田時(shí)中，童夢(mèng)夢(mèng)，李曉悅

(安徽大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院, 合肥 230601)

一、引言

在新的歷史時(shí)期，人民群眾對(duì)美好生活的向往，對(duì)高水平的醫(yī)療服務(wù)提出了新的要求，促使中國(guó)政府不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生等公共產(chǎn)品供給效率。當(dāng)前，中國(guó)人口老齡化日益加劇，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生供給負(fù)擔(dān)持續(xù)增加，同時(shí)，中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，資源配置不合理等問(wèn)題依然存在，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。因此，深化新醫(yī)改是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體目標(biāo)的必經(jīng)之路。2021年6月4日國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出“新時(shí)代要堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)，以建立健全現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)?！被卺t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品屬性，其精準(zhǔn)供給者必然是政府，而中國(guó)式財(cái)政分權(quán)體制下，政府熱衷于經(jīng)濟(jì)建設(shè)投入，對(duì)“投資大、見效慢”的公共服務(wù)領(lǐng)域的投資熱情不夠，導(dǎo)致財(cái)政支出出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性偏向，甚至出現(xiàn)“過(guò)度”“無(wú)序”的政府競(jìng)爭(zhēng)，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率。那么，研究財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響，對(duì)于推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展具有重要的實(shí)踐價(jià)值。

因此，從投入產(chǎn)出的視角構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)中國(guó)31個(gè)省份(港澳臺(tái)地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行測(cè)度，基于此，構(gòu)建面板Tobit 模型實(shí)證探討財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響效應(yīng)。邊際理論貢獻(xiàn)包括：(1)基于極值熵值法測(cè)評(píng)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，多角度揭示了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的時(shí)空演變特征，為相關(guān)研究提供范式參考；(2)將面板Tobit模型與極值熵值法結(jié)合，檢驗(yàn)財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是否存在顯著影響，拓展了受限因變量模型的應(yīng)用范圍；(3)財(cái)政支出在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升過(guò)程中，對(duì)政府競(jìng)爭(zhēng)的依賴較小，而政府競(jìng)爭(zhēng)的抑制作用則較大程度地依賴于財(cái)政支出規(guī)模，這一研究結(jié)果，為新時(shí)期政府提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提供了決策參考。

二、理論分析與研究假設(shè)

要實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的戰(zhàn)略目標(biāo)，需要發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加大地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的扶持力度，地方政府的財(cái)力成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的必要保障。地區(qū)財(cái)政支出能力、偏好和效率與公共服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)(冷毅,2013;詹新宇等,2022)[1～2]。現(xiàn)有文獻(xiàn)主要集中在財(cái)政分權(quán)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的影響研究(劉文玉，2018；朱德云等，2020；周子超，2021)[3～5]，對(duì)財(cái)政支出與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的研究較少。劉樹鑫等(2021)[6]認(rèn)為地方政府通過(guò)自有財(cái)力來(lái)履行支出責(zé)任時(shí)會(huì)更加重視公共產(chǎn)品供給效率。湯旖璆等(2021)[7]研究發(fā)現(xiàn)地方財(cái)政衛(wèi)生投入能夠解決落后基層地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源錯(cuò)配問(wèn)題。王哲等(2018)[8]研究發(fā)現(xiàn)增加財(cái)政支出伴隨著公共服務(wù)供給也會(huì)相應(yīng)提升，能夠提高落后地區(qū)的公共服務(wù)滿意度。地方政府增加財(cái)政投入能夠?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展提供資金支持，引進(jìn)更加先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的創(chuàng)新，提高醫(yī)療技術(shù)水平，推進(jìn)地區(qū)高精尖的醫(yī)療科技發(fā)展，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率(顏曉暢，2018)[9]。此外，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，人們的健康醫(yī)療需求進(jìn)一步提升，而政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的財(cái)政支出的增加，能有效緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給短缺。依據(jù)財(cái)政分權(quán)理論，居民可以通過(guò)“用腳投票”的機(jī)制影響地方政府的公共支出模式，這種機(jī)制下的地方政府會(huì)提供居民合意的公共服務(wù)(辛沖沖等，2020)[10]，從而滿足居民的公共服務(wù)需求，提高服務(wù)效率?；诖耍疚奶岢鲅芯考僭O(shè)H1：

H1：財(cái)政支出能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

在全面績(jī)效管理背景下，適度的政府競(jìng)爭(zhēng)可以發(fā)揮落后地區(qū)對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)追趕效應(yīng)，推動(dòng)地區(qū)間先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)等要素的流動(dòng)，有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平協(xié)同發(fā)展，縮小地區(qū)間的差距。事實(shí)上，地方政府之間在民生類公共服務(wù)支出上也存在競(jìng)爭(zhēng)，且普遍會(huì)因其他地方政府增加民生類公共服務(wù)支出而增加本地同類支出(柯善咨等，2016)[11]，因此地區(qū)之間適度的政府競(jìng)爭(zhēng)會(huì)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出增加，從而有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。但是，過(guò)度的政府競(jìng)爭(zhēng)會(huì)導(dǎo)致地方政府財(cái)政支出偏向經(jīng)濟(jì)建設(shè)領(lǐng)域(孫開等，2020)[12]，從而不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。張宏翔等(2015)[13]研究發(fā)現(xiàn)地方政府往往通過(guò)改善公共基礎(chǔ)設(shè)施、提高公共服務(wù)質(zhì)量來(lái)吸引高質(zhì)量人才，因此政府競(jìng)爭(zhēng)能夠提高公共服務(wù)供給。考慮到基本公共服務(wù)在吸引人才流動(dòng)和促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定等方面具有重要作用(王有興等，2018)[14]，所以地方政府增加醫(yī)療衛(wèi)生支出能引起優(yōu)質(zhì)資源在本地聚集，從而提升當(dāng)?shù)卣谕?jí)政府中的競(jìng)爭(zhēng)力，形成“逐頂競(jìng)爭(zhēng)”現(xiàn)象。同時(shí)，隨著全面績(jī)效管理理念的貫徹，地方政府更加重視提升基本公共服務(wù)供給效率。基于此，本文提出研究假設(shè)H2：

H2：適度的政府競(jìng)爭(zhēng)能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平測(cè)度與評(píng)價(jià)

(一)指標(biāo)體系構(gòu)建

新醫(yī)改以來(lái)，中國(guó)積極響應(yīng)世界衛(wèi)生組織提出的“以人為本的整合型衛(wèi)生服務(wù)”(PCIC)，以整合型醫(yī)療衛(wèi)生體系作為醫(yī)改的目標(biāo)，構(gòu)建全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。通過(guò)新醫(yī)改中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到很大的改善，成效顯著，但還需要進(jìn)一步完善，特別是2020年突發(fā)的新冠肺炎疫情，暴露了中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的諸多短板，自此，中國(guó)政府更加重視醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善?，F(xiàn)有文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指標(biāo)體系的研究還沒有形成系統(tǒng)性的結(jié)論，申鑫等(2020)[15]構(gòu)建了基于DRG的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系；鄧劍偉等(2020)[16]基于通用評(píng)估框架構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系；郭捷等(2021)[17]考慮到中間產(chǎn)出過(guò)程與各階段之間的差異性，從初始投入、中間產(chǎn)出和最終健康產(chǎn)出三個(gè)方面選取指標(biāo)測(cè)算中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率；張怡青等(2018)[18]從醫(yī)療人力資源、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量三個(gè)維度構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。于本海等(2021)[19]考慮到環(huán)境因素的影響從投入、產(chǎn)出和環(huán)境變量三個(gè)維度構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率測(cè)度指標(biāo)體系。借鑒現(xiàn)有研究對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)前中國(guó)的實(shí)際，基于全過(guò)程績(jī)效管理理念，從投入產(chǎn)出角度[5][16][19]構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從人力、物力和財(cái)力三個(gè)方面評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入水平，考慮到全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)一步細(xì)化，從門診服務(wù)、住院服務(wù)、婦幼保健服務(wù)、疾控服務(wù)和人民健康五個(gè)方面來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出水平，優(yōu)選20項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)建立省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評(píng)價(jià)體系，共同反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。指標(biāo)體系如表1所示。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

(二)評(píng)價(jià)方法與數(shù)據(jù)來(lái)源

1.評(píng)價(jià)方法

熵值法是一種客觀賦權(quán)方法，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)觀測(cè)值變動(dòng)速率確定信息熵，計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。田時(shí)中等(2019)[20]在相關(guān)研究中詳細(xì)探討了熵值法在綜合評(píng)價(jià)中的應(yīng)用，顯示了該方法具有適用性廣和可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，所以，本文采用該方法進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。為更好地體現(xiàn)正負(fù)指標(biāo)的作用，采取極值法對(duì)指標(biāo)值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，依據(jù)線性擬合公式對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平進(jìn)行測(cè)量和評(píng)價(jià)，具體步驟如下：

(1)

gj=1-ej

(2)

(3)

(4)

2.數(shù)據(jù)來(lái)源

以中國(guó)31個(gè)省份(港澳臺(tái)地區(qū)除外)2008—2019年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的面板數(shù)據(jù)為樣本，進(jìn)行實(shí)證評(píng)價(jià)與分析。測(cè)量指標(biāo)的原始數(shù)據(jù)來(lái)源于2009—2020年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)社會(huì)統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒》，部分缺失數(shù)據(jù)采用插值法處理。

(三)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平測(cè)度結(jié)果分析

運(yùn)用SPSS19.0輸出指標(biāo)值的極大值、極小值和均方差，按照熵值法的基本步驟和線性加權(quán)公式，即可測(cè)算出中國(guó)31個(gè)省份(港澳臺(tái)地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平綜合指數(shù)(因篇幅所限，結(jié)果省略，備索)。

1.整體分析

從整體上看，2008—2019年中國(guó)31個(gè)省份(港澳臺(tái)地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)均值整體呈現(xiàn)一種波動(dòng)上升的時(shí)序特征，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平最低值出現(xiàn)在2008年，其值為0.190，最高值出現(xiàn)在2019年，達(dá)到0.798。2008—2013年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平穩(wěn)步提升，年均增長(zhǎng)8.78個(gè)百分點(diǎn)，增速明顯。2014—2019年，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)從0.629提高到0.798，年均增長(zhǎng)2.81個(gè)百分點(diǎn)，增速放緩。這可能與新醫(yī)改的實(shí)施密切相關(guān)，但是醫(yī)改的成果是初步的、階段性的。隨著醫(yī)改逐漸步入深水區(qū)，改革也面臨著許多困難，進(jìn)程有所放緩，需要慢慢探索。如圖1所示。

圖1 31個(gè)省份(港澳臺(tái)地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)時(shí)序特征

2.分地區(qū)分析

如圖2所示，東中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平綜合指數(shù)差別不大。2008—2012年各地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)逐年增長(zhǎng)，且增速較快，東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平高于中西部地區(qū)。2013—2019年?yáng)|部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平增長(zhǎng)速度波動(dòng)較大，綜合指數(shù)增速較慢，增幅小于中西部地區(qū)，究其原因，東部地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展可能出現(xiàn)了“虹吸效應(yīng)”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求快速增長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不斷增加，但由于相應(yīng)的管理和配套機(jī)制不夠健全，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率較低，存在一定的資源浪費(fèi)現(xiàn)象。而在中西部地區(qū)，受“基本公共服務(wù)均等化”“區(qū)域均衡發(fā)展”等國(guó)家戰(zhàn)略影響，其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)獲得快速發(fā)展，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，2013—2019年中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平呈現(xiàn)“交替上升”的演變趨勢(shì)，波動(dòng)幅度較小，但增速較之前相比有所下降，究其原因，自2009年新醫(yī)改以來(lái)，地方政府不斷加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入，但缺少有效的績(jī)效管理。

圖2 三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平比較

3.準(zhǔn)則層分析

從準(zhǔn)則層指數(shù)及動(dòng)態(tài)演變特征來(lái)看(圖3)，總體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)高于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入指數(shù)。樣本考察期內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的趨勢(shì)。2008—2012年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)增長(zhǎng)較快，增速平穩(wěn)，2013年以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)增長(zhǎng)放慢，部分年份有所下降，進(jìn)一步說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率高，但使用效率偏低，還需要新的契機(jī)，扭轉(zhuǎn)當(dāng)前規(guī)模報(bào)酬遞減現(xiàn)象。具體影響因素將由接下來(lái)的計(jì)量模型予以檢驗(yàn)。

圖3 準(zhǔn)則層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平時(shí)序比較

四、財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平影響的實(shí)證分析

(一)模型設(shè)定

基于熵值法擬合的中國(guó)31個(gè)省份(港澳臺(tái)地區(qū)除外)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)范圍在0～1之間，該測(cè)量結(jié)果存在被切割的特點(diǎn)，如果使用OLS方法進(jìn)行估計(jì)，可能無(wú)法得到一致估計(jì)量。其符合受限因變量的Tobit回歸模型設(shè)定條件，故本文構(gòu)建面板Tobit模型，探究財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響。以中國(guó)各省份醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平指數(shù)(Yit)為被解釋變量，設(shè)立如下基準(zhǔn)模型：

(5)

i=1,2,…,31;k=1,2,…,7;t=2008,2009,…,2019

其中，i代表省份，t代表時(shí)間，Z為系列變量，包括財(cái)政支出czzc，政府競(jìng)爭(zhēng)govc,財(cái)政收入czsr，醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)mci，醫(yī)療保障ms，人均地區(qū)生產(chǎn)總值pgdp，人口密度pd。因此，Tobit模型可細(xì)分為：

Yit=γ0+δ1czzcit+δ2czsrit+δ3mciit+δ4msit+δ5pgdpit+δ6pdit+φit

(6)

Yit=λ0+θ1govcit+θ2czsrit+θ3mciit+θ4msit+θ5pgdpit+θ6pdit+?it

(7)

Yit=α0+β1czzcit+β2govcit+β3czsrit+β4mciit+β5msit+β6pgdpit+β7pdit+εit

(8)

Yit=ρ0+η1czzcit+η2govcit+η3czzcit*govcit+η4czsrit+η5mciit+η6msit+η7pgdpit+η8pdit+μit

(9)

其中，δ、θ、β、η為待估參數(shù)，φ、?、ε、μ是隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，為避免各變量數(shù)據(jù)之間相差較大影響分析結(jié)果，對(duì)財(cái)政支出、財(cái)政收入、醫(yī)療保障進(jìn)行對(duì)數(shù)處理，并且對(duì)個(gè)變量的極端值也進(jìn)行了處理，選取2008—2019年31個(gè)省份的面板數(shù)據(jù)為樣本進(jìn)行計(jì)量分析，相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒：2009—2020》和《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒：2009—2020》，部分缺失數(shù)據(jù)通過(guò)插值法得到。為了節(jié)省篇幅，原始數(shù)據(jù)不再列出，本文使用Stata15.0軟件輸出結(jié)果并進(jìn)行綜合分析。

(二)變量含義

1.核心解釋變量

財(cái)政支出czzc。從上文的測(cè)算結(jié)果來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入的權(quán)重相對(duì)較高，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平很大一部分取決于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系具有公益性特征，醫(yī)療衛(wèi)生投入絕大部分依賴于財(cái)政支持，因此財(cái)政支出規(guī)模是決定各省份醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵因素，故選取各省份的預(yù)算財(cái)政支出來(lái)衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

政府競(jìng)爭(zhēng)govc。政府競(jìng)爭(zhēng)的本質(zhì)是對(duì)發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體的追趕和同質(zhì)經(jīng)濟(jì)體的超越，其目的在于獲取經(jīng)濟(jì)利益和政治利益(繆小林等，2017)[21]。多數(shù)文獻(xiàn)均以外商直接投資來(lái)衡量政府競(jìng)爭(zhēng)，但外商直接投資實(shí)際上具有地方政府間競(jìng)爭(zhēng)手段和目標(biāo)的雙重屬性，沒有考慮到經(jīng)濟(jì)趕超水平(儲(chǔ)德銀等，2020)[22]。繆小林等(2017)[21]和儲(chǔ)德銀等(2020)[22]認(rèn)為政府競(jìng)爭(zhēng)是地方政府在政績(jī)考核和官員晉升的激勵(lì)下為追求更高的經(jīng)濟(jì)績(jī)效而展開的政府競(jìng)爭(zhēng)行為，因此，在“晉升競(jìng)標(biāo)賽”和“經(jīng)濟(jì)競(jìng)標(biāo)賽”的雙重壓力下，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平才是地方政府最主要的競(jìng)爭(zhēng)目標(biāo)。所以本文借鑒已有相關(guān)研究[21][23]，以考慮到經(jīng)濟(jì)趕超水平的指標(biāo)來(lái)衡量政府競(jìng)爭(zhēng)，具體計(jì)算公式如下：

2.控制變量

財(cái)政收入czsr。財(cái)政收入是衡量各省份政府財(cái)力的重要指標(biāo)，反映了一個(gè)地方的支出能力，財(cái)政收入為財(cái)政支出提供資金基礎(chǔ)，財(cái)政收入越高的地區(qū)越有能力提供和管理公共物品及服務(wù)，故選取各省份的預(yù)算財(cái)政收入來(lái)衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)mci。經(jīng)濟(jì)和社會(huì)因素決定了各地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)，醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)反映了各地區(qū)的醫(yī)療消費(fèi)水平，同時(shí)，也反映了各地區(qū)人們對(duì)健康的重視程度以及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求程度，從而影響政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的管理，故選取醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)來(lái)衡量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

醫(yī)療保障(ms)。一般而言，醫(yī)療保障促進(jìn)了人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的增加使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格對(duì)于參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民來(lái)說(shuō)有所下降，從而刺激了人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)，改變?nèi)藗兊南M(fèi)結(jié)構(gòu)，增加其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，提高醫(yī)療消費(fèi)比例，從而促使政府增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，以各省份城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出來(lái)衡量。

人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值pgdp。人均GDP反映了各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，一般而言，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū)，地方政府能用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的財(cái)政資金也更加充足，從而在提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平方面更具有優(yōu)勢(shì)，以人均實(shí)際GDP來(lái)衡量。

人口密度pd。人口密度反映了一個(gè)地區(qū)人口分布的疏密程度，也反映了各地區(qū)人們對(duì)公共服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)程度。人口密度越大，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)越有可能產(chǎn)生擁擠效應(yīng)，從而促使地方政府增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以各省份的總?cè)丝谡伎偯娣e的比重來(lái)衡量。

(三)實(shí)證結(jié)果分析

1.全國(guó)回歸結(jié)果分析

運(yùn)用STATA軟件輸出回歸結(jié)果，如表2所示。其中，模型(6)至模型(8)是未考慮財(cái)政支出和政府競(jìng)爭(zhēng)交互項(xiàng)的回歸結(jié)果，模型(9)納入財(cái)政支出和政府競(jìng)爭(zhēng)交互項(xiàng)，觀測(cè)其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響。

表2 全國(guó)回歸結(jié)果

由模型(6)至(8)可知，財(cái)政支出和適度的政府競(jìng)爭(zhēng)均有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。系列控制變量中，財(cái)政收入、醫(yī)療消費(fèi)和人口密度均對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有抑制作用，但人口密度的影響不顯著；醫(yī)療保障、人均GDP均顯著促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。具體分析如下：

財(cái)政支出對(duì)地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為正，且在1%水平下顯著，表明財(cái)政支出顯著促進(jìn)了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。財(cái)政支出越高的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越好：一方面，政府支持力度越大，越能為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供充足的資金提高技術(shù)水平，有利于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展，加速提升全要素生產(chǎn)率，提高醫(yī)療衛(wèi)生資金運(yùn)營(yíng)效率(顏曉暢等，2018)[9]。前文分析顯示，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響較大，表明財(cái)政支出正向影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。另一方面，地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入能夠顯著糾偏城市醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供求扭曲，從總體上改善城市醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)供需失衡的狀況，“新醫(yī)改”與地方財(cái)政衛(wèi)生投入以“組合拳”的形式，在供給端顯著提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、改善患者享受醫(yī)療服務(wù)的條件，在需求端釋放誘導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的動(dòng)力和能力，最終提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給質(zhì)量(湯旖璆等，2021)[7]。驗(yàn)證了假設(shè)1是成立的。

政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為正，表明適度的政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升具促進(jìn)作用。一方面，地方政府在經(jīng)濟(jì)性競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程中以招商引資作為重要方式時(shí)，也可能引入外來(lái)的預(yù)算資金管理理念，對(duì)地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在促進(jìn)作用。地方政府以其經(jīng)濟(jì)及行政特權(quán)干預(yù)市場(chǎng)資源配置，吸引高質(zhì)量醫(yī)療技術(shù)人才，引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，從而有利于地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展。另一方面，適度的政府競(jìng)爭(zhēng)有利于轄區(qū)內(nèi)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)，人們會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出更高的要求，因此經(jīng)濟(jì)的高速增長(zhǎng)倒逼醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，有利于推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的促進(jìn)效應(yīng)較小，說(shuō)明地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的重視程度不高，這可能與官員的晉升機(jī)制有關(guān)，政府官員為了提升政績(jī)，傾向于對(duì)周期短、收益高且見效快的領(lǐng)域投資，對(duì)公共物品的投資缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，驗(yàn)證了假設(shè)2是成立的。

財(cái)政收入對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為負(fù)，且均在1%水平下顯著，表明財(cái)政收入顯著阻礙了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。財(cái)政收入越高的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平越低：一方面，財(cái)政收入越高的地區(qū)，其財(cái)政自給率越高，地方政府支出決策權(quán)越大，在政績(jī)考核激勵(lì)機(jī)制和地方官員晉升機(jī)制等因素的影響下，地方政府為了追求地區(qū)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)以完成績(jī)效考核，往往傾向于將財(cái)政收入投資于見效快且周期短的領(lǐng)域，而忽視醫(yī)療衛(wèi)生這種外溢性大的民生領(lǐng)域。另一方面，財(cái)政收入越高，地方政府掌握的財(cái)政自主權(quán)也越大，其分配公共資源的靈活性越大，因此，在不受上級(jí)政府對(duì)資金用途限制的情況下，地方政府短期內(nèi)缺乏動(dòng)力去大規(guī)模投資于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有可能扭曲醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給決策，往往會(huì)削減對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等民生領(lǐng)域的支出，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給不足，造成服務(wù)水平下降。

從醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)來(lái)看，醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)對(duì)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為負(fù)，且通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，表明醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)抑制了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)越高的地區(qū)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越大，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展水平跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度，不能滿足人們?nèi)找娑鄻踊尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給難以適應(yīng)需求的變化，促使政府不斷增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，但是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系缺乏先進(jìn)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)和合理的管理機(jī)制，使得部分醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率下降，從而形成規(guī)模報(bào)酬遞減效應(yīng)，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量下降。

從醫(yī)療保障來(lái)看，醫(yī)療保障對(duì)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)為正，且通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，表明醫(yī)療保障越高的地區(qū)越能促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。究其原因，醫(yī)療保障越高的地區(qū)，居民看病越能得到有效保障，說(shuō)明政府給與的醫(yī)療補(bǔ)助較高，從而降低了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相對(duì)價(jià)格，這在很大程度上緩解了經(jīng)濟(jì)因素對(duì)人們消費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的約束，增強(qiáng)了人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買力，釋放了貧困家庭對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，促進(jìn)了人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用，從而提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

人均GDP的系數(shù)為正，且通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，表明人均GDP促進(jìn)了地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。一方面，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)和基礎(chǔ)衛(wèi)生條件相對(duì)較好，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率相對(duì)較高，也從另一個(gè)層面驗(yàn)證了加大財(cái)政醫(yī)療投入，是提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵。另一方面，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度較高的地區(qū)，人們的健康意識(shí)較強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也較大，對(duì)政府的輿論監(jiān)督更嚴(yán)格，引起地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的重視，促進(jìn)地方政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的改進(jìn)。

人口密度變量的系數(shù)為負(fù)，表明人口密度與公共醫(yī)療衛(wèi)生供給績(jī)效為負(fù)相關(guān)關(guān)系，但影響不顯著。人口密度越大的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布越密集，越有可能形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間惡性競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象，如果不能有效使用和配置資源，就很容易出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源投入冗余和浪費(fèi)的情況，不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)模經(jīng)濟(jì)的實(shí)現(xiàn)。人口密度較大的地區(qū)，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源投入有限，政府在配置資源時(shí)往往追求效率最大化，從而忽略了對(duì)高精尖醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，無(wú)法推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的高效運(yùn)行和高水平發(fā)展。同時(shí)，人口密度大的地區(qū)，更容易受到某些傳染性疾病的影響，對(duì)疾控服務(wù)水平的要求較高。而二者關(guān)系不顯著，原因有兩點(diǎn)：第一，因?yàn)橐粋€(gè)地區(qū)的人口密度在短期內(nèi)不會(huì)大幅度波動(dòng)，即使有所上升，其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的負(fù)效應(yīng)也不顯著。第二，人口密度較大的地區(qū)，每千人衛(wèi)生資源擁有量相對(duì)較少，形成擁擠效應(yīng)，從而倒逼政府增加對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，因此人口密度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的負(fù)效應(yīng)不顯著。

為了全面深入探究財(cái)政支出和政府競(jìng)爭(zhēng)是否對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平產(chǎn)生邊際效用，將二者的交互項(xiàng)放入模型(9)進(jìn)行回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)(如表2右1列)，財(cái)政支出、財(cái)政支出與政府競(jìng)爭(zhēng)的交互項(xiàng)都顯著促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，但政府競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)為抑制作用。究其原因，與交互項(xiàng)的屬性有關(guān)，初衷是通過(guò)引入交互項(xiàng)，一方面，檢驗(yàn)財(cái)政支出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響是否依賴于政府競(jìng)爭(zhēng)程度，另一方面，檢驗(yàn)政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響是否依賴于財(cái)政支出規(guī)模。實(shí)證結(jié)果顯示，財(cái)政支出在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升過(guò)程中，對(duì)政府競(jìng)爭(zhēng)的依賴較小，即在科學(xué)的財(cái)政支出規(guī)模和財(cái)政支出增長(zhǎng)機(jī)制下，財(cái)政支出特別是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出始終正向影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升；而反過(guò)來(lái)，政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響則較大程度地依賴于財(cái)政支出規(guī)模，受中國(guó)式財(cái)政分權(quán)的經(jīng)濟(jì)和政治雙重激勵(lì)，地方政府不會(huì)放棄追求GDP快速增長(zhǎng)的目標(biāo)，擴(kuò)大經(jīng)濟(jì)建設(shè)投資行為，導(dǎo)致政府競(jìng)爭(zhēng)過(guò)熱，甚至過(guò)度和無(wú)序，受醫(yī)療衛(wèi)生支出“擠出效應(yīng)”影響，過(guò)度的政府競(jìng)爭(zhēng)必然抑制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，這是引入交互項(xiàng)后本文新的發(fā)現(xiàn)，其科學(xué)性還有待更多實(shí)證加以檢驗(yàn)。因而，要不斷規(guī)范政府競(jìng)爭(zhēng)行為，鼓勵(lì)適度和有序的政府競(jìng)爭(zhēng)，進(jìn)一步優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率，進(jìn)而提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平。

2.分地區(qū)回歸結(jié)果分析

為了進(jìn)一步討論財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響是否存在區(qū)域差異，將中國(guó)劃分為東部、中部和西部三大地區(qū)進(jìn)行分地區(qū)討論(1)按照傳統(tǒng)劃分方法將中國(guó)(未包括港澳臺(tái)地區(qū))劃分為東部、中部和西部三大地區(qū)，其中，東部地區(qū)包括河北、北京、天津、上海、廣東、江蘇、遼寧、山東、浙江、福建、海南11個(gè)省份，中部地區(qū)包括安徽、河南、黑龍江、吉林、湖北、湖南、江西、山西8個(gè)省份，西部地區(qū)包括內(nèi)蒙古、廣西、貴州、云南、四川、重慶、西藏、寧夏、青海、甘肅、陜西、新疆12個(gè)省份。，回歸結(jié)果如表3至表5所示。由模型(6)至(8)可知：

表3 東部地區(qū)回歸結(jié)果

表4 中部地區(qū)回歸結(jié)果

表5 西部地區(qū)回歸結(jié)果

第一，從核心解釋變量來(lái)看，三大地區(qū)的財(cái)政支出均顯著促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升，其中，中部地區(qū)的正向促進(jìn)效應(yīng)最明顯，西部次之，東部最弱。這是由于中部地區(qū)人口規(guī)模較大，醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入能夠發(fā)揮較大的規(guī)模效應(yīng)。東部地區(qū)財(cái)政支出的正向效應(yīng)最弱，究其原因，東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷增加，但資金的管理模式和資源的配置結(jié)構(gòu)存在不合理的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效率較低。應(yīng)將更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入到醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)模式創(chuàng)新上來(lái)，打破醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸。西部地區(qū)受限于經(jīng)濟(jì)和地理區(qū)位，醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)相對(duì)落后，增加醫(yī)療衛(wèi)生投入會(huì)產(chǎn)生較大的邊際效益。適度的政府競(jìng)爭(zhēng)有利于各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的發(fā)展，與全國(guó)回歸結(jié)果一致。

第二，從系列控制變量來(lái)看，控制變量對(duì)三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響存在異質(zhì)性。中部地區(qū)的財(cái)政收入系數(shù)在模型(7)中為正，在模型(6)和模型(8)中為負(fù)，意味著中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平與財(cái)政收入沒有必然聯(lián)系，且財(cái)政收入僅在西部地區(qū)通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，表明該變量對(duì)三大地區(qū)的影響存在區(qū)域異質(zhì)性。醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)與東部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，中西部地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響不穩(wěn)定，可能是因?yàn)橹形鞑康貐^(qū)人們的生活水平相對(duì)于東部較低，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多樣化需求不是很高，從而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系沒有呈現(xiàn)規(guī)模報(bào)酬遞減效應(yīng)。醫(yī)療保障在東西部地區(qū)產(chǎn)生正向影響，與全國(guó)回歸結(jié)果一致，而在中部地區(qū)出現(xiàn)負(fù)向影響，原因可能是，中部地區(qū)人口規(guī)模較大，當(dāng)人均補(bǔ)償次數(shù)增加時(shí)，更容易出現(xiàn)騙保、重復(fù)報(bào)銷等問(wèn)題，從而導(dǎo)致城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出使用效率降低。人均GDP對(duì)三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平均產(chǎn)生正向影響，與全國(guó)回歸結(jié)果一致。人口密度對(duì)東中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平有正向影響，且均未通過(guò)顯著性檢驗(yàn)，與全國(guó)回歸結(jié)果不一致，進(jìn)一步驗(yàn)證了人口密度影響的不顯著性。

模型(9)引入了財(cái)政支出和政府競(jìng)爭(zhēng)的交互項(xiàng)，其對(duì)三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響存在區(qū)域差異。中西部地區(qū)與全國(guó)回歸結(jié)果一致，東部地區(qū)與全國(guó)回歸結(jié)果不一致，政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)仍然為正，且財(cái)政支出和政府競(jìng)爭(zhēng)的交互項(xiàng)對(duì)東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平產(chǎn)生負(fù)向影響，但影響不顯著，說(shuō)明交互項(xiàng)影響效應(yīng)弱，財(cái)政支出對(duì)東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響不受政府競(jìng)爭(zhēng)的制約。

(四)拓展性分析

根據(jù)上文的實(shí)證結(jié)果分析，核心解釋變量財(cái)政支出和政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響可能存在由“門檻效應(yīng)”導(dǎo)致的非線性關(guān)系，為驗(yàn)證這個(gè)猜想，本文采用面板門檻模型進(jìn)一步探討財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)在不同門檻變量下對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響，模型設(shè)定如下：

Yit=χ0+ρ1czzcitI(pgdp≤λ)+ρ2czzcitI(pgdp>λ)+ζ3Xit+τit

(10)

Yit=γ0+?1govcitI(czsr≤ν)+?2govcitI(czsr>ν)+ξ3Xit+ωit

(11)

其中，分別以人均GDP、財(cái)政收入作為門檻變量，λ、ν為待估的門檻值，I(.)為示性函數(shù)，Xit為系列控制變量。

分別以人均GDP 、財(cái)政收入為門檻變量檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?0和模型11是否存在門檻效應(yīng)以及存在門檻個(gè)數(shù)，在bootstrap次數(shù)為300次時(shí)，依次對(duì)模型進(jìn)行單一門檻和雙重門檻檢驗(yàn)，門檻檢驗(yàn)結(jié)果如表6所示。核心解釋變量財(cái)政支出和政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平均存在單一門檻效應(yīng)，并得出門檻估計(jì)值分別為9.690、5.510。其次，對(duì)模型10和模型11進(jìn)行單一門檻回歸，回歸結(jié)果如表7所示。

表6 門檻效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

表7 門檻效應(yīng)模型回歸結(jié)果

從模型10來(lái)看，根據(jù)得到的門檻值可以將財(cái)政支出分為兩個(gè)區(qū)間，即區(qū)間I(人均GDP≤9.690)、區(qū)間II(人均GDP>9.690)。研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)間I和區(qū)間II中，財(cái)政支出這一核心解釋變量對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響均顯著為正，說(shuō)明財(cái)政支出始終能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

從模型11來(lái)看，當(dāng)財(cái)政收入小于5.510時(shí)，政府競(jìng)爭(zhēng)這一核心解釋變量對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有顯著促進(jìn)作用，當(dāng)財(cái)政收入大于5.510時(shí)，政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響由正向促進(jìn)作用變?yōu)樨?fù)向抑制作用，但影響效應(yīng)不顯著。究其原因，隨著財(cái)政收入規(guī)模的擴(kuò)大，地方財(cái)政自給率越高，地方政府擁有較大的支出決策權(quán)，從而拓寬了地方政府競(jìng)爭(zhēng)的操作空間，容易導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)行為，從而不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

(五)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1.內(nèi)生性檢驗(yàn)

為了避免財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平之間可能存在雙向因果關(guān)系導(dǎo)致的內(nèi)生性問(wèn)題，借鑒王小龍等(2018)[24]、胡洪曙等(2019)[25]的相關(guān)研究，用財(cái)政支出的滯后一期和政府競(jìng)爭(zhēng)的滯后一期分別替代財(cái)政支出和政府競(jìng)爭(zhēng)重新進(jìn)行Tobit 回歸，回歸結(jié)果顯示(如表8)，核心解釋變量的方向均與基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致，且都通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，說(shuō)明核心解釋變量與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平之間不存在由雙向因果關(guān)系導(dǎo)致的內(nèi)生性問(wèn)題，回歸結(jié)果較為穩(wěn)健。

表8 內(nèi)生性檢驗(yàn)結(jié)果

2.模型替換檢驗(yàn)

為進(jìn)一步檢驗(yàn)?zāi)Ｐ椭锌赡艽嬖诘膬?nèi)生性問(wèn)題，借鑒王育寶等(2020)[26]的研究思路，引入財(cái)政支出的滯后一期作為工具變量，構(gòu)建對(duì)弱工具變量不敏感的有限信息最大似然法模型進(jìn)行估計(jì)，回歸結(jié)果顯示，核心解釋變量系數(shù)的方向沒有發(fā)生變化，且均通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，回歸結(jié)果具有較好的穩(wěn)健性，如表9。

表9 LIML回歸結(jié)果

表9(續(xù))

3.變量替換檢驗(yàn)

為進(jìn)一步驗(yàn)證估計(jì)結(jié)果的穩(wěn)健性，本文借鑒既有研究的做法(劉樹鑫等，2021；王勝華，2021)[6][27]，運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生支出替換財(cái)政支出，以各地區(qū)人均GDP增長(zhǎng)率減該年份所有地區(qū)人均GDP增長(zhǎng)率的均值替換政府競(jìng)爭(zhēng)，重新進(jìn)行Tobit回歸，結(jié)果顯示(表10)醫(yī)療衛(wèi)生支出和政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響系數(shù)均為正，均通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，所有核心解釋變量均與基準(zhǔn)回歸保持一致。控制變量中只有人口密度出現(xiàn)了不一致的情形，由基準(zhǔn)回歸的非顯著的負(fù)向關(guān)系變?yōu)榉秋@著的正向關(guān)系，其余控制變量基本保持穩(wěn)定，總體來(lái)講，上述回歸結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表10 基于變量替換的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果

4.刪除部分控制變量

剔除醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)和人口密度后進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，如表11所示，檢驗(yàn)結(jié)果顯示核心解釋變量和控制變量均與基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致，且都通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，因此進(jìn)一步說(shuō)明該模型的實(shí)證分析具有穩(wěn)健性，不存在“偽回歸”的問(wèn)題。

表11 基于刪除部分控制變量的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果

五、結(jié)論與建議

(一)研究結(jié)論

第一，整體上看，樣本考察期內(nèi)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平呈現(xiàn)“先快后慢”的提升趨勢(shì)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平存在區(qū)域差異，前期，東部地區(qū)發(fā)展較快，增幅最大，西部次之，中部地區(qū)增幅最小(楊得前，2012)[28]。后期，東部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)展波動(dòng)性較大，增幅較小，而中西部地區(qū)發(fā)揮其后發(fā)優(yōu)勢(shì)，增幅較大，中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平呈現(xiàn)交替上升的趨勢(shì)。

第二，從準(zhǔn)則層來(lái)看，樣本考察期內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)增長(zhǎng)幅度大于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入指數(shù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出指數(shù)前期增長(zhǎng)較快，且增速大于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入指數(shù)，后期增幅較小，基本處于水平趨勢(shì)。

第三，從實(shí)證結(jié)果看，在全國(guó)層面，財(cái)政支出著促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，適度的政府競(jìng)爭(zhēng)有利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，系列控制變量中，財(cái)政收入和醫(yī)療消費(fèi)指數(shù)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升具有顯著的抑制作用，而醫(yī)療保障和人均GDP對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有顯著的促進(jìn)作用，人口密度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有負(fù)向影響，但影響不顯著。分地區(qū)層面，財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響與全國(guó)回歸結(jié)果一致，財(cái)政支出促進(jìn)中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升最明顯，西部地區(qū)次之，東部地區(qū)最弱；財(cái)政支出、政府競(jìng)爭(zhēng)和系列控制變量對(duì)三大地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響具有區(qū)域差異。

第四，加入交互項(xiàng)的實(shí)證結(jié)果顯示，財(cái)政支出在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升過(guò)程中，對(duì)政府競(jìng)爭(zhēng)的依賴較小，而政府競(jìng)爭(zhēng)的抑制作用則較大程度地依賴于財(cái)政支出規(guī)模。過(guò)度、無(wú)序的政府競(jìng)爭(zhēng)和過(guò)分?jǐn)U大經(jīng)濟(jì)建設(shè)支出，壓縮醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出的行為，均不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在人均GDP視角下，核心解釋變量財(cái)政支出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平存在單一門檻效應(yīng)，且財(cái)政支出始終能夠促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。在財(cái)政收入的視角下，核心解釋變量政府競(jìng)爭(zhēng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的影響均存在單一門檻效應(yīng)，且隨著財(cái)政收入規(guī)模的擴(kuò)大，政府競(jìng)爭(zhēng)不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

(二)政策建議

結(jié)合上述結(jié)論，為進(jìn)一步提升中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，提出如下政策建議：

第一，財(cái)政支出結(jié)構(gòu)科學(xué)化。研究顯示，財(cái)政支出對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平具有顯著的促進(jìn)作用，但隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入的不斷增加，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出水平提升緩慢，可能出現(xiàn)規(guī)模報(bào)酬遞減效應(yīng)和醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象，因此地方政府應(yīng)持續(xù)調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的同時(shí)，注重財(cái)政資金的使用和管理效率，將更多的資金分配到醫(yī)療科技創(chuàng)新和人才培養(yǎng)上，為高端醫(yī)療技術(shù)人才提供相應(yīng)的薪酬激勵(lì)政策，驅(qū)動(dòng)高端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的發(fā)展，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效率。將財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生資源向經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)傾斜，促進(jìn)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)發(fā)展，如不斷完善醫(yī)療保障制度、實(shí)行差異化的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、增加西部地區(qū)醫(yī)療保費(fèi)補(bǔ)貼、調(diào)整報(bào)銷比例、推進(jìn)大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的融合等，促進(jìn)財(cái)政資金使用透明化、科學(xué)化。

第二，地方政府競(jìng)爭(zhēng)適度化。研究顯示，適度的政府競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升，而過(guò)度的政府競(jìng)爭(zhēng)具有抑制作用。應(yīng)合理引導(dǎo)地方政府行為，避免因惡性競(jìng)爭(zhēng)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。具體來(lái)說(shuō)，要強(qiáng)化地方政府“以人為本”的發(fā)展理念，將政府競(jìng)爭(zhēng)從實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)轉(zhuǎn)移到提高人民生活水平上來(lái)；弱化“唯GDP增長(zhǎng)論”的官員晉升考核機(jī)制，避免政府“重基礎(chǔ)建設(shè)，輕公共服務(wù)”的短視行為；引導(dǎo)地方政府樹立科學(xué)的政績(jī)觀，避免地方政府為了自身政治晉升追求局部利益而忽視轄區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面均衡發(fā)展的現(xiàn)象。

第三，醫(yī)療消費(fèi)合理化。要扭轉(zhuǎn)“政府的錢往下走，醫(yī)生病人往上涌”的怪圈，避免醫(yī)療消費(fèi)不合理、醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)的現(xiàn)象?？煽紤]擴(kuò)大實(shí)施差異化的保費(fèi)補(bǔ)貼等政策，合理引導(dǎo)地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)，促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用。制定適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制，吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才，促進(jìn)地區(qū)間的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)交流和合作。強(qiáng)化民眾的擇醫(yī)常識(shí)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念，引導(dǎo)基層群眾就地就診，使醫(yī)療資源得到合理的利用。

第四，醫(yī)療投入績(jī)效評(píng)價(jià)常態(tài)化。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生投入績(jī)效評(píng)價(jià)管理，細(xì)化醫(yī)療投入績(jī)效考核指標(biāo)，鼓勵(lì)人民群眾參與監(jiān)督，將公眾滿意度納入績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，將醫(yī)療投入績(jī)效納入政府官員晉升機(jī)制考核標(biāo)準(zhǔn)。增強(qiáng)醫(yī)療投入績(jī)效評(píng)價(jià)管理的科學(xué)性、有效性，實(shí)行全過(guò)程的監(jiān)督管理。通過(guò)常態(tài)化的醫(yī)療投入績(jī)效評(píng)價(jià)，完善追蹤和檢查機(jī)制，提高財(cái)政醫(yī)療投入資金的使用效率。