李冠軍 錢偉軍

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)是發(fā)生在胸膜和漿膜表面的比較罕見的惡性腫瘤，具有嚴(yán)重侵襲性，最主要危險(xiǎn)因素是石棉，從石棉暴露到發(fā)病約20～40年，潛伏期比較長(zhǎng)，隨著空氣污染的加重以及石棉相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，該病發(fā)病率逐漸上升[1-3]。故需要提高對(duì)該病的診斷水平，該病起病隱匿、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查沒有特異性，易誤診。多層螺旋CT檢查是該病的重要手段之一，由于原發(fā)灶不明確胸膜轉(zhuǎn)移瘤的癥狀以及CT表現(xiàn)與MPM諸多相似，常常誤診為常見的胸膜轉(zhuǎn)移瘤。該病惡性程度高，生存期短，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)患者有重要意義[4-5]。為了提高M(jìn)PM的診斷率，本研究對(duì)30例原發(fā)惡性胸膜間皮瘤及30例胸膜轉(zhuǎn)移瘤患者的多層螺旋CT檢查資料進(jìn)行回顧性影像學(xué)分析，比較兩種疾病的影像學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院自2017年5月-2021年5月到我院就診的患者，均行穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的30例原發(fā)惡性胸膜間皮瘤及30例胸膜轉(zhuǎn)移瘤患者。MPM組30例，其中男19例，女11例; 年齡42～ 70歲，中位年齡58 歲，18例胸痛，7例咳嗽，4例出現(xiàn)乏力、消瘦及納差，1例無明顯癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)，2例患者伴有杵狀指。肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移瘤組30例，其中男14例，女16例，年齡45～ 70歲，中位年齡60 歲，18例咳嗽，8例胸痛，13例呼吸困難，4例發(fā)熱，8例消瘦、乏力。胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤一般臨床資料比較無明顯差異(見表1)。

表1 胸膜間皮瘤與胸膜轉(zhuǎn)移瘤一般臨床資料比較

二、檢查方法

采用GE16排螺旋CT胸部平掃+增強(qiáng)掃描：所有患者均采取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋隔角以下。常規(guī)掃描層厚為10 mm、層間隔10 mm，管電壓120kV，管電流240～280mA。增強(qiáng)掃描：自肘靜脈以3mL/s流率，經(jīng)高壓注射器團(tuán)注碘海醇對(duì)比劑80mL，于注射后30s、90s分別行動(dòng)、靜脈期雙期增強(qiáng)，掃描結(jié)束后行1.25 mm薄層重建，在工作站行冠狀位、矢狀位圖像重組。

所得圖像由兩名放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，對(duì)于結(jié)果有爭(zhēng)議的病例， 由三名以上高年資醫(yī)師討論得出結(jié)果。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.環(huán)形胸膜增厚：彌漫性胸膜環(huán)周環(huán)狀不均勻廣泛增厚，縱隔胸膜受累，呈“鎧甲”樣( 高出胸膜基底約1.4 cm ～ 5.8cm) ，伴有胸廓體積縮小。多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊型: 表現(xiàn)為胸膜呈多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊樣不均勻增厚型( 厚度約0.7 ～ 5.5cm)，病灶相互融合境界不清，累及范圍小于環(huán)狀胸膜增厚型。本組30例中有 19 例累及縱隔胸膜，9 例累及葉間胸膜( 圖A-D) 。

圖A-D 男性，68歲，胸膜間皮瘤患者。圖A右側(cè)胸膜彌漫性環(huán)周增厚，葉間胸膜條帶狀，結(jié)節(jié)狀胸膜增厚。圖B是右側(cè)胸膜環(huán)周增厚，右側(cè)心包結(jié)節(jié)影，心包受累。圖C-D左側(cè)胸膜環(huán)周增厚，左側(cè)胸廓明顯縮小，左側(cè)胸膜出現(xiàn)胸膜斑。

2.葉間胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移，葉間胸膜多發(fā)密集小結(jié)節(jié)，最大直徑小于30mm；葉間裂胸膜塊狀轉(zhuǎn)移，不規(guī)則塊狀最大直徑超過30mm 。

3.其它：以肺門及縱隔淋巴結(jié)短徑大于10mm以上為陽(yáng)性。觀察并統(tǒng)計(jì)患者是否出現(xiàn)胸膜斑、胸廓體積縮小，肺內(nèi)、心包及胸壁受累，胸水等情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組胸膜增厚情況、其它影像學(xué)征象的檢出率等計(jì)數(shù)資料比較，以率(%)表示，采用卡方χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)量資料的組間比較，采用秩和檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05當(dāng)P<0.05時(shí)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組胸膜增厚情況

胸膜間皮瘤患者主要表現(xiàn)為胸膜增厚波及縱隔胸膜，整個(gè)一側(cè)胸廓胸膜增厚11(36.6%)，轉(zhuǎn)移瘤環(huán)形胸膜增厚 3(10%)，兩組有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。葉間胸膜塊狀、條帶狀(最大直徑>30mm)：胸膜間皮瘤27(90%)，轉(zhuǎn)移瘤3(10%)，兩組有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。葉間裂胸膜多發(fā)、密集小結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)<30mm)：胸膜間皮瘤1(3.3%)，轉(zhuǎn)移瘤21(70%)，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。胸膜斑：胸膜間皮瘤6(20%)，轉(zhuǎn)移瘤1(3.3%)，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊型：胸膜間皮瘤10(33.2%)，轉(zhuǎn)移瘤8(26.6%)兩組無明顯差異(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組胸膜情況比較(例，%)

二、其它影像學(xué)征象

胸膜間皮瘤縱隔淋巴結(jié)腫大3例(10%)，肺門淋巴結(jié)腫大 1(3.3%) 轉(zhuǎn)移瘤縱隔淋巴結(jié)腫大11例(36.6%)，肺門淋巴結(jié)腫大 10(33.3%)，兩組有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 胸廓體積縮小12例(40%)，患側(cè)肺容積縮小，縱隔移位；心包受累 18(60%)，心包受累主要表現(xiàn)為心包上的小結(jié)節(jié)，兩組有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 胸膜間皮瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移3例(10%)，轉(zhuǎn)移瘤肺內(nèi)受累11(36.6%)，兩組有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胸腔積液：胸膜間皮瘤21(70)， 轉(zhuǎn)移瘤24(80)，兩組比較無顯著差異(P>0.05)。胸壁受累情況 胸膜間皮瘤5(16.6)， 轉(zhuǎn)移瘤4(13.3)，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，沒有鑒別診斷價(jià)值，如表3所示。

表3 兩組其它影像學(xué)征象比較(例，%)

討 論

惡性胸膜間皮瘤(MPM)是一種來源于胸膜間皮細(xì)胞的惡性腫瘤，占胸膜原發(fā)腫瘤的5%?？砂l(fā)生于臟層、壁層胸膜的任何部位，可發(fā)生于任何年齡，常見于40～60歲，男性多于女性，如今該病有明顯的上升趨勢(shì)，該病潛伏期較長(zhǎng)[6]，生存期較短，死亡率高。國(guó)際癌癥中心認(rèn)為石棉是胸膜主要致病原因[7]，但是在病史采集的時(shí)候很難采集到石棉接觸史，常見癥狀胸痛、呼吸困難、體重降低，等，臨床缺乏特異性，易誤診為胸膜轉(zhuǎn)移瘤[1]。胸膜轉(zhuǎn)移瘤是其它臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到胸膜所致，常見原發(fā)腫瘤，肺癌占40%，乳腺癌占20%，淋巴瘤占10%，胃癌占5%,臨床表現(xiàn)，常見胸痛、呼吸困難，消瘦、無力，等。多層螺旋CT是目前胸部最重要的檢查手段，可通過三維重建，能較清晰顯示胸膜病變，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)肺部、胸壁、縱隔及心包等處的繼發(fā)改變[8]。胸膜轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)與胸膜間皮瘤有很多相似之處，CT表現(xiàn)病灶呈等、低或者混雜密度；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為輕度-明顯強(qiáng)化，較大病變內(nèi)見不強(qiáng)化的液化壞死，加上胸膜轉(zhuǎn)移瘤是常見病，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告，胸膜轉(zhuǎn)移瘤與胸膜間皮瘤的比例約為9:1，臨床、影像科醫(yī)生易誤診為胸膜轉(zhuǎn)移瘤[9]。所以在臨床工作中需進(jìn)行鑒別，正確的診斷和治療，有助于延長(zhǎng)患者生存期。

很多學(xué)者認(rèn)為胸膜間皮瘤的典型影像表現(xiàn)為胸膜環(huán)狀增厚，胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影[10]，本組研究中我們發(fā)現(xiàn)，胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移瘤都有胸膜環(huán)狀增厚，胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影累及縱隔胸膜，兩者不易鑒別。但是胸膜間皮瘤環(huán)狀胸膜增厚比胸膜間皮瘤更常見，兩者有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，胸膜間皮瘤常伴有患側(cè)胸廓容積縮小及縱隔固定。胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，兩者無明顯差異，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，也有研究者認(rèn)為胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)及單個(gè)胸膜腫塊伴胸壁腫脹，臨近肋骨破壞有利于胸膜轉(zhuǎn)移瘤診斷[6]。本研究組顯示兩者葉間胸膜都有受累，但是葉間胸膜腫塊狀及葉間胸膜多發(fā)密集小結(jié)節(jié)，兩者有明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，葉間胸膜腫塊狀有利于胸膜間皮瘤的診斷，我們認(rèn)為腫塊越大越有利于胸膜間皮瘤的診斷；而葉間胸膜多發(fā)密集小結(jié)節(jié)有利于有轉(zhuǎn)移瘤的診斷(見圖1)，我們認(rèn)為結(jié)節(jié)越小越多、越密集越有利于胸膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷，與國(guó)內(nèi)外研究基本一致[11-13]。胸膜斑的出現(xiàn)有利于胸膜間皮瘤的診斷，表現(xiàn)為胸膜條狀的密度較高的軟組織密度影，可以有鈣化，是吸入石棉纖維所致[14]，轉(zhuǎn)移瘤很少有胸膜斑。通過觀察患者胸膜病變的形態(tài)、葉間胸膜情況、胸膜斑的出現(xiàn)等特點(diǎn)，有利于胸膜間皮瘤的診斷。

本組研究中其它影像比較顯示，轉(zhuǎn)移瘤縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移明顯高于胸膜間皮瘤，可能與轉(zhuǎn)移瘤的多條轉(zhuǎn)移途徑，血液、淋巴、直接播散有關(guān)，胸膜轉(zhuǎn)移瘤很少轉(zhuǎn)移。 胸膜間皮瘤胸廓體積縮小、心包受累明顯高于胸膜轉(zhuǎn)移瘤，胸膜間皮瘤胸膜病變范圍明顯大于胸膜轉(zhuǎn)移瘤，容易引起胸廓縮小，心包受累[15]。 兩者胸水(包括大、中、少量胸水)、胸壁受累(包括肋骨破壞、胸壁軟組織侵犯)兩組比較無顯著差異(P>0.05)，沒有鑒別診斷價(jià)值。

在臨床工作中，胸膜間皮瘤誤診為胸膜轉(zhuǎn)移瘤的原因：①臨床癥狀無特異性，診斷思維單一、問題局限。MPM罕見，胸膜轉(zhuǎn)移瘤常見，使得影像科醫(yī)師更傾向于診斷常見病、多發(fā)病。 ②當(dāng)患者出現(xiàn)胸膜增厚、葉間胸膜轉(zhuǎn)移、心包受累、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸水、胸壁受累等情況時(shí)，往往偏向惡性轉(zhuǎn)移瘤。③沒有細(xì)致、全面的觀察病變，對(duì)于典型影像表現(xiàn)沒有重視，沒有密切結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，綜合分析病變得出結(jié)論。 對(duì)于一些鑒別困難的病例，如大量胸水掩蓋了病灶，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物檢查十分有用，因?yàn)橄侔┌l(fā)生胸腔積液，提示晚期，預(yù)后不好，而它的CEA常常顯著升高，而胸膜間皮瘤腫瘤標(biāo)記物一般不高，這有利于胸膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷。

綜上所述，當(dāng)患者出現(xiàn)胸膜環(huán)狀增厚、胸膜斑、葉間胸膜塊狀及條帶狀轉(zhuǎn)移、心包受累、患側(cè)胸廓體積縮小的情況時(shí)，結(jié)合臨床臨床病史，優(yōu)先考慮惡性胸膜間皮瘤的診斷。