王洋

（長垣市人民醫(yī)院 急救站，河南 長垣 453400）

隨著胰島素療法的發(fā)展，靜脈輸液以擴(kuò)大血容量，增加間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體量是糖尿病酮癥酸中毒（DKA）急性期治療的關(guān)鍵組成部分［1］。生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）中的氯離子濃度（154 mmol/L）高于人體血漿中的氯離子濃度（94～111 mmol/L），可能會導(dǎo)致高氯血癥性代謝性酸中毒，尤其是大劑量給藥時［2］，雖不完全了解輸注生理鹽水的臨床結(jié)果，但越來越多的證據(jù)表明，生理鹽水可能會增加腎臟損傷的風(fēng)險并嚴(yán)重影響疾病的恢復(fù)，可能是由于誘導(dǎo)了代謝性酸中毒［3］。平衡的晶體溶液，其氯化物濃度與人血漿中的氯化物濃度相似，不會引起代謝性酸中毒［4］。因此，用平衡晶體液而不是生理鹽水治療DKA［5］。但是，平衡的晶體在治療DKA 方面也有理論上的風(fēng)險，包括堿中毒和高鉀血癥，這種情況下，平衡的晶體和生理鹽水的比較效果尚不十分清楚［6-7］。本研究選擇200 例患者，比較了平衡晶體液和生理鹽水對成人DKA 急性期的治療作用，旨在探討平衡晶體液與生理鹽水對成人DKA 急性期治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究共納入了200 例DKA 并具有完整隨訪記錄的患者，按照隨機(jī)抽簽法分為平衡晶體組和生理鹽水組，各100 例。兩組年齡、性別、糖尿病類型、糖尿病酮癥酸中毒的嚴(yán)重程度、急診室血鉀初始值、碳酸氫鹽、肌酐、葡萄糖、陰離子間隙比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18 歲；②在急診科（ED）和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）都參加SAL T-ED 和SMART 試驗(yàn)的15 個月（2019 年1 月1 日至2020年3 月31 日）內(nèi)向ED 進(jìn)行介紹；③急診科對DKA 的臨床診斷，定義為同時滿足DKA 的國際疾病分類統(tǒng)計，并進(jìn)行了病歷審查，以確保在進(jìn)行ED 評估時出現(xiàn)DKA，而不是入院后DKA 在醫(yī)院延遲發(fā)作；④ED 中與DKA 一致的實(shí)驗(yàn)室數(shù)值，包括血漿葡萄糖濃度大于250 mg/dL，血漿碳酸氫鹽濃度小于或等于18 mEq/L，并計算出大于10 mEq/L的陰離子間隙：［鈉濃度－（氯化物濃度+碳酸氫鹽濃度）］［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①從外院轉(zhuǎn)移到長垣市人民醫(yī)院ED（這些患者在達(dá)到研究ED 之前接受了研究方案之外的靜脈輸液）；②進(jìn)入心內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科ICU（與ED 相比，這些科室的晶體分配時間表相反）；③在試驗(yàn)中計劃分類之前24 h 內(nèi)向ED 呈報（這些患者在DKA 治療的前24 h 內(nèi)經(jīng)歷了協(xié)議上晶體類型的分類）。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液）中的氯離子濃度（154 mmol/L）高于人體血漿中的氯離子濃度（94～111 mmol/L），可能會導(dǎo)致高氯血癥性代謝性酸中毒，尤其是大劑量給藥時。盡管仍不完全了解輸注鹽水的臨床結(jié)果，但越來越多的證據(jù)表明，鹽水可能會增加腎臟損傷的風(fēng)險并影響嚴(yán)重疾病的恢復(fù)?？赡苁怯捎谡T導(dǎo)了代謝性酸中毒。在ED 和ICU 中為患者分配了晶體類型（平衡的晶體vs.生理鹽水）。晶體每月交替，干預(yù)由值班臨床醫(yī)生進(jìn)行。鼓勵使用自動電子訂單輸入算法，優(yōu)先存儲具有協(xié)議晶體類型的ED 和ICU以及常規(guī)教育，審計和反饋來遵循指定的晶體類型［9］。

1.3.2 對照組 平衡的晶體溶液，包括乳酸林格氏液，其氯化物濃度與人血漿中的氯化物濃度相似，并且不會引起代謝性酸中毒。因此，用平衡的晶體而不是鹽水治療DKA，但是，平衡晶體液在治療DKA 方面也有理論上的風(fēng)險，包括堿中毒和高鉀血癥，在這種情況下，平衡的晶體和生理鹽水的比較效果尚不十分清楚。生理鹽水是唯一的晶體在分配給鹽水的幾個月中體積增加。在分配了平衡晶體液的幾個月中，臨床醫(yī)生可以選擇乳酸林格氏液或血漿-Lyte A。

1.4 觀察指標(biāo)

評價指標(biāo)是腎臟不良事件、急診室血漿實(shí)驗(yàn)室鉀值、碳酸氫鹽、肌酐、葡萄糖、陰離子間隙、總等滲晶體體積、生理鹽水容量、ED 和ICU 晶體體積占總體積的百分比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在ED 和ICU 中補(bǔ)液情況比較

兩組患者均獲隨訪，為期3 月。在ED、ICU、ED 和ICU，平衡晶體組與生理鹽水組總等滲晶體體積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；平衡晶體組平衡晶體液體積高于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；平衡晶體組生理鹽水體積低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。平衡晶體組ED 和ICU 占100%總等滲晶體體積的例數(shù)高于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組在ED 和ICU 中補(bǔ)液情況比較

2.2 兩組治療效果比較

兩組患者均獲隨訪，為期3 月。平衡晶體組DKA 緩解時間、停止注射胰島素時間低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。平衡晶體組與生理鹽水組胰島素持續(xù)輸注人數(shù)、30 d 內(nèi)主要腎臟不良事件、ED 高鉀血癥人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。平衡晶體組ED 低鉀血癥人數(shù)低于生理鹽水組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療效果比較

3 討論

目前，在筆者的這項研究中，用平衡晶體溶液（主要是乳酸林格氏液）治療成人DKA 的過程中，與生理鹽水比較，DKA 的分解速度更快，平衡晶體組DKA 分解和停止胰島素輸注的時間絕對減少約4 h，相對減少約20%至30%，這些結(jié)果表明，對于成人DKA 的急性治療，平衡的晶體可能比生理鹽水更可取。DKA 的標(biāo)志是酮體（β-羥基丁酸酯和乙酰乙酸酯）的積累，導(dǎo)致陰離子間隙代謝性酸中毒。生理鹽水注入會導(dǎo)致超陰離子間隙高氯性代謝性酸中毒［10］，這是由于生理上的氯離子濃度和強(qiáng)離子差為零所致。隨著血漿氯離子濃度的增加，血漿中的另一主要陰離子碳酸氫根離子會降低，以保持電子中性，導(dǎo)致酸中毒［11］。因此，用生理鹽水處理DKA 可能會導(dǎo)致醫(yī)源性酸中毒，加劇由DKA 本身引起的代謝性酸中毒。平衡晶體液包含生理濃度的氯離子和其他陰離子代謝生成的碳酸氫鹽（乳酸林格氏液中的乳酸鈉和血漿-Lyte A 中的乙酸鹽），當(dāng)注入時會導(dǎo)致中性或輕度堿化作用［12］。平衡晶體液和生理鹽水之間的這些組成差異可能影響DKA 的治療效果，在這項研究中，使用平衡晶體液觀察到的DKA 分離時間更短。當(dāng)前的DKA 臨床實(shí)踐指南建議使用生理鹽水作為擴(kuò)大容積的選擇液，但他們也承認(rèn)在該人群中將生理鹽水與平衡晶體液相比較缺乏證據(jù)［13］。筆者相信，這項研究的結(jié)果增加了更多的證據(jù)，對于許多患者來說，平衡晶體液比生理鹽水復(fù)蘇效果更好。

在筆者研究中，平衡晶體組DKA 緩解時間、停止注射胰島素時間、ED 后新發(fā)低鉀血癥明顯低于生理鹽水組（P＜0.05）。這與之前的研究結(jié)果一致。生理鹽水和平衡晶體液都可以廣泛使用，成本也相近，并且確立了在DKA 中施用張力低于生理鹽水的液體的安全性。因此，通過結(jié)合使用平衡晶體液來優(yōu)化DKA 患者的臨床效果是可行的。最近的四項小型試驗(yàn)比較了DKA 患者的平衡晶體和生理鹽水［14］，與筆者的結(jié)果一致，在ED、ICU、ED 和ICU，平衡晶體組平衡晶體液體積高于生理鹽水組（P＜0.05）；平衡晶體組生理鹽水容量低于生理鹽水組（P＜0.05）；平衡晶體組ED 和ICU 晶體體積占總體積的百分比高于生理鹽水組（P＜0.05）。CHUA 等［15］將45 名DKA 成人隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)血漿-Lyte A 導(dǎo)致24 h 后血漿中的碳酸氫鹽濃度高于鹽水（20 mmol/L vs.17 mmol/L,P=0.02）。VAN ZYL 等［16］對54 名DKA 成人進(jìn)行了隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)乳酸林格氏液達(dá)到pH 值大于或等于7.32 的中值時間為540 min，而生理鹽水為683 min（P=0.25）。YUNG 等［17］將77 例DKA 兒童隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)血漿碳酸氫鹽濃度的平均時間更長，乳酸林格氏液大于或等于15 mmol/L 為6.2 h，鹽水為8.6 h（P=0.26）。WILLIAMS 等［18］將66 名DKA 兒童隨機(jī)分組，發(fā)現(xiàn)血漿LKA 溶解DKA 的中值時間（定義為pH＞7.3，碳酸氫鹽＞15 mmol/L，正常感官）為14.5 h，生理鹽水為16.0 h（P=0.47）。

本研究具有以下優(yōu)勢：①急診就診時立即將患者分配到平衡晶體組或生理鹽水組中，這在患者水平隨機(jī)化試驗(yàn)中通常不存在；②對指定液體類型的進(jìn)行嚴(yán)格選擇；③將研究干預(yù)措施整合到值班臨床醫(yī)生正在進(jìn)行的臨床工作中。同時研究也存在不足，包括：樣本量較少，隨訪時間較短，還需要大樣本量及多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)其療效。

綜上所述，這些結(jié)果表明，對于成人DKA 的急性治療，平衡晶體液可能比生理鹽水有更好的臨床療效，具有更好的臨床應(yīng)用價值。