嚴重心、肝、腎等重要器官功能損傷者；既往存在顱內(nèi)出血者；持續(xù)服用抗凝藥物治療者；存在靜脈溶栓禁忌證。根據(jù)溶栓效果分為溶栓完全組(77例)和溶栓不完全組(51例)。溶栓完全組男47例，女30例，年齡(69.54±4.77)歲，發(fā)病時間(3.01±1.26)h，病變部位：基底節(jié)、腦葉、丘腦、腦干分別為38、21、11、7例，文化程度：高中以上(包括高中)37例、以下40例，合并基礎病27例(高血壓12例、糖尿病15例)；溶栓不完全組男32例，女19例，年齡(71.02±4.51)歲，發(fā)病時間(2.75±1.13)h，病變部位：基底節(jié)、腦葉、丘腦、腦干分別為27、13、8、3例，文化程度：高中以上(包括高中)28例、以下23例，合并基礎病22例(高血壓10例，糖尿病12例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法所有ACI患者均進行吸氧、抗動脈粥樣硬化等對癥治療。將20萬單位注射用尿激酶(黑龍江迪龍制藥，國藥準字：H23020110)溶入100 ml生理鹽水中，配置成濃度為1500 U/ml的溶液，經(jīng)導管注入血栓部位，注入速度為4000 U/分鐘。每注射2小時需夾閉導管1次，根據(jù)患者實際病情改善情況可調(diào)整注入速度為1000 U/分鐘，待血塊溶解后停止注射。

1.3 觀察指標①NIHSS評分[9]：溶栓前及溶栓后1、3、7 d評估所有納入對象的NIHSS評分，總分42分，評分越低表明神經(jīng)功能恢復越好。②凝血功能指標：在溶栓前及溶栓后1、3、7 d采集所有患者早晨空腹肘靜脈血3 ml，進行離心沉淀，保留上清液血清部分于-80 ℃冰箱中保存待檢測。采用CA1500型全自動血凝儀(希森美康)檢測凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)，所有操作嚴格按照說明書執(zhí)行。③外周血VEGF、PTX3、NSE水平：采用②中同樣方法采集患者血清樣本。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒(上海繼和生物科技有限公司)檢測外周血VEGF、PTX3、NSE水平，所有操作嚴格按照說明書執(zhí)行。④溶栓療效評估[10]：溶栓后7 d，NIHSS評分減少程度超過80%，神經(jīng)功能恢復正常，病殘程度0～1級，有簡單獨立自主生活能力，為基本痊愈；NIHSS評分減少程度高于40%，但未超過80%，神經(jīng)功能基本恢復正常，病殘程度2～3級，有基本的生活能力，為有效；NIHSS評分減少程度低于40%，神經(jīng)功能無改善甚至加重，無自主生活能力，為無效。將基本痊愈定義為溶栓完全，有效和無效定義為溶栓不完全。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗或重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線評價PTX3、VEGF、NSE水平對溶栓療效的評估價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓療效128例老年ACI患者經(jīng)靜脈溶栓治療后，基本痊愈77例(60.16%)，有效48例(37.50%)，無效3例(2.34%)。

2.2 兩組NIHSS評分比較溶栓治療后，兩組NIHSS評分均下降，且溶栓完全組NIHSS評分低于溶栓不完全組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NIHSS評分比較 (分)

2.3 兩組凝血功能比較溶栓治療后，溶栓完全組TT及PT均短于溶栓不完全組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組凝血功能比較 (s)

2.4 兩組外周血VEGF、PTX3、NSE水平比較溶栓治療后，兩組外周血PTX3、NSE水平下降、VEGF水平上升，且溶栓完全組外周血PTX3、NSE水平低于溶栓不完全組，VEGF水平高于溶栓不完全組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組外周血VEGF、PTX3、NSE水平比較

2.5 外周血VEGF、PTX3、NSE水平對溶栓療效的評估價值以溶栓后7 d患者外周血VEGF、PTX3、NSE水平作為檢驗變量，溶栓療效作為狀態(tài)變量進行ROC曲線分析，外周血VEGF、PTX3、NSE水平的曲線下面積分別為0.754、0.797、0.767 (P<0.05)。三項指標評估價值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，聯(lián)合檢測與PTX3、NSE評估價值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但較VEGF評估價值高(P<0.05)見表4、圖1。

表4 外周血VEGF、PTX3、NSE水平對溶栓療效的評估價值

圖1 外周血VEGF、PTX3、NSE水平評估溶栓療效的ROC曲線圖

3 討論

動脈粥樣硬化是導致ACI發(fā)生的主要病因，若不及時治療，嚴重者可導致死亡[11]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，導致中國人死亡的病因中，腦卒中占據(jù)首位，而缺血性腦卒中占腦卒中總數(shù)的75%～90%[12]。溶栓治療為臨床治療急性ACI的首選方法[13]，隨著我國卒中中心、卒中綠色通道等的措施的不斷完善，ACI的病死率有所下降，但溶栓成功率仍不高。本研究中，128例老年ACI患者經(jīng)靜脈溶栓治療后，基本痊愈77例(60.16%)，與既往研究報道ACI溶栓成功率在40%～70%[14]一致。NIHSS評分和凝血功能為ACI的常規(guī)療效評估指標，本次研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療后，NIHSS評分均有所改善，且溶栓完全組患者改善程度優(yōu)于不完全組；溶栓前后患者凝血功能無明顯差異變化，但溶栓完全組略優(yōu)于不完全組。Bao等[15]研究報道，靜脈溶栓治療能夠顯著降低患者的NIHSS評分，使患者凝血功能趨于正常，本研究與上述報道部分一致，可能是由于老年患者多存在慢性基礎疾病，溶栓治療后凝血功能可能仍無法恢復正常水平，需要后續(xù)繼續(xù)進行抗凝治療。

VEGF是血管發(fā)生和生成的重要生長因子，研究表明，VEGF在腦卒中的治療中發(fā)揮著重要作用[16]。PTX3是血管組織損傷急性期反應產(chǎn)物，相關研究表明，其與神經(jīng)和血管再生密切相關[17]。NSE是神經(jīng)損傷的重要標志物，當發(fā)生神經(jīng)細胞損傷后，其會釋放至腦脊液，在通過血腦屏障進入血液循環(huán)，導致血液中水平增加[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溶栓治療后，ACI患者外周血VEGF、PTX3、NSE水平均有效改善，且溶栓完全患者外周血VEGF顯著高于溶栓未完全患者，PTX3、NSE水平顯著低于溶栓未完全患者。既往研究報道[19,20]，溶栓治療可降低ACI患者外周血PTX3、NSE水平，增加外周血VEGF水平，本研究結(jié)果與其基本一致，提示臨床可結(jié)合患者外周血VEGF、PTX3、NSE水平進行診斷或療效評估。進一步采用ROC曲線分析，結(jié)果顯示外周血VEGF、PTX3、NSE水平評估溶栓療效的曲線下面積分別為0.754、0.797、0.767，均有較好的療效評估價值；同時ROC曲線結(jié)果顯示，三項指標對溶栓療效的評估價值無明顯差異，聯(lián)合檢測與PTX3、NSE評估價值比較差異無統(tǒng)計學意義，較VEGF評估價值高。分析其原因可能是本次研究樣本數(shù)量較少，且為回顧性研究，可能無法體現(xiàn)各指標評估溶栓療效的差異。但仍提示臨床可結(jié)合三項血清學指標輔助病情診斷，快速有效地隨時調(diào)整溶栓治療方案，提高溶栓成功率，降低患者致殘率及病死率。

綜上所述，溶栓治療后，老年ACI患者外周血VEGF水平明顯上升、PTX3、NSE水平明顯下降，三項血清學指標對溶栓療效有較高的評估價值。但三項指標參與ACI病情的作用機制尚未明確，還需采用動物試驗或體外細胞試驗對VEGF、PTX3、NSE與ACI病情發(fā)生、發(fā)展的關系及作用機制進一步深入探討，以期為臨床制定綜合治療方案提供更全面的循證支持。