張印

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

原發(fā)性自發(fā)性氣胸是臨床常見的一種特發(fā)性胸外科疾病，好發(fā)于男性青年群體，發(fā)病時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的不適癥狀，以呼吸困難、胸痛等為主要表現(xiàn)，需及時給予安全有效的處理措施，防止病情加重［1］。臨床主要采用外科手術(shù)聯(lián)合胸腔抽氣或閉式胸腔引流治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸，可達(dá)到緩解患者臨床癥狀的效果［2］。三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)具有切口小、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，廣泛受到醫(yī)生及患者的青睞［3］。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床學(xué)者對三孔法胸腔鏡下手術(shù)技術(shù)不斷改良創(chuàng)新，出現(xiàn)了創(chuàng)傷更小的單孔法。經(jīng)實(shí)踐表明，肺部疾病采用單孔胸腔鏡手術(shù)治療，在保證療效的同時更具微創(chuàng)優(yōu)勢［4］。但目前臨床對單孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)用于原發(fā)性自發(fā)性氣胸的相關(guān)研究報道不多。本研究通過對比三孔及單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的臨床療效，探討單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的療效及對肺功能和氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年3 月河南省南陽市第二人民醫(yī)院收治的原發(fā)性自發(fā)性氣胸的患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40 例。其中對照組男33 例，女7 例；平均年齡（33.67±4.55）歲；單側(cè)病灶18 例，雙側(cè)病灶22 例。觀察組男32 例，女8 例；平均年齡（33.24±4.24）歲；單側(cè)病灶19 例，雙側(cè)病灶21 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者的臨床癥狀，經(jīng)影像學(xué)及病理檢查確診為原發(fā)性自發(fā)性氣胸；②患者及家屬對本研究內(nèi)容充分了解，并自愿參與；③無手術(shù)禁忌證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重凝血功能障礙者；②對手術(shù)不耐受者；③胸腔內(nèi)存在明顯粘連者；④無嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑤以往有開胸手術(shù)史者。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。患者入組后進(jìn)行常規(guī)檢查后進(jìn)行三孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療，實(shí)施氣管插管全麻、折刀側(cè)臥位，于第4 肋間行2 cm 的切口作為主操作孔；于第6肋間行2 cm 的切口作為輔助操作孔；所有手術(shù)切口之間呈現(xiàn)三角形分布；于腋中線第8 肋間行1.50 cm 的切口作為觀察孔，同時置入0.50 cm 30°胸腔鏡由探查胸腔組織，順序?yàn)橛煞渭獾椒蔚?、再從后縱膈至隔面、前縱膈，重點(diǎn)探查肺尖、葉間裂、肺緣等部位，若發(fā)現(xiàn)粘連，首先以電凝鉤分離粘連，探查肺大皰，確定位置后，以雙關(guān)節(jié)卵圓鉗固定并提起肺大皰，采用腔鏡下切割縫合器在大泡基底部正常肺組織肺大皰切除，結(jié)合患者具體情況，若有必要切緣可應(yīng)用4～0 prolene 線間斷縫針進(jìn)行加固，若為單獨(dú)或多個成團(tuán)的肺大皰，充分游離肺大皰壁及肺組織后切除，若未發(fā)現(xiàn)明顯肺大皰，則胸腔注水，待膨肺后肺表面漏氣處即為病變組織，予以充分切除，再注水膨肺，若未見漏氣，充分止血，留置胸腔引流管，固定胸膜并逐層縫合，采用溫生理鹽水對胸腔進(jìn)行清洗，確認(rèn)膨肺后無漏氣，關(guān)胸，置引流管。

觀察組行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)。患者入組后同對照組進(jìn)行常規(guī)檢查、麻醉方式、體位選擇，并給予單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療，于腋前與腋中線之間第6 肋間做2 cm 的切口作為操作口，于腋前線第4 肋間行1.50 cm 的切口作為觀察孔，同時置入0.50 cm 30°胸腔鏡探查胸腔組織，同對照組觀察方式觀察胸腔情況，術(shù)中同對照組肺大皰切除術(shù)一致，術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管。

兩組患者手術(shù)均由同一醫(yī)生操作，術(shù)后24 h內(nèi)引流量＜100 mL，影像學(xué)檢查顯示肺復(fù)張良好且無漏氣，拔除引流管。

1.3 觀察資料

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 詳細(xì)記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、拔管時間、術(shù)后引流量、疼痛度、住院時間。其中疼痛度采用簡式疼痛問卷表（MPQ）通過疼痛感覺及疼痛情感兩個方面進(jìn)行評定，共15 個條目，滿分45 分，分值越高，疼痛度越高［5］。

1.3.2 氧化應(yīng)激反應(yīng) 分別在術(shù)前、及術(shù)后1 d、3 d 采集患者晨起空腹肘靜脈血5 mL，置入離心管中，調(diào)整轉(zhuǎn)速為4 000 r/min，離心10 min，抽取1.50 mL 上層血清，置于-80℃凍存待檢，采用黃嘌呤氧化酶法測定兩組血清超氧化物歧化酶（SOD）水平；采用硫代硫酸巴比妥法測定血清丙二醛（MDA）水平。所欲試劑盒均由默克生物科技有限公司提供。

1.3.3 肺功能指標(biāo)變化 分別在術(shù)前及出院時采用FGC-A+肺功能檢測儀，檢測兩組患者1 s 用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（FVC）、最大呼氣峰流速（PEF），并計算FEV1 占FVC 比例：（FEV1/FVC）×100%。儀器由湖南科悅醫(yī)療器械有限公司提供。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 詳細(xì)記錄兩組患者術(shù)后發(fā)生切口感染、肺不張、胸腔感染、肺漏氣的例數(shù)，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將本次研究收集的數(shù)據(jù)輸入至SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件中進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后拔管時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對照組，術(shù)后疼痛度小于對照組，手術(shù)用時較對照組長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=40,）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（n=40,）

2.2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后1 d，兩組患者血清中SOD、MDA 水平均較術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者血清中SOD、MDA 水平較術(shù)后1 d 明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 d 及3 d，血清中SOD、MDA 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（n=40,）

表2 兩組患者氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（n=40,）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與術(shù)后1 d 比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)變化比較

術(shù)前兩組患者肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 參數(shù)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后，兩組患者肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 參數(shù)水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 參數(shù)水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)變化比較（n=40,）

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)變化比較（n=40,）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.409,P=0.235）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n=40,n(%)］

3 討論

原發(fā)性自發(fā)性氣胸是因胸膜下肺大皰自發(fā)性破裂造成空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸困難、胸痛等臨床癥狀，病情急促，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。外科手術(shù)為本病的主要治療手段，三孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有切口小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用，并且已經(jīng)成為臨床治療肺大皰的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6～7］。但研究發(fā)現(xiàn)，三孔胸腔鏡手術(shù)的輔助操作孔位于腋后線，作用部位為胸壁肌肉層較多，周圍交錯多根肋間神經(jīng)，可導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛度增加，影響預(yù)后，降低綜合治療效果［8］。而單孔法即是在三孔法的基礎(chǔ)上優(yōu)化改進(jìn)后的手術(shù)方式，將操作孔、輔助操作孔、觀察孔三合一，僅利用單孔完成肺大皰的切除，進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，同時降低術(shù)中對肋間神經(jīng)、血管的損傷，促進(jìn)患者康復(fù)［9］。亦有部分學(xué)者認(rèn)為，單孔胸腔鏡手術(shù)具有一定的局限性，由于采用單個操作孔，極易導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)操作器械碰撞，導(dǎo)致器械移動和角度張開大小受限，造成手術(shù)難度增加［10］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后拔管時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對照組，術(shù)后疼痛度小于對照組，但觀察組手術(shù)用時較長于對照組，而且經(jīng)過術(shù)后對兩組患者發(fā)生切口感染、肺不張、胸腔感染、肺漏氣的例數(shù)及FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC 參數(shù)水平檢測發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率及對肺功能的影響均無明顯差異，說明單孔法胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的手術(shù)創(chuàng)傷更小，疼痛程度輕，且單孔操作并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，患者可更快康復(fù)。分析原因：三孔胸腔鏡手術(shù)中后肋間隙較狹窄，于第6 肋間作為輔助操作孔，極易因角度及空間限制，對肋間神經(jīng)及血管造成損傷，增加術(shù)后疼痛度，且在術(shù)中開設(shè)三個切口，增加出血量及手術(shù)損傷程度；而單孔胸腔鏡手術(shù)僅開設(shè)單口進(jìn)行術(shù)前觀察、術(shù)中操作，操作部位選擇腋前線第4肋間，胸壁肌肉層次少、肋間隙較寬，不僅減少切口數(shù)量，并能顯著降低對胸壁組織的破壞及肋間神經(jīng)、血管的損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，安全性好，而手術(shù)用時較長可能因?yàn)閱慰撞僮骶窒迣?dǎo)致操作難度增加，進(jìn)而延長了手術(shù)時間。

SOD、MDA 是臨床常用觀察應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。其中SOD 為抗氧化酶，可有效清除極易自由基；MDA 是過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，具有直觀反應(yīng)體內(nèi)氧自由基含量、活性等作用。本研究中，術(shù)后1 d 及3 d，兩組患者血清中SOD、MDA 水平先升高后降低，術(shù)后1 d，兩組患者的SOD、MDA 水平均達(dá)到最高，術(shù)后3 d，兩組患者的SOD、MDA 水平較對照組降低，但術(shù)后各個時間段觀察組患者血清中SOD、MDA 水平均低于對照組，提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)治療，對患者造成的氧化應(yīng)激反應(yīng)更輕。這可能與單孔胸腔鏡手術(shù)切口少，術(shù)中對機(jī)體組織破壞小，對肋間神經(jīng)、血管損傷輕等因素有關(guān)。但需要注意的是，單孔胸腔鏡手術(shù)時其術(shù)前觀察、術(shù)中操作均在同以孔內(nèi)完成，要求操作者應(yīng)熟練掌握腔鏡器械的使用手法，在切口處留下保護(hù)套，張開一定角度，保證術(shù)中鏡頭進(jìn)出切口時清晰，同時防止其影響器械進(jìn)出。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛程度，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。