紀(jì)瑋瑋 劉偉 饒麗華 苗民 陳斌 胡北

子宮是女性重要的生育器官，然而在臨床工作中很多合并婦科疾病的病人常伴有異常的子宮出血，因而導(dǎo)致不同程度的貧血，尤以輕、中度貧血所占的病人比例最高。在全麻狀態(tài)下，病人的腦氧飽和度顯著下降，會(huì)對(duì)病人的神經(jīng)功能造成不良影響，從而導(dǎo)致術(shù)后譫妄(post operative delirium，POD)的發(fā)生[1-2]。研究表明，相較于非老年病人，老年病人的POD發(fā)生率更高[3-4]。目前，國內(nèi)外鮮有關(guān)于術(shù)前輕、中度貧血的老年病人行腹腔鏡下子宮切除術(shù)POD的發(fā)生情況及其影響因素的報(bào)道，本研究選取297例術(shù)前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人為研究對(duì)象，觀察其行腹腔鏡下子宮切除術(shù)POD的發(fā)生情況，并分析其影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2021年5月在我院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)術(shù)前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人297例為研究對(duì)象，年齡60～81歲，平均(69.1±9.6)歲，體質(zhì)量38～84 kg，平均(62.5±14.7)kg，其中，中度貧血(血紅蛋白為70～89 g/L)者93例，輕度貧血(血紅蛋白為90～110 g/L)者204例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過后實(shí)施(醫(yī)倫2018-1026)，病人或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)全身麻醉下手術(shù)病人；(3)術(shù)前血常規(guī)檢查示血紅蛋白為70～110 g/L；(4)腹腔鏡下行子宮切除的病人。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前合并譫妄、精神疾病或存在認(rèn)知障礙的病人；(2)手術(shù)中出血>200 mL的病人；(3)圍手術(shù)期輸血的病人；(4)直接開腹或術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的病人；(5)相關(guān)病歷資料不全者。

1.3 麻醉方法 病人入室后，常規(guī)連接Philips公司生產(chǎn)的Intellivue MP50系列監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)病人血壓(BP)、SpO2及心電圖(ECG)，開放靜脈通路。病人的麻醉誘導(dǎo)：靜脈推注丙泊酚2.5 mg/kg、羅庫溴銨 0.1 mg/kg以及舒芬太尼0.5μg/kg，達(dá)到插管條件后，將喉罩置入并連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。全憑靜脈麻醉病人的麻醉維持采用瑞芬太尼0.01 mg/(kg·h)+丙泊酚5.0 mg/(kg·h)+羅庫溴銨0.1 mg/(kg·h)，對(duì)于靜吸復(fù)合麻醉病人，加用1%～2%的七氟醚。手術(shù)過程中根據(jù)病人的麻醉深度數(shù)值及生命體征數(shù)值調(diào)節(jié)合適的麻醉深度并維持生命體征平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后，送麻醉復(fù)蘇室(PACU)，當(dāng)病人的生命體征平穩(wěn)及steward評(píng)分≥4分后由麻醉醫(yī)師和護(hù)士將病人護(hù)送回病房。

1.4 資料收集 收集病人的年齡、身高、體質(zhì)量、受教育年限、全麻方式(全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉)、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、術(shù)中是否出現(xiàn)收縮壓<90 mmHg、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)中二氧化碳(CO2)氣腹時(shí)間、術(shù)中是否應(yīng)用右美托咪定、術(shù)后6 h SpO2、匹茲堡睡眠評(píng)分[4](總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，得分>15分表明病人睡眠質(zhì)量較差)及術(shù)后VAS疼痛評(píng)分(0～10分，分值越高，表明病人的疼痛程度越重)等。

1.5 POD診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用意識(shí)模糊評(píng)估法簡(jiǎn)短量表(CAM)[5]評(píng)定，此量表適用于非精神科的醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)評(píng)定，其由4個(gè)方面組成：(1)急性起病，病情起伏波動(dòng)；(2)注意力不能集中；(3)思維無序、紊亂；(4)意識(shí)水平發(fā)生改變。當(dāng)同時(shí)具備(1)及(2)時(shí)，合并(3)或(4)中任意一個(gè)即可診斷為POD。每天由經(jīng)過培訓(xùn)的同一位醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間至術(shù)后7 d(或病人出院當(dāng)日)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析模型，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組病人POD的發(fā)生情況 297例病人中，有76例病人發(fā)生了POD，POD的發(fā)生率為25.59%。

2.2 入組病人發(fā)生POD的影響因素分析 年齡、受教育年限、全麻方式、糖尿病、術(shù)中出現(xiàn)收縮壓<90 mmHg、術(shù)前血紅蛋白水平、CO2氣腹時(shí)間、術(shù)中應(yīng)用右美托咪定、術(shù)后6 h SpO2、匹茲堡睡眠評(píng)分及術(shù)后VAS評(píng)分均是術(shù)前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人行腹腔鏡下子宮切除術(shù)后發(fā)生POD的影響因素(P<0.05)，見表1。

2.3 多因素Logistic回歸分析入組病人發(fā)生POD的影響因素 以表1中P<0.05的因素作為自變量，以病人是否發(fā)生POD作為因變量，納入到多因素Logistic回歸模型，結(jié)果提示：年齡≥70歲、靜吸復(fù)合麻醉、術(shù)前血紅蛋白為70～89 g/L、CO2氣腹時(shí)間>90 min、術(shù)中未應(yīng)用右美托咪定、術(shù)后6 h SpO2≤95%以及術(shù)后VAS評(píng)分>3分是術(shù)前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人行腹腔鏡下子宮切除術(shù)后發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 入組病人發(fā)生POD的影響因素分析

表2 入組病人發(fā)生POD的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，腹腔鏡手術(shù)在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下子宮切除手術(shù)操作技術(shù)也越來越成熟，其采用微創(chuàng)手術(shù)，病人的創(chuàng)傷較小，手術(shù)過程中，病人的出血量也較少。而且原國家衛(wèi)生部發(fā)布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[6]指出，對(duì)于血紅蛋白≥70 g/L的貧血病人，不一定必須輸血，其是否需要輸血，要結(jié)合手術(shù)病人的心肺代償能力、術(shù)中出血情況、貧血程度及年齡等有關(guān)因素綜合考慮。因此，本研究入組的病人在手術(shù)前及手術(shù)中均未輸血。POD是手術(shù)病人尤其是老年手術(shù)病人在手術(shù)后最為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[7-8]，其主要表現(xiàn)為：在手術(shù)后，病人的精神反復(fù)波動(dòng)，智力退化，認(rèn)知功能降低，記憶力及注意力減退，有時(shí)還伴有不同程度的人格改變[9-11]。POD一旦發(fā)生，不僅會(huì)顯著延長病人的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，還會(huì)延遲康復(fù)，增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至?xí)?dǎo)致病人死亡[12-14]。本研究中，入組病人的POD發(fā)生率為25.59%，顯著高于李克鵬等[11]報(bào)道的行骨科手術(shù)老年病人的POD發(fā)生率(11.58%)，這可能與本研究選取的研究對(duì)象均存在輕、中度貧血有關(guān)。

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、靜吸復(fù)合麻醉、術(shù)前血紅蛋白為70～89 g/L、CO2氣腹時(shí)間>90 min、術(shù)中未應(yīng)用右美托咪定、術(shù)后6 h SpO2≤95%以及術(shù)后VAS評(píng)分>3分是術(shù)前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人行腹腔鏡下子宮切除術(shù)后發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床上可以針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素及保護(hù)性因素實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)，比如，加強(qiáng)針對(duì)年齡≥70歲病人的評(píng)估，盡量選用全憑靜脈麻醉，對(duì)中度貧血病人術(shù)前輸血，縮短CO2氣腹時(shí)間，術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，術(shù)后6 h內(nèi)吸氧及為病人提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛服務(wù)，進(jìn)而降低腹腔鏡下子宮切除術(shù)術(shù)前輕中度貧血老年病人的POD發(fā)生率[15-16]。

綜上所述，行腹腔鏡下子宮切除術(shù)術(shù)前血紅蛋白為70～110 g/L的老年病人的POD發(fā)生率較高，其與病人的年齡、麻醉方式、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)中CO2氣腹時(shí)間、術(shù)后SpO2、術(shù)后疼痛情況及術(shù)中是否應(yīng)用右美托咪定等關(guān)系密切。