王變榮 鄭慧芬 徐暢 張荷笛 黃丹青 田琦 陳春苗

AD是引起老年癡呆的最常見原因，我國AD病人數(shù)量位居世界首位，給社會(huì)和家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)。目前，AD尚無有效的治療手段，F(xiàn)DA推薦的膽堿酯酶抑制劑及N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑僅能對(duì)癥治療。因此，尋找可控制的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)及潛在的治療方法意義重大[1]。

AD的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，有證據(jù)表明，AD病人腦內(nèi)的病理變化先于癡呆癥狀多年出現(xiàn)，而血管的變化可能更早于AD的病理學(xué)變化[2]。越來越多的證據(jù)顯示，血管性因素在AD的發(fā)病過程中扮演著重要角色。腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin angiotensin system，RAS)因其在血壓調(diào)節(jié)中的關(guān)鍵作用而被認(rèn)為可能參與AD的病理過程[3]。此外，血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ，AngⅡ)還是體內(nèi)重要的應(yīng)激激素，其在AD發(fā)病中的作用受到越來越多的關(guān)注[4]。研究發(fā)現(xiàn)，AD病人體內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)水平增高，引起AngⅡ水平增加，進(jìn)而導(dǎo)致血管緊張素-1型受體(AT1R)的激活增加，這與腦內(nèi)β淀粉樣蛋白(Aβ)及tau蛋白的沉積有關(guān)[5]。此外，最近一項(xiàng)對(duì)AD病人尸檢的研究也發(fā)現(xiàn)病人腦內(nèi)AngⅡ及AngⅢ的水平升高[6]。流行病學(xué)研究表明，通過RAS作用的降壓藥物，如AT1R阻滯劑，有助于延緩認(rèn)知功能下降[7]，這也引起學(xué)者們思考該類藥物能否成為AD潛在的治療藥物。

目前關(guān)于血液中AngⅡ與AD病人認(rèn)知功能及內(nèi)側(cè)顳葉萎縮(medial temporallobe atrophy，MTA)是否具有相關(guān)性的報(bào)道尚少，本研究旨在探討血液中AngⅡ與認(rèn)知功能評(píng)估及MTA視覺評(píng)分的相關(guān)性，并進(jìn)一步探討該相關(guān)性與血壓水平是否有關(guān)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年9月至2020年12月于江蘇省老年病醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房和記憶減退門診就診的老年病人的臨床資料，共80例，其中AD病人40例(AD組)，認(rèn)知功能正常者40例(對(duì)照組)，所有參與者均自愿參加本項(xiàng)目并簽署知情同意書。入組標(biāo)準(zhǔn)：AD病人符合美國國立老化研究院-阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(NIA-AA)臨床很可能AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意空腹抽血；能配合完成認(rèn)知功能檢查；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往3個(gè)月曾使用過ACE抑制劑或AT1R受體阻滯劑；無法配合MRI檢查或存在MRI檢查禁忌證；合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、其他神經(jīng)退行性疾病所致癡呆、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、急性腦血管疾病、精神心理疾病)、炎癥性疾病(自身免疫性疾病)、嚴(yán)重腎臟和肝臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 血漿AngⅡ水平測定：采用EDTA抗凝管收集病人的空腹靜脈血液標(biāo)本，3000 r/min離心10 min分離血漿，置于-80 ℃冷凍保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AngⅡ的濃度，試劑盒購自美國R&B公司，按照說明書進(jìn)行操作。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估：所有研究對(duì)象完成日常生活能力評(píng)定量表(Activities of Daily Living Scale，ADL)、Addenbrooke認(rèn)知評(píng)估量表Ⅲ(Addenbrooke’s Cognitive Examination Ⅲ，ACE-Ⅲ)及MMSE的評(píng)估，量表評(píng)估由受過專業(yè)訓(xùn)練的神經(jīng)科醫(yī)師完成。

1.2.3 MRI檢查及MTA評(píng)分：所有研究對(duì)象均行常規(guī)頭顱+冠狀位海馬MR平掃，分別獲取軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列及冠狀位T1WI序列圖像；MTA視覺評(píng)分采用Scheltens等[8]最早提出的經(jīng)典評(píng)分方法，在頭顱MRI冠狀位的T1WI進(jìn)行評(píng)估，通過評(píng)估海馬高度、顳角寬度和脈絡(luò)膜寬度，采用從輕至重0～4分“5分制”評(píng)分法，分別評(píng)估左右兩側(cè)的MTA評(píng)分，然后取平均值為MTA最終評(píng)分。

1.2.4 血壓水平測定：所有入組對(duì)象完成動(dòng)態(tài)血壓測定，采用動(dòng)態(tài)血壓計(jì)記錄24 h血壓水平，取24 h平均血壓為最終SBP及DBP。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 2組基線資料比較顯示，AD組年齡明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；2組性別、受教育程度，高血壓、糖尿病、冠心病患病率，高脂血癥病史、卒中史、SBP及DBP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組認(rèn)知功能、MTA評(píng)分及血漿AngⅡ水平比較 AD組的MMSE、ACE-Ⅲ、ADL評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；MTA評(píng)分、AngⅡ水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組認(rèn)知功能、MTA評(píng)分及血漿AngⅡ水平比較

2.3 AngⅡ水平與認(rèn)知功能、MTA評(píng)分、血壓的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，AngⅡ與MMSE、ACE-Ⅲ、SBP、DBP無明顯相關(guān)性(P>0.05)，與MTA評(píng)分呈正相關(guān)性(r=0.228，P<0.05)。

2.4 AngⅡ水平與MTA評(píng)分的相關(guān)性是否與血壓有關(guān) 多重線性回歸分析結(jié)果顯示，AngⅡ水平與MTA評(píng)分的相關(guān)性與血壓水平無關(guān)，見表3。

表3 多元線性回歸分析MTA評(píng)分、AngⅡ水平及血壓水平的相關(guān)性

3 討論

盡管越來越多的研究認(rèn)為RAS系統(tǒng)可能在AD的發(fā)生發(fā)展中起一定作用，但目前關(guān)于血液中RAS活性與認(rèn)知功能及神經(jīng)影像的研究尚少。一項(xiàng)橫斷面研究顯示，與認(rèn)知功能正常對(duì)照組相比，AD病人腦脊液及血清中ACE-1水平降低[9]；而另一項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)AD病人腦脊液及血清中ACE-1水平與皮層萎縮無明顯相關(guān)性[10]。作為RAS系統(tǒng)重要的活性物質(zhì)，筆者推測AD病人血液中AngⅡ水平是升高的，且高水平的AngⅡ與認(rèn)知功能損害及MTA有關(guān)。本研究結(jié)果也證實(shí)AD病人血液中AngⅡ水平較認(rèn)知功能正常者有所升高，然而與假設(shè)不同的是，AngⅡ水平與認(rèn)知功能無明顯相關(guān)性。這與Yasar等[11]的研究結(jié)果相符，該團(tuán)隊(duì)在非癡呆人群中研究外周血ACE-1及AngⅡ水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線血液ACE-1及AngⅡ水平與認(rèn)知功能無明顯相關(guān)性，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，基線ACE-1水平與連線測試A呈正相關(guān)性，與數(shù)字廣度呈負(fù)相關(guān)性，但隨訪1年后AngⅡ水平與認(rèn)知功能仍無相關(guān)性。Kehoe等[6]也發(fā)現(xiàn)AD病人的AngⅡ水平較年齡相匹配的無認(rèn)知功能障礙者高，但該研究測量的是腦組織中AngⅡ的濃度，作者還按照Braak分期進(jìn)一步比較不同疾病嚴(yán)重程度下AngⅡ水平的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Braak Ⅴ～Ⅵ期病人的AngⅡ水平明顯高于Braak 0～Ⅱ期病人，而Braak Ⅲ～Ⅳ期病人與Braak 0～Ⅱ期病人間AngⅡ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)AngⅡ水平與Aβ負(fù)荷和tau負(fù)荷無明顯相關(guān)性，但AngⅢ水平與Aβ沉積及tau蛋白水平呈明顯正相關(guān)，通過對(duì)RAS通路各代謝物質(zhì)的分析發(fā)現(xiàn)，這可能與AngⅡ轉(zhuǎn)化為AngⅢ增加及AngⅢ向AngⅡ的代謝降低有關(guān)，因此該研究認(rèn)為AngⅢ及其代謝產(chǎn)物可能是參與AD發(fā)病的重要通路。這與傳統(tǒng)認(rèn)為RAS系統(tǒng)主要由AngⅡ通過AT1R受體參與AD病理生理過程的經(jīng)典理念不同，作者提出AngⅢ可能才是RAS系統(tǒng)參與AD病理生理的核心物質(zhì)，這進(jìn)一步提示我們應(yīng)該把RAS系統(tǒng)作為一個(gè)整體來研究其與AD的關(guān)系。

MRI檢測MTA是臨床診斷AD的重要輔助手段，MTA是AD診斷的重要生物標(biāo)志物，其對(duì)區(qū)分AD與認(rèn)知功能正常者具有很好的靈敏度與特異度[12]，并與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[13]，能夠反映疾病進(jìn)展?fàn)顩r[14]。本研究采用由Scheltens等[8]提出的經(jīng)典視覺評(píng)分來評(píng)估MTA程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血液中AngⅡ水平與MTA評(píng)分呈正相關(guān)性，即AngⅡ水平越高，MTA程度越嚴(yán)重，這與Yasar等[15]的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)外周血中AngⅡ水平與海馬體積呈負(fù)相關(guān)性的結(jié)果相似。該文作者就AngⅡ水平與認(rèn)知功能無相關(guān)性而與海馬體積呈負(fù)相關(guān)性給出以下解釋：其一，腦結(jié)構(gòu)變化可能先于認(rèn)知功能改變，需要增加隨訪時(shí)間來進(jìn)一步探討AngⅡ與認(rèn)知功能的相關(guān)性；其二，RAS系統(tǒng)是個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，各種肽相互關(guān)聯(lián)，研究只集中探討其中某個(gè)活性物質(zhì)，有可能遺漏RAS系統(tǒng)中各物質(zhì)間的相互作用。

本研究存在較多不足，首先，本研究中AD診斷均為臨床很可能AD，缺乏生物標(biāo)志物支持；其次，本研究只探討RAS系統(tǒng)中AngⅡ這一個(gè)活性物質(zhì)，缺乏其他與其相互作用活性物質(zhì)的觀察，不能很好地反映RAS系統(tǒng)間各活性物質(zhì)的相互作用對(duì)AD的影響。

總之，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年AD病人血液中AngⅡ水平高于認(rèn)知功能正常者，老年人AngⅡ水平與MTA程度呈正相關(guān)，且這種相關(guān)性與血壓水平無關(guān)。未來需要更大樣本及隨訪研究來進(jìn)一步證實(shí)AngⅡ在AD發(fā)病中的作用。