張競(jìng)戈，張丹，張曉東

［鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州450018］

痙攣型腦性癱瘓是指未成熟大腦因各種原因發(fā)育不完全而導(dǎo)致的非進(jìn)行性損傷引起的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)紊亂，其是臨床常見的兒童疾病。患兒臨床多表現(xiàn)為肌肉僵硬、運(yùn)動(dòng)功能障礙、行為異常等，同時(shí)還伴隨語(yǔ)言、認(rèn)知功能、智力等方面的障礙，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，給其家庭帶來(lái)了極大負(fù)擔(dān)?？祻?fù)訓(xùn)練是治療痙攣型腦性癱瘓患兒的主要手段，其能夠在一定程度上提高患兒運(yùn)動(dòng)功能，改善臨床癥狀，但還存在訓(xùn)練強(qiáng)度較低、治療周期較長(zhǎng)等問(wèn)題?？祻?fù)機(jī)器人是一種步態(tài)訓(xùn)練裝置，能夠提高患兒步行的穩(wěn)定性，改善下肢運(yùn)動(dòng)功能。肌電生物反饋刺激能夠通過(guò)神經(jīng)電刺激，提高神經(jīng)組織對(duì)肢體的控制功能，可以有效改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能［1］。本文觀察痙攣型腦性癱瘓患兒應(yīng)用肌電生物反饋聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人對(duì)平衡功能、肌痙攣程度及發(fā)育水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2020 年6 月河南省兒童醫(yī)院收治的93 例痙攣型腦性癱瘓患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組47 例和對(duì)照組46例。觀察組男性26 例，女性21 例；年齡2～12 歲，平均（4.28±1.19）歲；體質(zhì)量13～35 kg，平均（21.56±7.68）kg；粗大功能運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)分級(jí)（GMFCS）：Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)33 例。對(duì)照組男性24例，女性22 例；年齡3～11 歲，平均（4.06±1.12）歲；身高87～142 cm，平均（116.45±17.85）cm；體質(zhì)量15～36 kg，平均（22.57±7.61）kg；GMFCS分級(jí)：Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)31 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痙攣型腦性癱瘓腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②患兒家屬簽署知情同意書；③未進(jìn)行過(guò)神經(jīng)類手術(shù)；④臨床資料完整；⑤GMFCS 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫、心、肺等功能缺失；②精神類疾病等難以配合治療；③年齡≥12 歲。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、體重等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予康復(fù)機(jī)器人及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：a.良肢位擺放：為防止肢體感染、僵硬，體位變換的間隔為2 h，6 次/d；b.站立行走、輔助器具訓(xùn)練：20 min/次，1 次/d；c.認(rèn)知功能訓(xùn)練：給予患者認(rèn)字、拼音等訓(xùn)練，難度由易到難，20 min/次，1 次/d；d.后期訓(xùn)練患者的日?；顒?dòng)能力：對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)訓(xùn)練，50 min/次，1 次/d。②康復(fù)機(jī)器人（采用MoonWalker 下肢康復(fù)機(jī)器人輔助患兒訓(xùn)練：a.由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患兒穿戴步靴、軀干護(hù)具；b.根據(jù)患兒身高、體重、病情，制定軌道系統(tǒng)和減重系統(tǒng)。步行速度0.5～0.8 m/s，引導(dǎo)力30%～50%。1 次/d，40 min/次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入聯(lián)合肌電生物反饋。采用肌電生物反饋儀（上海諾誠(chéng)電氣股份有限公司）將兩個(gè)作用電極和參考電極雙下肢脛前肌上，另取電極片貼在下肢合適的位置，根據(jù)電腦屏幕顯示的REST、WORK 值對(duì)患兒發(fā)出收縮脛前肌、足背屈等動(dòng)作，1 次/d，5 次/周。反饋次數(shù)52 次，持續(xù)時(shí)間8 s，間歇時(shí)間45 s，刺激頻率55 Hz，主要根據(jù)患兒的耐受程度適當(dāng)對(duì)參數(shù)加以調(diào)節(jié)。

兩周為1 個(gè)療程，兩組均治療6 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①下肢運(yùn)動(dòng)能力：于治療前后采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（下肢FMA）、Holden 功能性步行分級(jí)（FAC）、上田敏評(píng)級(jí)對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)定。下肢FMA 共34 分，分?jǐn)?shù)的高低與患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)關(guān)系；FAC 分為0～5 級(jí)，等級(jí)越高步行能力越好；上田敏評(píng)級(jí)分為0～12 級(jí)，等級(jí)的高低與患兒步行能力呈正相關(guān)關(guān)系。②平衡功能及肌痙攣程度：于治療前后采用Berg 平衡量表評(píng)分（BBS）、采用改良Ashworth 量表對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估。改良Ashworth 量表共0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等6 個(gè)等級(jí)，為方便統(tǒng)計(jì)將其量化為0～5 分，分值越高肌痙攣越嚴(yán)重；BBS 評(píng)分共0～56 分，分值越高平衡功能越好。③發(fā)育水平：于治療前后采用Gesell 發(fā)展量表（DQ）、中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能比較

兩組治療前上田敏評(píng)級(jí)、FAC 評(píng)分、下肢FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后上田敏評(píng)級(jí)、FAC 評(píng)分、下肢FMA 評(píng)分均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能比較（）

表1 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能比較（）

注：?與治療前比較，P＜0.05。

2.2 兩組治療前后平衡功能及肌痙攣程度比較

兩組治療前BBS 評(píng)分、改良Ashworth 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后改良Ashworth 量表評(píng)分低于對(duì)照組，而BBS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后平衡功能及肌痙攣程度比較（,分）

表2 兩組治療前后平衡功能及肌痙攣程度比較（,分）

注：?組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05。

2.3 兩組治療前后發(fā)育水平比較

兩組治療前DQ 評(píng)分、中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療后DQ 評(píng)分、中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)分值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后發(fā)育水平比較（,分）

表3 兩組治療前后發(fā)育水平比較（,分）

注：?組內(nèi)治療前后比較，P＜0.05。

3 討論

痙攣型腦性癱瘓又稱為中樞性癱瘓、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，是因皮質(zhì)下行的錐體束和運(yùn)動(dòng)區(qū)較集中地支配肌群?？祻?fù)訓(xùn)練是臨床治療痙攣型腦性癱瘓患兒的常用方法，但患兒多難以長(zhǎng)期完成訓(xùn)練動(dòng)作，且長(zhǎng)期的訓(xùn)練動(dòng)作容易使患兒產(chǎn)生厭煩心理，效果欠佳。下肢康復(fù)機(jī)器人能夠輔助痙攣性腦性癱瘓患者模擬正常人步行，從而鍛煉患兒下肢肌群，改善患兒運(yùn)動(dòng)功能。肌電生物反饋治療能夠?qū)⒓‰?、肌張力等轉(zhuǎn)化為可視聽的信號(hào)，使患兒通過(guò)控制信號(hào)學(xué)會(huì)控制機(jī)體的運(yùn)動(dòng)，可以有效改善患兒平衡能力及運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后上田敏評(píng)級(jí)、FAC 評(píng)分、下肢FMA 評(píng)分、改良Ashworth 量表評(píng)分、BBS 評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明肌電生物反饋聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人治療能夠有效改善患兒肌痙攣程度，提高下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能，優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練給予患兒站立行走、輔助器具訓(xùn)練等能夠在一定程度上鍛煉患兒下肢肌群，提高患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能。下肢康復(fù)機(jī)器人能夠?qū)崿F(xiàn)虛擬步行訓(xùn)練，通過(guò)膝蓋和髖關(guān)節(jié)位置的驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)帶動(dòng)人體腿部運(yùn)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)正確姿勢(shì)行走，以增強(qiáng)患兒下肢運(yùn)動(dòng)能力及平衡功能，改善肌痙攣程度［3］。生物反饋治療是經(jīng)特殊訓(xùn)練可自由控制身體的訓(xùn)練方式，能夠?qū)⒓‰娦盘?hào)轉(zhuǎn)換為聽覺、視覺信號(hào)，后將其反饋于患兒，使患兒充分了解肌肉功能情況，使其有意識(shí)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能夠有效提高患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能，改善平衡功能及肌痙攣程度［4-5］。推測(cè)觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組的原因?yàn)樯锓答佒委熌軌驅(qū)⑿盘?hào)反饋給患兒，使患兒充分了解自身情況，提高了訓(xùn)練的精準(zhǔn)性，訓(xùn)練精準(zhǔn)度較高。婁欣霞等［6］研究結(jié)果也佐證了這一觀點(diǎn)。

腦癱患兒中樞神經(jīng)組織多出現(xiàn)不同程度的損傷，影響其智力發(fā)育水平，給予其有效的康復(fù)治療方案能夠促進(jìn)中樞神經(jīng)組織重組［7］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后中國(guó)-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)手冊(cè)分值、DQ 改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明肌電生物反饋聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人治療能夠有效改善患兒發(fā)育水平，其優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)機(jī)器人治療。給予患兒認(rèn)字功能訓(xùn)練能夠在一定程度上刺激中樞神經(jīng)組織，促進(jìn)神經(jīng)元突觸的生長(zhǎng)，進(jìn)而改善患兒智力水平。該方案為主動(dòng)訓(xùn)練，部分年紀(jì)較小的患兒配合度較差、治療效果欠佳。生物反饋治療能夠通過(guò)信息傳遞有效刺激大腦皮層，刺激神經(jīng)元細(xì)胞，促進(jìn)信號(hào)傳導(dǎo)通路的形成，促使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的重新構(gòu)建，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)功能的重塑，協(xié)同常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練有效增強(qiáng)患兒智力發(fā)育水平［8］。此外生物反饋治療給予患兒各種信號(hào)的提示，能夠提高訓(xùn)練的趣味性，提高患兒訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性，有助于提高訓(xùn)練效果［4］。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、肌電生物反饋及康復(fù)機(jī)器人聯(lián)合治療能夠通過(guò)虛擬步行訓(xùn)練、生物反饋提高訓(xùn)練精準(zhǔn)性，刺激中樞神經(jīng)組織，改善患兒訓(xùn)練主動(dòng)性等作用機(jī)制，提高痙攣型腦性癱瘓患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能，降低肌痙攣程度，改善智力發(fā)育水平，臨床推廣價(jià)值較高。