楊存美 胡亦新 舒剛明 馬虹穎 周瀅 王怡丹 靳楠楠

隨著世界人口老齡化趨勢加劇，與老年人相關(guān)的疾病與失能狀態(tài)成為各國人民健康面臨的重大威脅[1]。衰弱是與老化相伴隨的一種老年綜合征，是指個(gè)體生理儲(chǔ)備能力和抵抗力下降，最終引起機(jī)體脆弱性增加、疾病易感性增高，導(dǎo)致殘疾、意外傷害(如跌倒或骨折)等的發(fā)生[2]。衰弱的發(fā)展是動(dòng)態(tài)的、可逆的，因此，準(zhǔn)確的評(píng)估篩查是防治衰弱的前提。然而目前國內(nèi)外學(xué)者對(duì)衰弱的定義未能達(dá)成一致，衰弱的測評(píng)工具很多且標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)測評(píng)工具沒有界定具體使用場所和評(píng)估對(duì)象，造成研究者在選擇衰弱測評(píng)工具時(shí)有一定難度[3]。目前關(guān)于衰弱測評(píng)工具的研究多集中在社區(qū)病人[4-5]與老年住院病人[6]，缺乏對(duì)門診老年病人衰弱測評(píng)工具的研究。本研究評(píng)價(jià)了國際上較常用的3種衰弱評(píng)估量表——FARIL量表、Fried衰弱表型(FP)及簡易體能狀態(tài)量表(SPPB)在門診老年病人衰弱篩查中的一致性和適用性，以期為門診老年病人選擇合適的衰弱評(píng)估工具提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為方便抽樣，選擇2020年10月至2021年5月北京市解放軍總醫(yī)院老年衰弱認(rèn)知管理門診就診的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)處于疾病穩(wěn)定期；(3)交流溝通無障礙，能自主行走(允許工具輔助)；(4)愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)危重癥病人；(2)患有肌肉疾病或影響肢體活動(dòng)疾病的病人；(3)服用影響肌肉功能藥物者；(4)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病的病人；(5)失能無法配合完成評(píng)估者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷：由研究人員自行設(shè)計(jì)，包括病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、身高、體質(zhì)量、生活自理能力、患病情況。

1.2.2 FRAIL衰弱篩查量表[7]：該量表于2008年由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的專家提出，包括5項(xiàng)內(nèi)容：(1)過去4周內(nèi)大部分時(shí)間或所有時(shí)間感到疲乏；(2)沒有拐杖或他人幫助，中途不休息爬1層樓梯困難：(3)沒有拐杖或他人幫助，不間斷行走100 m困難；(4)患有5種以上疾病，如：心臟病、高血壓、腦卒中、帕金森病、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、白內(nèi)障、骨折、腫瘤；(5)近半年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%(非節(jié)食或運(yùn)動(dòng))。各項(xiàng)目采用“是”或“否”回答形式，分別賦值1分、0分，總分0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

1.2.3 FP：該量表由2001年美國約翰·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Fried等[8]提出，包括5項(xiàng)內(nèi)容：(1)體質(zhì)量下降：近半年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%(非節(jié)食或運(yùn)動(dòng))；(2)步速減慢：步行4.5 m，≥7 s；(3)握力降低：男性<28 kg，女性<18 kg；(4)軀體活動(dòng)下降：男性每周散步<2.5 h，女性每周散步<2 h；(5)疲乏：過去1周內(nèi)>3 d覺得自己做任何事情都費(fèi)勁或缺乏干勁。各項(xiàng)目采用“是”或“否”回答形式，分別賦值1分、0分，總分0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

1.2.4 SPPB：采用1994年美國學(xué)者Guralnik等[9]研制的SPPB，該評(píng)估量表包括:(1)三姿平衡測試：并聯(lián)、半串聯(lián)平衡測試，>10 s為1分，≤10 s為0分；串聯(lián)平衡測試，>10 s為2分，3～10 s為1分，<3 s為0分。(2)步速測試(4 m距離)：≤4.81 s為4分，4.82～6.20 s為3分，6.21～8.70 s為2分，>8.70 s為1分，不能完成為0分。(3)椅上坐-站測試：≤11.19 s為4分，11.20～13.69 s為3分，13.70～16.69 s為2分，16.70～60.00 s為1分，>60 s或不能完成為0分。量表總分0～12分，0～6分提示衰弱，7～9分提示衰弱前期，10～12分提示無衰弱。

1.2.5 日常生活能力評(píng)估：使用改良Barthel指數(shù)[10]評(píng)估，該量表包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.916?？偡?～100分，≤40分為重度依賴，全部需要他人照護(hù)；41～60分為中度依賴，大部分需要他人照護(hù)；61～99分為輕度依賴，少部分需要他人照護(hù)；100分為無需依賴，無需他人照護(hù)。

1.3 資料收集 研究者向研究對(duì)象介紹本次調(diào)查的目的、意義，在征求其知情同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格的老年科醫(yī)生1名、護(hù)士1名、護(hù)理研究生2名，采取統(tǒng)一指導(dǎo)語以“一對(duì)一”測評(píng)的形式對(duì)病人進(jìn)行資料收集。本研究有218例病人參加測評(píng)，剔除存在重要數(shù)據(jù)缺失的病人30例，最終共收集188例病人的資料，有效測評(píng)率為86.23%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 188例病人年齡65～92歲，平均(80.36±7.05)歲，其中男138例、女50例；有配偶162例、無配偶26例；本科及以上96例、?？?4例、高中或中專33例、初中及以下15例。

2.2 三種衰弱評(píng)估量表對(duì)門診老年人的評(píng)估結(jié)果與一致性比較 FRAIL量表分別篩查出無衰弱、衰弱前期和衰弱的老年人為62例(32.98%)、99例(52.66%)和27例(14.36%)；FP分別篩查出無衰弱、衰弱前期和衰弱的老年人為46例(24.47%)、109例(58.98%)和33例(17.55%)；SPPB分別篩查出無衰弱、衰弱前期和衰弱的老年人為111例(59.04%)、47例(25.00%)和30例(15.96%)。按照無衰弱組(無衰弱+衰弱前期)和衰弱組進(jìn)行三種量表的一致性比較，結(jié)果顯示FRAIL量表與FP，F(xiàn)RAIL量表與SPPB，F(xiàn)P與SPPB的Kappa值分別為0.565、0.401、0.447(均P<0.001)。

2.3 三種衰弱評(píng)估量表對(duì)門診老年人衰弱評(píng)估結(jié)果的適用性比較 188例病人日常生活能力正常124例(66.96%)、需依賴64例(34.04%)，以日常生活是否需依賴為結(jié)局變量進(jìn)行ROC曲線分析，得出FRAIL量表、FP和SPPB的AUC分別為0.717、0.728、0.786，見表1；以日常生活是否需依賴為因變量，分別以三種衰弱評(píng)估量表為自變量，進(jìn)行Bayes判別分析，得出FRAIL量表、FP和SPPB交叉驗(yàn)證的準(zhǔn)確率分別為57.4%、75.0%、76.7%，見表2。

表2 FRAIL量表、FP和SPPB預(yù)測門診老年人日常生活能力下降的Bayes判別分析

3 討論

3.1 門診老年病人進(jìn)行衰弱評(píng)估篩查的必要性及可行性 衰弱是導(dǎo)致老年慢性病病人預(yù)后差異的重要原因[11]。老年醫(yī)學(xué)專家倡議，應(yīng)對(duì)老年人進(jìn)行衰弱常規(guī)篩查，因?yàn)樗ト醪粌H能確切、客觀地反映老年人的慢性健康問題以及醫(yī)療需求，還能預(yù)測跌倒、骨折等意外傷害，以及再住院和死亡的發(fā)生[12]。本研究中，通過三種測評(píng)量表得出門診老年病人衰弱的發(fā)生率在14.36%～17.55%，高于Collard等[13]報(bào)道65歲以上老年人衰弱的發(fā)生率為7%～12%，也高于我國社區(qū)65歲以上人群的衰弱發(fā)生率(6.9%～14.9%)[14-15]；但低于楊影紅等[16]報(bào)道門診老年病人衰弱的發(fā)生率為21.3%。由此可見，門診老年人群發(fā)生衰弱的可能性要遠(yuǎn)高于社區(qū)普通老人，這提示我們更應(yīng)該關(guān)注門診老年病人衰弱的發(fā)生，門診醫(yī)生使用衰弱篩查工具可及早發(fā)現(xiàn)高危人群，及時(shí)給予指導(dǎo)及干預(yù)，逆轉(zhuǎn)衰弱尤其是衰弱前期，提高病人的生活質(zhì)量。另外，本研究應(yīng)用的三種衰弱評(píng)估量表用時(shí)較短，評(píng)估時(shí)間均在5 min以內(nèi)，均為《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國專家共識(shí)》[17]推薦的常用工具。因此，對(duì)門診老年病人進(jìn)行衰弱評(píng)估是必要且可行的。

3.2 FP更適合篩查門診老年病人的衰弱及衰弱前期 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種量表的評(píng)估結(jié)果一致性均為中等，但FP篩查出的衰弱病人和衰弱前期病人均為三種量表中比例最高的。FRAIL量表是在結(jié)合衰弱循環(huán)理論、累計(jì)缺陷模型以及功能模型的基礎(chǔ)上形成的，是常用的自我報(bào)告式衰弱評(píng)估工具。該量表使用簡便，已被廣泛應(yīng)用于各類人群的衰弱評(píng)估，但其結(jié)果來源于病人對(duì)自身狀況的自主回答，無客觀指標(biāo)的測量，有些老年人可能會(huì)伴隨認(rèn)知功能減退，抑郁、焦慮等情緒，有些涉及身體健康的問題會(huì)羞于或者不愿如實(shí)告知調(diào)查員，也有部分老年人對(duì)自身的健康狀況比較關(guān)注，在回答某些主觀問題時(shí)會(huì)傾向于期望自身健康水平所能達(dá)到的正性選項(xiàng)[18]，從而影響測評(píng)結(jié)果。SPPB是美國國家衰老研究院認(rèn)可的針對(duì)老年人的評(píng)定量表，其應(yīng)用十分廣泛，重點(diǎn)評(píng)估當(dāng)下病人的肌肉功能，缺乏對(duì)病人最近一段時(shí)間活動(dòng)能力的評(píng)估。FP基于衰弱循環(huán)理論，是當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域認(rèn)可度最高的衰弱評(píng)估工具，測評(píng)結(jié)果既包含病人的自我報(bào)告，也包含客觀身體測量指標(biāo)(步速、握力)，測評(píng)內(nèi)容及測評(píng)方式較其他兩種測評(píng)量表更為全面，因此，綜合本研究結(jié)果可以認(rèn)為FP更適合在門診老年病人的衰弱篩查中使用。

3.3 FP、SPPB對(duì)老年人的生活自理能力下降預(yù)測效果相對(duì)較好 日常生活能力是評(píng)價(jià)老年人生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，有研究者認(rèn)為，好的衰弱評(píng)估工具應(yīng)具有良好的預(yù)測不良結(jié)局的能力[19]。研究表明，在自理能力不全的老年人中，衰弱者占27.2%[20]，衰弱會(huì)增加自理能力下降的風(fēng)險(xiǎn)，而自理能力下降又會(huì)進(jìn)一步惡化衰弱的進(jìn)展。因此，了解哪些衰弱評(píng)估量表可以預(yù)測日常生活能力障礙，有助于早期識(shí)別高危人群并提高老年人的日常生活能力。本研究中FRAIL量表、FP和SPPB對(duì)老年人日常生活能力下降的預(yù)測效能均為中等(AUC分別為0.717、0.728和0.786)，同時(shí)，ROC曲線分析和Bayes判別分析顯示，F(xiàn)P和SPPB對(duì)日常生活能力下降的預(yù)測能力較好，與既往研究指出的身體維度對(duì)失能或生活質(zhì)量的預(yù)測能力貢獻(xiàn)最大的結(jié)果相一致[21]。在影響人體日?；顒?dòng)的眾多因素中，肌肉是人體最先開始衰老的器官，肌肉力量減弱和肌肉功能下降是衰弱綜合征的主要特征[22]。本研究所應(yīng)用的三種衰弱評(píng)估量表中，相較于FRAIL量表的自我報(bào)告式篩查，F(xiàn)P包含步速、握力等客觀指標(biāo)，對(duì)老年人步態(tài)、定位轉(zhuǎn)體能力、上下肢肌力的評(píng)估更準(zhǔn)確，對(duì)身體衰弱的敏感性也更高；SPPB包含平衡、步速、起-坐測試等下肢肌肉力量測試，對(duì)老年人軀體機(jī)能的評(píng)估具有較高的有效性、準(zhǔn)確性[23]。因此，可以根據(jù)FP、SPPB的評(píng)估結(jié)果指導(dǎo)病人早期進(jìn)行肌肉功能訓(xùn)練，有助于延緩老年人衰弱，提高病人的日常生活能力。

綜上所述，門診老年人群發(fā)生衰弱的可能性要高于社區(qū)普通老人，臨床醫(yī)生應(yīng)重視門診老年病人的衰弱篩查。FRAIL量表、FP、SPPB對(duì)門診老人的衰弱篩查結(jié)果中等一致，但FP可能更適合篩查門診老年病人的衰弱及衰弱前期；而FP、SPPB對(duì)門診老年病人的日常生活能力具有較好的預(yù)測價(jià)值。