宋麗 樸順梅 姚紅 樊健 程昱 盧寶玲 于雷

肝功能評價系統(tǒng)不僅可反映肝功能受損害嚴重程度，而且對臨床醫(yī)生治療方法選擇及患者預后判斷有十分重要的意義。白蛋白-膽紅素(ALBI)評分是一種新型肝功能評價模型，近年來廣泛應用于肝細胞癌(HCC)相關研究，具有良好的肝功能評估及預后預測表現(xiàn)，學者們也在探索ALBI評分在其他肝臟疾病中的應用，本文就此作一綜述。

一、常用的肝功能評價系統(tǒng)

目前臨床指南推薦的肝功能評價系統(tǒng)中C-P分級和MELD評分是臨床常用且經典的肝功能評價模型。然而肝臟疾病病理生理復雜，每個模型均存在缺陷。C-P分級中腹腔積液和肝性腦病的程度靠主觀判定難以準確評分，且腹腔積液和血清白蛋白(ALB)是重復指標，存在“天花板效應”及“地板效應”，處于同一分級的患者病情差異大，不能動態(tài)監(jiān)測其病情變化；MELD評分系統(tǒng)中未納入可導致肝硬化門脈高壓癥患者死亡的相關并發(fā)癥，且結果可能受抗凝藥物、腎臟疾病等其他多因素影響，計算公式相對復雜。C-P分級和MELD評分的臨床應用主要在于對肝硬化、肝衰竭及肝細胞癌等疾病的肝功能進行評估及預后預測，對于其他肝臟疾病應用價值有限。

二、ALBI評分概述

Johnson等[1]的研究為摒除C-P分級上述缺陷對HCC患者肝功能評估準確性的影響，在2015年用統(tǒng)計學方法分析日本1 313例HCC患者的臨床生存資料后建立新型肝功能評價模型——ALBI評分，根據(jù)公式ALBI評分=0.66×lg[總膽紅素(μmol/L)]-0.085×[(白蛋白(g/L)]，將肝功能分為3個等級(ALBI評分≤-2.60分為1級,-2.60分-1.39分為3級)。

三、ALBI評分在不同肝臟疾病中的應用

1.病毒性肝炎：在肝炎病毒長期持續(xù)作用下,可導致肝纖維化的發(fā)生，同時肝炎病毒活動往往伴隨肝功能改變。Fujita等[2]對382例慢性丙型肝炎患者進行研究，以ALBI評分分數(shù)-2.125分為界值，其區(qū)分患者肝硬化(F4期)和非肝硬化(F1～3期)階段的受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.8～0.9，敏感性和特異性分別為73.2%和87.1%，診斷效能與《肝纖維化診斷及治療共識(2019年)》[3]推薦的肝纖維化指數(shù)-4(FIB-4)和AST與血小板比率指數(shù)(APRI)相當。Fujita等[4]進一步分析ALBI評分與慢性乙型肝炎(簡稱乙肝)肝纖維化分期的關系，以ALBI評分分數(shù)-2.190分為界值，其區(qū)分患者肝硬化(F4期)和非肝硬化(F1～3期)階段的AUC為0.8～0.9，敏感性和特異性分別為85.7%和74.0%，診斷效能相當于血清標志物花紫藤凝集素陽性mac-2結合蛋白(WFA-M2BP)。上述研究結果均表明ALBI評分可對病毒性肝炎肝纖維化分期進行評估，可區(qū)分早期病毒性肝硬化及非肝硬化患者，有較好的準確性和特異性。肝臟組織病理檢查(簡稱肝活檢)是診斷肝纖維化的金標準，但其為有創(chuàng)操作且花費較高，不能滿足多次動態(tài)檢查需要，而無創(chuàng)診斷模型約可減少30%～40%肝活檢需要[3]。目前無創(chuàng)診斷模型大多包含血清血小板計數(shù)指標如FIB-4和APRI，在患者伴有其他影響血小板計數(shù)的疾病如血小板減少性紫癜等時，ALBI評分能更準確診斷。但目前ALBI評分診斷肝纖維化分期的研究較少，還需更多的研究進行驗證。

2.肝硬化：肝硬化是由一種或多種病因長期或反復作用形成的彌漫性肝臟損害，當進展到失代償期時患者常因并發(fā)消化道出血、肝腎綜合征等導致多臟器功能衰竭而死亡，早期識別預后不良患者，可降低死亡率。Oikonomou等[5]研究表明ALBI評分級別越高，失代償期肝硬化患者預后越差。Wan等[6]采用ALBI評分預測456例不同病因的失代償期肝硬化患者28天死亡率，AUC為0.714，優(yōu)于C-P分級及MELD評分；取ALBI評分分數(shù)-1.168分為界值，敏感性(73.17%)和特異性(64.0%)均不高，與C-P分級及MELD評分相比無明顯優(yōu)勢。Qi等[7]研究結果與上述研究相反，ALBI評分可預測患者30天死亡率，但AUC、敏感性均不高，然而將ALBI評分與MELD評分結合，其AUC提高，敏感性也得到明顯改善。分析上述結果原因可能是ALBI評分只包含代表肝功能的參數(shù)，無法有效反映生存期≤30天的患者多臟器功能衰竭嚴重程度，與MELD評分結合可彌補不足。但ALBI評分可為臨床醫(yī)生提供更客觀、便捷的參考，對ALBI評分得分不斷增加的失代償期患者及時更改治療方案，改善患者預后。兩項共納入1 204例包括處于代償期乙肝肝硬化患者的研究表明，ALBI評分也可評估患者長期(≥1年)預后，預測能力不劣于C-P分級及MELD評分[8-9]。在其中一項研究中發(fā)現(xiàn)ALBI評分可將C-P A級患者重新劃分成ALBI 1級和ALBI 2級兩組病死率不同的患者，且處于同一C-P級別的患者中，ALBI評分分數(shù)較低的患者預后更好[8]。

綜上，ALBI評分可對肝硬化患者短期(≤30天)和長期(≥1年)預后預測，預測能力不劣于C-P分級及MELD評分。與C-P分級相比，ALBI評分可更精確評估其肝功能及預后。

3.慢加急性肝衰竭(ACLF)：ACLF是在慢性肝病基礎上，由各種誘因致患者短期內肝臟功能急劇性惡化，預后兇險，臨床分期越晚患者生存期越短。Lei等[10]研究表明，晚期乙肝相關ACLF患者有較高的ALBI評分分數(shù)和處于ALBI 3級的可能性。Chen等[11]對84例ACLF患者開展研究，經多因素logistic回歸分析顯示ALBI評分預測乙肝相關ACLF患者3個月死亡率的AUC可達0.784±0.049，具有對乙肝相關ACLF患者3個月死亡率的預測能力。而Peng等[12]研究結論相反，表明ALBI評分預測能力較差，無法有效預測乙肝相關ACLF及酒精相關ACLF的院內死亡率。導致以上結論不同的原因可能是兩項研究納入樣本的基礎慢性肝病不同，Chen等研究包含基于慢性非肝硬化及肝硬化的ACLF患者，而Peng等研究納入的ACLF患者全部基于肝硬化。后續(xù)研究可將納入樣本按不同的基礎慢性肝病分為亞組，并與指南推薦的評分模型進行比較，以進一步探究ALBI評分對ACLF患者預后的預測能力。

4.原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)：PBC是一種慢性膽汁淤積性肝病，熊去氧膽酸(UDCA)是治療本病的首選藥物。Chan等[13]通過對61例接受UDCA治療的PBC患者進行研究，發(fā)現(xiàn)ALBI評分與接受UDCA治療患者預后有關，2年、5年和10年內ALBI評分等級越高，無肝硬化并發(fā)癥的患者生存率越低，與Mayo風險評分相比，ALBI評分的c-指數(shù)(0.894)和似然比檢驗χ2值(36.34)較高，預后表現(xiàn)優(yōu)于Mayo風險評分。Fujita等[14]研究結果同樣發(fā)現(xiàn)，ALBI評分越低，患者無移植生存率越高。一項研究將ALBI評分與兩個通過大樣本數(shù)據(jù)驗證的新興評分[全球領導力和組織行為有效性(GLOBE評分)及UK-PBC評分]進行診斷能力比較，發(fā)現(xiàn)ALBI評分評估Ludwig 3～4期患者預后能力與GLOBE評分相當，優(yōu)于UK-PBC評分，而在Ludwig 1～2期患者中表現(xiàn)相對較差[15]。綜上，ALBI評分可評估接受UDCA治療的PBC患者預后，與Mayo風險評分、GLOBE評分及UK-PBC評分相比，預后能力表現(xiàn)良好，且ALBI評分只納入兩個參數(shù)，計算更簡便。

5.HCC：HCC占原發(fā)性肝癌的85%～90%，臨床醫(yī)生主要依據(jù)基于C-P分級建立的分期如巴塞羅那(BCLC)分期等選擇合理治療方案并對預后評估。一篇綜述報道ALBI評分對接受不同治療的HCC患者預后相關研究表明，ALBI評分對HCC患者的預后預測能力已得到廣泛認可[16]。

有學者將ALBI評分代替C-P分級建立基于前者的BCLC分期。Elshaarawy等[17]研究結果表明基于ALBI評分的BCLC分期有更高的AUC(0.749比0.713)。Chan等[18]同樣對上述兩個HCC分期進行比較，發(fā)現(xiàn)雖然兩個分期對HCC患者總體預后預測性能相似，但研究中有176例應屬基于ALBI評分的BCLC D期(生存期中位數(shù)僅為3個月)患者被劃分進基于C-P分級的評分較低的BCLC分期中，因此可能有約50%的患者接受其指導的無益生存的治療方案。Hiraoka等[19]將日本肝癌研究組第五版腫瘤淋巴結轉移(TNM)分期與ALBI評分等級相加后減去2，得到ALBI-T分數(shù)(如TNM Ⅱ級和ALBI 1級者ALBI-T分數(shù)為1分)。Chan等[20]研究表明以ALBI-T分數(shù)為4分設定為界值，處于BCLC B、C和D期的乙肝相關HCC患者中分別有14.7%、25.2%和28.6%接受無益生存治療。

綜上，目前大多數(shù)分期雖仍以C-P分級為基礎，但基于ALBI評分建立的HCC分期為臨床醫(yī)生提供了另一種客觀度量方法，可因其給予患者肝功能更精確的劃分，而避免一部分患者無益生存的治療，ALBI評分未來可能替代C-P分級成為新HCC分期的基礎，仍需對不同地區(qū)、病因、種族進行外部驗證。

6.肝內膽管細胞癌(ICC)：ICC是一種少見的、高侵襲性的原發(fā)性肝上皮細胞癌，主要依靠外科手術治療，而根治性切除術后的患者5年生存率很少超過30%～50%[21]。目前已經確立的ICC分期系統(tǒng)如Okabayashi、LCSGJ均建立在術后病理上,無法在術前判斷患者預后[22]。而有國外學者發(fā)現(xiàn)術前ALBI評分與ICC患者預后有關，Tsilimigras等[23]對706例ICC切除術后患者進行研究，發(fā)現(xiàn)術前ALBI評分2～3級的患者90天死亡可能性更高(P均<0.001)，且隨ALBI評分級別提高，患者總生存期中位數(shù)逐漸下降。Tsilimigras等[24]采用分類和回歸樹(CART)模型分析，再次發(fā)現(xiàn)術前ALBI評分是與總生存率相關的最強預后因素。綜上，術前ALBI評分可預測ICC患者預后，可作為輔助評分系統(tǒng)彌補上述ICC分期系統(tǒng)缺陷，但相關研究較少，需多中心研究進一步驗證。

四、ALBI評分優(yōu)劣

ALBI評分只包含ALB和總膽紅素兩個血清指標，納入參數(shù)簡單、客觀、易得，準確度受其他因素影響較小，計算公式較MELD評分簡便，便于動態(tài)監(jiān)測病情；在ALBI評分建立之初及后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)其可將C-PA級患者再次劃分為ALBI 1級和2級兩組預后不同的患者，給予肝功能可更精確劃分。然而ALBI評分同樣存在缺陷：首先因其只納入兩個血清指標，不能很好反映終末期肝病患者多器官衰竭的嚴重程度，因此可在之后的研究中將ALBI評分與早期腎功能損害相關的參數(shù)結合，提高ALBI評分對終末期肝病患者預后評估的準確性。其次，因其納入ALB及膽紅素，當患者同時患有其他引起上述指標變化的疾病(如膽管結石)，得出的結論同樣會與患者真實肝功能水平相差較大，此時應選擇對肝功能評價影響最小的評估工具。

五、小結

現(xiàn)有研究表明ALBI評分不僅可有效評估HCC患者肝功能及其預后，在其他肝臟疾病中與已有評價模型相比表現(xiàn)良好的同時具有應用優(yōu)勢。ALBI評分可作為一種非特異性評分便于臨床醫(yī)生對多種肝臟疾病進行初步肝功能評估并進行良好的預后預測，尤其當基層醫(yī)院輔助診斷及檢查設備不全或門診患者經濟條件較差等無法完善相關檢查時。然而ALBI評分如要成為臨床廣泛應用的評價系統(tǒng)，仍需要大樣本、多中心、前瞻性研究進行驗證以進一步完善。