張馨文，王 波，許 果

(四川綿陽四〇四醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

胸腺癌起源于胸腺上皮細胞惡變，該疾病侵襲性強、進展迅速、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[1]。既往研究表明接受根治性手術(shù)治療聯(lián)合術(shù)后輔助化療可使胸腺癌患者顯著獲益，這也是目前胸腺癌患者較為理想的綜合治療方案[2]。近年來，部分細胞因子及酶蛋白的表達在腫瘤生長增殖及侵襲轉(zhuǎn)移過程中的調(diào)控作用逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)研究熱點內(nèi)容，程序性死亡受體-配體1(programmed cell death-ligand 1,PD-L1)調(diào)控腫瘤細胞免疫逃逸行為，在腫瘤免疫治療領(lǐng)域發(fā)揮關(guān)鍵性作用[3]；上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化(epithelial-mesenchymal transition,EMT)期間腫瘤細胞上皮標(biāo)記蛋白表達下調(diào)、間質(zhì)標(biāo)記蛋白表達上調(diào)，其信號傳導(dǎo)機制較為復(fù)雜，對細胞浸潤、遷移特性均起到一定的激活作用，通過測定相關(guān)標(biāo)志物蛋白，如E-鈣黏蛋白(E-cadherin,E-cad)、N-鈣黏蛋白(N-cadherin,N-cad)將有助于臨床了解腫瘤EMT轉(zhuǎn)化進程[4]；信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活子3(signal transducer and activator of transcription 3,STAT3)經(jīng)多項研究證實參與介導(dǎo)惡性腫瘤的增殖和凋亡[5]。本研究圍繞PD-L1、EMT相關(guān)蛋白、STAT3在胸腺癌病灶中的表達及其臨床意義進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年5月至2018年3月于我院就診的69例胸腺癌患者，納入標(biāo)準：①符合世界衛(wèi)生組織2015年發(fā)布的胸腺癌分型診斷標(biāo)準[6]，經(jīng)胸部CT掃描結(jié)合病理檢測確診病情，均為胸腺原發(fā)癌；②均為首次接受胸腺癌手術(shù)治療，符合手術(shù)適應(yīng)癥條件；③均于術(shù)后接受以鉑類藥物為基礎(chǔ)的全身性化療治療；④精神及認知正常；⑤患者臨床信息完整。排除標(biāo)準：①治療藥物過敏；②術(shù)前接受放化療治療的患者；③合并基礎(chǔ)代謝疾病及內(nèi)分泌異常疾病；④合并其它類型惡性腫瘤；⑤凝血功能障礙或先天功能不足者；⑥心、肺、腎、肝嚴重損傷。男45例，女24例；年齡29～56歲，年齡(43.22±5.48)歲；病程2～8月[(4.93±1.17)月]；TNM病理分期[7]：Ⅰ期31例，Ⅱ期19例，Ⅲ期14例，Ⅳ期5例；Masaoka-Koga分期[8]：Ⅰ～Ⅱ期39例，Ⅲ～Ⅳ期30例；腫瘤最大直徑1.9～12.7 cm[(7.2±1.5)cm]。本研究取得患者知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法術(shù)中所取腫瘤組織及正常胸腺組織(癌組織旁的正常胸腺組織，距離癌組織>5 cm)制作病理標(biāo)本，使用4%甲醛對標(biāo)本進行固定，經(jīng)石蠟包埋、切片后制得厚度為3～4 μm的胸腺癌切片樣本，以上樣本均于70 ℃條件下烘烤脫蠟，應(yīng)用免疫組化EnVision二步法對切片進行染色，相關(guān)抗體試劑統(tǒng)一購自美國Santa Cruz公司，按說明書指示操作，染色完成后經(jīng)清洗、逐級脫水、封固處理，于顯微鏡下觀察統(tǒng)計染色陽性細胞數(shù)量，根據(jù)陽性細胞占比及切片染色強度分別進行計分，以磷酸鹽緩沖液作為陰性對照，以已知陽性的胸腺癌病理切片作為陽性對照，最終標(biāo)準分=染色強度得分×陽性細胞占比得分，分值達到4分及以上即表明結(jié)果為陽性[9]。

1.3 觀察指標(biāo)①分析PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3在胸腺癌病理組織以及正常胸腺組織中的表達情況。②分析PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3與臨床病理特征的關(guān)系。③統(tǒng)計術(shù)后患者隨訪3年內(nèi)的生存情況，依據(jù)PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達結(jié)果分別繪制陽性及陰性患者生存曲線。④以患者的3年生存率作為因變量，分析性別、年齡、病程、TNM病理分期、Masaoka-Koga分期、腫瘤最大直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、合并重癥肌無力、手術(shù)切除情況等臨床基線資料以及PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3的表達結(jié)果等自變量與患者預(yù)后的關(guān)系。⑤分析影響胸腺癌患者術(shù)后生存的獨立預(yù)測因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采取χ2檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法，使用Log-rank法進行顯著性檢驗；預(yù)后的影響因素采用COX多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達情況分析胸腺癌組織中PD-L1、N-cad、STAT3表達陽性率均高于正常胸腺組織，E-cad表達陽性率低于正常胸腺組織(P<0.05)，見表1。

表1 胸腺癌組織與正常組織中PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達情況比較 [n(%)]

2.2 不同臨床病理特征胸腺癌患者PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達陽性率比較不同TNM病理分期、不同Masaoka-Koga分期、不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況胸腺癌組織中PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3的表達均存在顯著差異，不同腫瘤直徑癌組織中PD-L1、STAT3表達陽性率不同(P<0.05)，見表2。

表2 不同臨床病理特征胸腺癌患者PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達陽性率比較 (n)

2.3 胸腺癌患者術(shù)后生存情況分析隨訪至術(shù)后3年，69例患者中51例存活(73.91%)，18例死亡(26.09%)。分析結(jié)果顯示，PD-L1、N-cad、STAT3表達陽性組術(shù)后3年生存率低于陰性組(log-Rankχ2=13.375、5.074、6.652，P<0.05)，E-cad表達陽性組術(shù)后3年生存率高于陰性組(log-Rankχ2=3.921，P<0.05)，見圖1～4。

圖1 不同蛋白表達患者生存曲線 a:PD-L1； b:E-cad; c:N-cad; d:STAT3

2.4 不同臨床病理特征胸腺癌患者術(shù)后3年生存率比較不同TNM病理分期、Masaoka-Koga分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)切除情況、PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3表達的胸腺癌患者術(shù)后3年生存率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同臨床病理特征胸腺癌患者術(shù)后3年生存率比較 [n(%)]

2.5 胸腺癌患者術(shù)后預(yù)后的影響因素分析TNM病理分期、Masaoka-Koga分期、手術(shù)切除程度、PD-L1及STAT3陽性表達均為胸腺癌患者預(yù)后獨立預(yù)測因素(P<0.05)，見表4。

表4 胸腺癌患者術(shù)后預(yù)后的影響因素分析

3 討論

胸腺癌早期癥狀不明顯，病情確診時往往已進入進展期，胸腺周邊肺葉、縱膈血管等組織易受腫瘤侵犯，也給根治性手術(shù)切除帶來了一定的治療難度。部分學(xué)者研究指出，根治性切除是影響胸腺癌患者生存的唯一獨立預(yù)后影響因素[10]，臨床分型結(jié)果相近的胸腺癌患者遠期預(yù)后仍然會表現(xiàn)出一定差異，原因主要在于腫瘤的生長分化機制復(fù)雜，不僅受到內(nèi)源性基因及信號激活水平影響，還受到機體免疫抑制、蛋白表達等外源性因素影響[11]，因此無法憑借單一標(biāo)準對患者預(yù)后結(jié)局作出準確評價，明確其背后的影響機制將有助于臨床采取針對性的治療干預(yù)措施，降低癌癥死亡風(fēng)險并改善患者預(yù)后生存質(zhì)量。

鄒玨等[12]研究表明，PD-L1在腫瘤微環(huán)境中呈現(xiàn)高表達，其表達水平越高表明機體內(nèi)源性抗腫瘤免疫效應(yīng)越低，對T細胞活化增殖抑制效果越顯著，腫瘤細胞逃避免疫殺傷能力越強，從而難以限制腫瘤進展；STAT3受上游生長因子激酶及細胞因子受體激活后所形成的的磷酸化STAT3二聚體將會直接影響到靶基因的轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)miRNAs和lncRNAs的表達，并通過多途徑誘導(dǎo)免疫抑制因子分泌、促進腫瘤間質(zhì)重塑、加快腫瘤細胞增殖[13]。本研究結(jié)果顯示，胸腺癌組織中PD-L1、STAT3表達陽性率明顯高于正常胸腺組織，同時PD-L1、STAT3的陽性表達均可作為患者預(yù)后的獨立預(yù)測因子。蒙秋華等[14]研究指出，蛋白酪氨酸磷酸酶受體D相關(guān)微小RNA以及蛋白的表達水平可經(jīng)靶向STAT3通路調(diào)控PD-L1過表達，陳麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)微小RNA-195-5p可通過相似機制引導(dǎo)腫瘤細胞的增殖侵襲行為，表明PD-L1與STAT3均受胸腺癌相關(guān)基因調(diào)控，同時PD-L1的表達受到STAT3的直接影響，兩者可能對腫瘤進展起到協(xié)同促進作用。這提示臨床或許可通過應(yīng)用PD-L1免疫抑制劑等方案控制病情進展[16]，同時為臨床探究PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3上游基因在胸腺癌疾病中的調(diào)控機制以及靶向治療方案的制定提供了新的思路。

E-cad、N-cad均為參與EMT程序的重要因子，E-cad表達下調(diào)將導(dǎo)致腫瘤細胞間黏附力下降，而N-cad在細胞發(fā)育過程中起到介導(dǎo)細胞分離、維護組織完整性的作用，其表達可能與PI3K/Akt信號通路激活相關(guān)，并對腫瘤存活、轉(zhuǎn)移與侵襲行為產(chǎn)生直接影響[17，18]。本研究結(jié)果顯示，胸腺癌組織中E-cad表達陽性率較正常胸腺組織偏低，而N-cad表達陽性率偏高，E-cad、N-cad的陽性表達率在不同臨床TNM病理分期、Masaoka-Koga分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者存在顯著差異，而在不同腫瘤直徑的患者間其陽性表達率并無明顯差異。郝攀等[19]研究證實微小RNA301a可調(diào)節(jié)EMT相關(guān)基因表達，促使上皮細胞發(fā)生間質(zhì)化轉(zhuǎn)變，本研究中腫瘤細胞向淋巴結(jié)及全身的轉(zhuǎn)移情況以及對周邊正常組織細胞的浸潤程度或許也受此影響。PD-L1、STAT3對腫瘤最大直徑的影響較E-cad、N-cad更為顯著，原因可能在于E-cad、N-cad主要調(diào)控腫瘤細胞的分離擴散，而PD-L1、STAT3對腫瘤生長的誘導(dǎo)作用更強。此結(jié)果表明，對于高浸潤度、高轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者而言，術(shù)后還應(yīng)密切關(guān)注患者輔助化療期間腫瘤的生長情況[20]，可通過提取附近組織檢測E-cad、N-cad的表達預(yù)測局部病變發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移的可能性。

綜上所述，PD-L1、E-cad、N-cad、STAT3陽性表達率在不同TNM病理分期、不同Masaoka-Koga分期、不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的胸腺癌患者組織中呈現(xiàn)顯著差異，其中，PD-L1及STAT3陽性表達為預(yù)后的獨立預(yù)測因素，臨床或許可通過根治性手術(shù)切除、結(jié)合PD-L1免疫抑制劑藥物治療、針對性采取靶向治療等方案改善患者的臨床結(jié)局。