袁西歧

（鄭州市第十五人民醫(yī)院 骨科，河南 鄭州 450041）

創(chuàng)傷性股骨頸骨折（femoral neck fracture,FNF）治療以手術(shù)治療為主，首選治療方式是內(nèi)固定術(shù)，療效確切，目前應(yīng)用較為廣泛［1］。但是，內(nèi)固定術(shù)后，部分患者會出現(xiàn)股骨頭壞死或畸形愈合，對治療效果和預(yù)后結(jié)局造成影響［2］。其中，畸形愈合會縮短臀小肌、臀中肌的工作力，影響患者正常步態(tài)與步行功能，對日常生活造成嚴重的影響［3］。因此，有必要分析畸形愈合發(fā)生的相關(guān)因素，從而針對性采取預(yù)防措施以減少畸形愈合的發(fā)生，改善預(yù)后。已有研究分析FNF 患者未正常愈合的相關(guān)因素［4］，如滕延斌等［5］研究證實，F(xiàn)NF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合的相關(guān)因素包括骨折分型、負重活動時間等。但是，目前缺乏相關(guān)的風(fēng)險模型，為FNF 患者提供一項全面的風(fēng)險預(yù)測方式，本研究嘗試構(gòu)建并進行檢驗，為后續(xù)創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后愈合情況的改善提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第十五人民醫(yī)院2018 年2 月至2020 年2 月收治的165 例創(chuàng)傷性FNF 患者作為研究對象，患者與家屬均知情且自愿簽署同意書。其中，男96 例，女69 例；年齡32～73 歲，平均（52.28±5.11）歲；受傷至手術(shù)時間3～65 h，平均（30.02±3.16）h。本研究經(jīng)鄭州市第十五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 入選標準

納入標準：①符合《成人股骨頸骨折診治指南》［6］中FNF 診斷標準；②經(jīng)X 線或CT 檢查確診；③行手術(shù)治療。排除標準：①病理性的骨折；②陳舊性骨折；③合并骨性關(guān)節(jié)炎；④合并腫瘤或既往有腫瘤病史；⑤溝通障礙或意識不清晰難以完成調(diào)查。

1.3 方法

1.3.1 基線資料 記錄患者性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、損傷側(cè)別、受傷原因、移位［有（Garden 分型［7］Ⅲ、Ⅳ型）、無（Garden 分型Ⅰ、Ⅱ型）］、骨折復(fù)位質(zhì)量（解剖復(fù)位、非解剖復(fù)位）、術(shù)前25 羥維生素D3［25-hydroxy vitamin D3,25-(OH)D3］、術(shù)前骨密度、住院時間、負重時間。①骨折復(fù)位質(zhì)量：X 線片檢查，解剖復(fù)位為Garden 指數(shù)在155°～180°。②術(shù)前25-(OH)D3測定：術(shù)前，采集2 mL 空腹靜脈血，用電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析系統(tǒng)，以電化學(xué)發(fā)光法測定25-(OH)D3。③術(shù)前骨密度測定：術(shù)前，使用螺旋CT（GE 公司，Lightspeed VCT64 型）測定骨密度。

1.3.2 內(nèi)固定術(shù)治療方法 參考《成人股骨頸骨折診治指南》，進行內(nèi)固定術(shù)治療。

1.3.3 骨折畸形愈合判斷方法 完成內(nèi)固定術(shù)后，隨訪12 個月，參考《成人股骨頸骨折診治指南》，評估骨折畸形愈合情況：骨折愈合，同時短縮超過2 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗；計量資料均經(jīng)正態(tài)性檢驗，以均數(shù)±標準差（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，采用Logistic 回歸分析檢驗影響因素。采用Logistic 回歸方程公式建立預(yù)測模型，繪制受試者工作曲線（ROC），得到曲線下面積（AUC），檢驗預(yù)測模型的預(yù)測價值，AUC＜0.50 表示無預(yù)測效能，0.50≤AUC＜0.70 表示預(yù)測效能較低，0.70≤AUC＜0.90 表示預(yù)測效能中等，AUC≥0.90 表示預(yù)測效能高。采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗評價預(yù)測模型的預(yù)測效能，P＞0.05 提示模型矯正能力良好，P≤0.05 提示模型矯正能力較差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 畸形愈合發(fā)生情況

本研究165 例創(chuàng)傷性FNF 患者完成內(nèi)固定術(shù)治療后，經(jīng)12 個月隨訪統(tǒng)計顯示，19 例發(fā)生畸形愈合，發(fā)生率為11.52%（19/165）。

2.2 兩組基線資料比較

畸形愈合組年齡、移位、非解剖復(fù)位占比大于對照組，術(shù)前25-(OH)D3、術(shù)前骨密度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其余資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3 回歸分析檢驗創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生的風(fēng)險因子

將年齡、移位、骨折復(fù)位質(zhì)量、術(shù)前25-(OH)D3、術(shù)前骨密度作為自變量，將內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、移位、非解剖復(fù)位是創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生的風(fēng)險因子（＞1,P＜0.05）；術(shù)前骨密度高、術(shù)前25-(OH)D3高是創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生的保護因素（＜1,P＜0.05）。見表2。

表2 回歸分析檢驗創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生的風(fēng)險因子

2.4 構(gòu)建畸形愈合預(yù)測模型

參照Logistic 回歸方程公式：Logit（P）=B0+B1X1+B2X2+B3X3＋……BiXi=B0+∑BiXi（B0為Logistic方程中常數(shù)項，Xi為各危險因素的具體數(shù)值，Bi為各危險因素相對應(yīng)的回歸系數(shù)，e 為自然對數(shù)的底數(shù)，e=2.71828）。推測得到，∑BiXi=B1X1+B2X2+B3X3＋……BiXi,P=f（∑BiXi）=e（B0+∑BiXi）/［e（B0+∑BiXi）+1］。將各危險因素指標以及回歸系數(shù)代入上述公式，得到最終的擬合方程式為：畸形愈合評分=0.148×年齡+1.602×移位（1=是，0=否）+1.539×骨折復(fù)位質(zhì)量（1=不滿意，0=滿意）-0.270×術(shù)前25-(OH)D3-2.674×術(shù)前骨密度，P=e（1.064+畸形愈合評分）/［e（1.064+畸形愈合評分）+1］，使用該方程計算出畸形愈合預(yù)測值。

2.5 畸形愈合預(yù)測模型預(yù)測效能評價

繪制ROC 曲線（見圖1）發(fā)現(xiàn)，畸形愈合預(yù)測模型得到的預(yù)測值用于預(yù)測創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生風(fēng)險的AUC 為0.801，AUC＞0.80，有一定預(yù)測價值，cut-off 值取5.841 分時可獲得最佳預(yù)測效能，對應(yīng)的AUC 的95% 置信區(qū)間、標準誤、P值、特異度、靈敏度、約登指數(shù)分別為0.717～0.885、0.043、＜0.001、0.651、0.789、0.440。

圖1 畸形愈合預(yù)測模型預(yù)測創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生風(fēng)險的ROC 曲線圖

2.6 模型的驗證

在原有研究人群的基礎(chǔ)上采用Bootstrap 法重采樣100 次，獲得內(nèi)部驗證人群，將建立的風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)對內(nèi)部驗證人群患者進行風(fēng)險評估，結(jié)果提示，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗χ2=0.132,P=0.259。P＞0.05，模型矯正能力良好，擬合滿意。

3 討論

創(chuàng)傷性FNF 多采用手術(shù)治療，骨折部位生理結(jié)構(gòu)和解剖部位較為復(fù)雜，多通過內(nèi)固定術(shù)治療，具有確切的治療效果，且操作簡單、創(chuàng)傷性?。?］。但是部分創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后無法取得理想的愈合效果，出現(xiàn)畸形愈合，影響體態(tài)和功能鍛煉效果，對治療和預(yù)后結(jié)局不利［9］。因此，分析創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合的相關(guān)因素是有必要的，對預(yù)防畸形愈合和預(yù)后具有積極意義。

本研究內(nèi)165 例創(chuàng)傷性FNF 患者完成內(nèi)固定術(shù)治療后，經(jīng)12 個月隨訪統(tǒng)計顯示，19 例發(fā)生畸形愈合，發(fā)生率為11.52%。說明創(chuàng)傷性FNF 患者完成內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生率較高?；斡辖M年齡、移位、非解剖復(fù)位占比大于對照組，術(shù)前25-(OH)D3、術(shù)前骨密度低于對照組；進一步經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、移位、非解剖復(fù)位是創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生的風(fēng)險因子；術(shù)前骨密度高、術(shù)前25-(OH)D3高是創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生的保護因素。分析原因為：隨著年齡的增長，人體骨強度、骨量均有所下降，同時骨代謝能力減低，可能影響內(nèi)固定效果而增加畸形愈合的風(fēng)險［10］。而且，年齡越大，血液循環(huán)越慢，可能會出現(xiàn)血液供應(yīng)不足的情況，肌肉骨骼運動系統(tǒng)的功能也隨著年齡的增長而逐漸減退，F(xiàn)NF 的恢復(fù)水平越低，不利于骨折愈合，從而誘發(fā)畸形愈合［11］。創(chuàng)傷性FNF 患者由于遭受暴力而發(fā)病，移位意味著患者所承受的破壞力較大，骨折損傷程度較嚴重，破壞股骨近端血供，加之移位多伴有骨折碎片的丟失，造成股骨頸縮短，導(dǎo)致畸形愈合的發(fā)生［12-13］。復(fù)位質(zhì)量對FNF 愈合較為重要，精確的解剖復(fù)位是愈合良好的基礎(chǔ)，有助于股骨頸骨折端緊密接觸［14］。非解剖復(fù)位可能會降低骨折接觸面的穩(wěn)定性，對股骨頭血運重建造成阻礙，而且存在瘢痕組織的阻隔，不利于血供恢復(fù)，增加畸形愈合的發(fā)生風(fēng)險［15］。因此，對于年齡大、移位或非解剖復(fù)位的患者引起重視，關(guān)注患者骨折愈合情況。25-(OH)D3屬于脂溶性維生素，作為人體維生素D3的主要儲存形式，能促進鈣磷的吸收，改善代謝［16］。而且，25-(OH)D3能調(diào)節(jié)骨細胞活性，促進骨基質(zhì)形成，增強肌肉收縮功能，從而加快骨修復(fù)和促進骨愈合，從而降低畸形愈合的風(fēng)險［17-18］。骨密度也與骨折的愈合具有緊密的聯(lián)系，骨密度高說明患者股骨近端骨量相對更高，具有較高的抗壓能力和穩(wěn)定能力，不易出現(xiàn)股骨頸短縮的情況，防治畸形愈合的發(fā)生［19-20］?？梢?，應(yīng)采取措施提升創(chuàng)傷性FNF 患者的25-(OH)D3和骨密度，從而減少畸形愈合的發(fā)生。結(jié)合上述風(fēng)險因子建立預(yù)測模型，繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，畸形愈合預(yù)測模型得到的預(yù)測值用于預(yù)測創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合發(fā)生風(fēng)險的AUC 為0.801，AUC＞0.80，有一定預(yù)測價值；Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=0.132，P=0.259；P＞0.05，模型矯正能力良好，擬合滿意。

創(chuàng)傷性FNF 患者內(nèi)固定術(shù)后畸形愈合受多個風(fēng)險因子影響，結(jié)合多個風(fēng)險因子建立畸形愈合預(yù)測模型，對預(yù)測畸形愈合具有一定的價值。