郭 亮，蔡文華，何俊薇，魏建春

(八一骨科醫(yī)院骨六科，四川 成都 610000)

由于老年人骨質(zhì)疏松，兒童高能損傷，脛骨平臺(tái)骨折易發(fā)于這兩類(lèi)人群，在年齡趨勢(shì)上位雙峰分布，在全身骨折中約有1%～2%[1]。脛骨平臺(tái)骨折需要及時(shí)治療處理，否則會(huì)因?yàn)榻M織損傷，致使膝關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬或不牢靠以及關(guān)節(jié)炎癥，影響關(guān)節(jié)功能[2]。傳統(tǒng)治療方式采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率大，而且在手術(shù)過(guò)程中易造成軟組織損傷[3]。伴隨微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步革新，脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)越發(fā)先進(jìn)。分期治療以損傷控制為理念基礎(chǔ)，I期和II期采用不同手術(shù)治療，可以減少切口創(chuàng)面，利用外固定架撐開(kāi)膝關(guān)節(jié)間隙，可以清晰觀察軟組織損傷狀況，便于手術(shù)操作，內(nèi)固定術(shù)能使骨折端保持良好復(fù)位[4,5]。本研究對(duì)167例脛骨平臺(tái)骨折患者采用Hoffmann外固定架與內(nèi)固定分期術(shù)治療，探討其臨床療效，以期為脛骨平臺(tái)骨折的治療提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年8月在我院就診的脛骨平臺(tái)骨折患者167例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型為V、VI型骨折[6]；②年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他位置和類(lèi)型的骨折患者；②膝關(guān)節(jié)外傷史患者；③伴有血管和神經(jīng)受損等需急診手術(shù)患者；④精神疾病患者；⑤合并血液系統(tǒng)、心肝腎肺功能問(wèn)題和自身免疫疾病患者。根據(jù)手術(shù)方式分為分期組(83例)與傳統(tǒng)組(84例)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法分期組采用Hoffmann外固定架與內(nèi)固定分期術(shù)治療：以C型臂X射線機(jī)透視，使用半針固定股骨髁和脛骨中下段，入針位置盡量繞開(kāi)二期手術(shù)切口和軟組織損傷嚴(yán)重處以及血皰，組裝Hoffmann外固定架，使膝關(guān)節(jié)間隙被撐開(kāi)，并使連接桿距離皮膚1～2 cm。一期術(shù)后使用乙醇每天擦洗，注意釘?shù)揽谧o(hù)理。7～14 d后膝關(guān)節(jié)軟組織皮紋征呈陽(yáng)性，行二期手術(shù)治療，患者麻醉生效后，對(duì)外固定架等徹底消毒殺菌，切開(kāi)患者皮膚，借助外固定架復(fù)位骨折塊，內(nèi)外側(cè)通過(guò)鋼板鎖定，卸下外固定架連接桿，縫合傷口并進(jìn)行包扎。傳統(tǒng)組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療：患者入院后使用消腫止痛和跟骨牽引等方式處理，待皮紋征陽(yáng)性后進(jìn)行手術(shù)，切開(kāi)患者皮膚，復(fù)位骨折塊，內(nèi)外側(cè)通過(guò)鋼板鎖定，縫合傷口并進(jìn)行包扎。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)①比較患者的手術(shù)和住院時(shí)間以及術(shù)中出血量。②術(shù)后6個(gè)月使用膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[7]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，該量表有1個(gè)減分項(xiàng)目和6個(gè)維度，總分100分，評(píng)定等級(jí)：差(<59分)，中(59～70分)，良(70～85分)，優(yōu)(85～100分)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后3、6個(gè)月使用Lysholm評(píng)分[8]評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能，該量表共有8個(gè)維度，評(píng)分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高，膝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)。④術(shù)后6個(gè)月測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(屈膝和伸膝最大角度)。⑤記錄術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較與傳統(tǒng)組比較，分期組手術(shù)和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 分期組典型病例手術(shù)前后脛骨平臺(tái)骨折情況

典型病例術(shù)前X射線片顯示骨折明顯，經(jīng)Hoffmann外固定架與內(nèi)固定分期術(shù)修復(fù)后，提示骨折固定良好，見(jiàn)圖1。

圖1典型病例脛骨平臺(tái)骨折X射線片 a：術(shù)前；b：術(shù)后

2.3 兩組HSS評(píng)分比較術(shù)后分期組HSS評(píng)分優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組(χ2=5.677，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組HSS評(píng)分比較 [n(%)]

2.4 兩組Lysholm評(píng)分比較術(shù)后3、6個(gè)月，與傳統(tǒng)組比較，分期組Lysholm評(píng)分更高(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組Lysholm評(píng)分比較 (分)

2.5 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)后分期組屈膝和伸膝最大角度大于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組屈膝和伸膝最大角度比較 (°)

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后分期組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(χ2=4.632，P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高能量損傷是關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病的影響因素[9]。其中，Schatzker V、VI型，常常伴隨軟組織和神經(jīng)血管損傷，治療過(guò)程中需要非常小心，否則易造成膝關(guān)節(jié)功能損傷，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下滑[10]。為了提高脛骨平臺(tái)骨折的治療效果，滿足患者的需求，骨科醫(yī)師需要尋找更優(yōu)的手術(shù)治療方式[11]該手術(shù)方式需要滿足以下要求：①能夠精準(zhǔn)解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面；②加強(qiáng)內(nèi)固定；③修復(fù)力線[12]。傳統(tǒng)治療方式采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，I期時(shí)多采用石膏托或骨牽引對(duì)患肢進(jìn)行固定，可適用于軟組織受損輕微的患者[13]。而Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折為復(fù)雜性骨折，是由于膝部遭到猛烈碰撞導(dǎo)致的，治療難度較高，一般伴隨嚴(yán)重的軟組織損傷，小腿和膝關(guān)節(jié)處往往會(huì)出現(xiàn)很多滲液和水泡，使用石膏托固定，不便于察看軟組織消退和腫脹狀況，而且也不利于清潔患者皮膚創(chuàng)面和換藥[14]。跟骨牽引會(huì)影響患者翻身或搬動(dòng)，牽引時(shí)骨折部位會(huì)活動(dòng)，容易造成骨折部位錯(cuò)動(dòng)，反而加重?fù)p傷[15]。因此，為了取得較好療效，對(duì)于Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折，需要使用更為合適的固定方式[16]。

研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比，分期組手術(shù)和住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，提示Hoffmann外固定架與內(nèi)固定分期術(shù)治療可以縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，與孫震等[17]研究結(jié)論一致。外固定架在I期時(shí)可以保持患肢穩(wěn)定，撐開(kāi)膝關(guān)節(jié)間隙，擴(kuò)寬脛骨平臺(tái)，使切口創(chuàng)面縮小，維持軟組織穩(wěn)定狀態(tài)，避免骨折塊對(duì)軟組織的擠壓，降低骨折端出血量；II期治療過(guò)程中，可以充當(dāng)膝關(guān)節(jié)撐開(kāi)器，幫助脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面暴露出來(lái)，有利于保證手術(shù)復(fù)位操作又好又快，從而縮短了整體的手術(shù)時(shí)間。術(shù)后分期組HSS評(píng)分優(yōu)良率高于傳統(tǒng)組，且Lysholm評(píng)分、屈膝和伸膝最大角度大于傳統(tǒng)組，提示Hoffmann外固定架與內(nèi)固定分期治療膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能改善更好。有研究發(fā)現(xiàn)，在I期使用外固定架固定，有助于減輕患者疼痛，便于軟組織腫脹觀察，可促使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好[18]。Hoffmann外固定架撐開(kāi)膝關(guān)節(jié)間隙，使視野更加清楚，有助于觀察患者的解剖結(jié)構(gòu)和骨折具體情況，從而便于清理積血、碎片和損傷組織，保證復(fù)位后關(guān)節(jié)面表面光滑平整，方便對(duì)韌帶組織、半月板損傷和手術(shù)復(fù)位操作，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能的快速恢復(fù)。術(shù)后分期組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，提示Hoffmann外固定架與內(nèi)固定分期治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。傳統(tǒng)手術(shù)需要將皮膚切口開(kāi)的較大，軟組織剝離涉及的區(qū)域較廣，容易引起骨折端損傷，造成膝關(guān)節(jié)處血液循環(huán)受阻，增加了術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。分期治療I期時(shí)，入針位置特別注意避開(kāi)II期切口位置和軟組織受損情況嚴(yán)重以及血皰處，并且加強(qiáng)對(duì)釘?shù)赖淖o(hù)理，可有效預(yù)防感染，II期徹底消毒，尤其是外固定架，故患者切口感染例數(shù)較少，并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上，相比切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Schatzker V、VI型脛骨平臺(tái)骨折，Hoffmann外固定架與內(nèi)固定分期治療縮短了手術(shù)時(shí)間，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床更深入研究。