丁穎 陳婡 何文綺

相關(guān)結(jié)果顯示，急性腦梗死發(fā)病后3個月致死/殘疾率高達(dá)35%以上，發(fā)病后1年致死/殘疾率約為33%[1-2]。因此科學(xué)防治急性腦梗死是臨床工作的重中之重，而防治的實施重點在于及時發(fā)現(xiàn)并控制其致病危險因素。既往研究證實，肥胖、家族遺傳、吸煙、飲酒、糖尿病、冠心病等均為急性缺血性腦梗死的危險因素[3]。相關(guān)研究提出，血清同型半胱氨酸(Hcy)、游離脂肪酸(NEFA)與頸動脈粥樣病變明顯相關(guān)，在急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色[4]，但關(guān)于其預(yù)后價值評估報道較少。振幅整合腦電圖(aEEG)評分是腦功能監(jiān)護(hù)的主要途徑，目前在治療新生兒腦損傷領(lǐng)域使用較廣，但用于急性缺血性腦梗死預(yù)后評估尚未見詳細(xì)報道。本研究重點探討aEEG評分和血清Hcy、NEFA水平聯(lián)合應(yīng)用對急性腦梗死預(yù)后的預(yù)測價值。

對象與方法

1.對象：回顧性分析2018年1月～2020年2月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死患者186例。其中男117例，女69例，年齡45～76歲，平均年齡(62.20±7.44)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中關(guān)于急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)(顱腦CT或磁共振)檢查確診；(2)發(fā)病時間在1 h～72 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤或腦出血；(2)合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)合并心、肝、腎等急慢性炎癥疾??；(4)合并自身免疫性疾??；(5)近3個月服用影響本研究指標(biāo)藥物。在急性腦梗死發(fā)作后第3個月采用改良Rankin量表(mRS)評估[6]，根據(jù)mRS評分將患者分為預(yù)后良好組(84例)和預(yù)后不良組(102例)。選擇同期同院健康體檢者84例作為對照組。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

2.方法

(1)一般臨床資料收集：包括性別、年齡、梗死面積、血壓、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、既往史。

(2)治療方法：所有急性腦梗死患者由臨床醫(yī)師確診后4.5 h～6 h 內(nèi)行阿替普酶靜脈溶栓和(或)抗凝治療和(或)血管腔內(nèi)治療，急性期治療1～2周；若出現(xiàn)腦梗死面積較大或并發(fā)癥，治療時間延長至3～4周。

(3)aEEG檢測：患者在治療后12 h開始進(jìn)行aEEG檢測，記錄3次取平均值；對照組于入院當(dāng)日開始檢測，每次持續(xù)時間≥6 h。aEEG評分總分12分[7]，其中包括連續(xù)性5分、睡眠-覺醒周期3分及癲性放電4分，分值越低表示腦損傷程度越輕。

(4)血清Hcy水平與NEFA水平檢測：在急性腦梗死治療后第3個月，采用酶循環(huán)法檢測Hcy水平，采用比色法檢測NEFA水平，Hcy、NEFA水平越低表示腦損傷程度越輕。

(5)患者神經(jīng)功能評估：根據(jù)mRS評分評估患者治療3個月后神經(jīng)功能，具體評分標(biāo)準(zhǔn)為：無癥狀記0分；癥狀較輕但無顯著臨床功能障礙記1分；輕度殘疾記2分；中度殘疾，需要借助外力行動記3分；中重度殘疾，日常生活完全需要借助外力幫助記4分；重度殘疾，完全依賴他人記5分；死亡記6分。mRS評分≤2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

結(jié) 果

1.3組受試者一般臨床資料比較：3組受試者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者一般臨床資料比較

2.3組受試者aEEG評分和血清Hcy、NEFA水平比較:3組受試者aEEG評分及血清Hcy、NEFA水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其中預(yù)后不良組aEEG評分和血清Hcy、NEFA水平均高于預(yù)后良好組和對照組，預(yù)后良好組aEEG評分和血清Hcy、NEFA水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組受試者aEEG評分和血清Hcy、NEFA水平比較

3.aEEG評分和血清Hcy、NEFA水平對急性腦梗死預(yù)后的預(yù)測價值：ROC曲線分析結(jié)果顯示，aEEG評分、血清Hcy、NEFA水平預(yù)測急性腦梗死預(yù)后的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.795(95%CI0.702～0.889，P<0.001)、0.808(95%CI0.719～0.897，P<0.001)、0.727(95%CI0.631～0.822，P<0.001)，預(yù)測急性腦梗死預(yù)后的最佳臨界值分別為6.98分、12.56 μmol/L、553.59 μmol/L，敏感度分別為87.95%、88.51%、67.20%，特異 度分別為73.85%、83.45%、65.33%。三者聯(lián)合對急性腦梗死預(yù)后的預(yù)測價值最大，AUC為0.919(95%CI0.866～0.972，P<0.001)，敏感度(95.27%)均高于三者單項檢測(P<0.05)。

討 論

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組aEEG患者評分均高于預(yù)后良好組和對照組，ROC曲線分析結(jié)果顯示aEEG評分對急性腦梗死預(yù)后具有一定診斷價值。分析認(rèn)為，aEEG是經(jīng)傳統(tǒng)腦電圖通過一系列處理操作后評估神經(jīng)功能的便捷方法，相比既往腦電圖具有更高的精確性，同時aEEG評分采用圖形分析避免了評估人員主觀因素干擾，具有一定便捷性，與Chandrasekaran等[8]研究結(jié)果相似。然而使用呼吸機(jī)等輔助治療設(shè)備，易干擾腦電波出現(xiàn)大于實際振幅的aEEG圖像而影響判斷，因此單純通過aEEG評分評估腦損傷準(zhǔn)確度較低，需結(jié)合其他腦損傷生化標(biāo)記物聯(lián)合評估，方可提高診斷準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者血清Hcy水平均高于預(yù)后良好組和對照組，ROC曲線分析結(jié)果顯示Hcy水平對急性腦梗死預(yù)后具有一定診斷價值。分析認(rèn)為，Hcy是含硫氨基酸之一，經(jīng)由肝臟和腎臟代謝，其中葉酸和維生素B12是影響其代謝水平的主要因素，推測與患者對兩種物質(zhì)攝入和吸收有關(guān)。既往研究表明，高Hcy血癥可能會導(dǎo)致腦組織發(fā)生炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)，加速血小板黏附、聚集及血栓形成，故血清Hcy是急性腦梗死預(yù)后獨立預(yù)測因子[9]；同時高水平Hcy可獨立預(yù)測癥狀性顱內(nèi)出血后風(fēng)險及不良預(yù)后[10]，均與本研究結(jié)果相似。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者血清NEFA水平均高于預(yù)后良好組和對照組，ROC曲線分析結(jié)果顯示血清NEFA水平對急性腦梗死預(yù)后具有一定診斷價值。分析認(rèn)為，Hcy作為腦卒中等心腦血管疾病的危險因素已被臨床證實，其原因是高水平Hcy可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速血管平滑肌細(xì)胞增殖，更改基因組甲基化水平等，還能影響脂質(zhì)糖代謝及胰島素抵抗。相關(guān)研究顯示，NEFA在氧化應(yīng)激過程中扮演重要角色，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，從而發(fā)生腦血管疾病[11]，與本研究結(jié)果相似。本研究最后將三者聯(lián)合行ROC曲線分析，顯示aEEG評分、血清Hcy和NEFA水平三項聯(lián)合檢測對急性腦梗死預(yù)后的預(yù)測價值最大。進(jìn)一步證實，aEEG評分結(jié)合血清Hcy、NEFA水平聯(lián)合判斷，可提高急性腦梗死預(yù)后準(zhǔn)確性。

綜上所述，aEEG評分和血清Hcy、NEFA水平聯(lián)合應(yīng)用能更全面評估急性腦梗死預(yù)后，有利于臨床及時制定干預(yù)方案，提高預(yù)后。但需注意的是，aEEG評分和血清Hcy、NEFA水平對出血及腦梗死部位、梗死面積等無法檢出，故不能代替影像學(xué)檢查，必要時還需結(jié)合影像學(xué)檢查明確診斷。