劉 勇，沈一吉，金振華，邵玉玲

浙江省人民醫(yī)院,浙江杭州 310014

腦卒中是臨床上常見(jiàn)的老年病之一，近年來(lái)腦卒中發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)療水平不斷提高，腦卒中致死率明顯降低，但致殘率沒(méi)有降低[2]。全世界每年約有500萬(wàn)腦卒中幸存者遺留有不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[3]。腦卒中致殘患者中60%～80%的患者存在平衡功能和步行功能障礙，而有效的康復(fù)訓(xùn)練能夠恢復(fù)患者生活質(zhì)量,減少疾病負(fù)擔(dān)[4]。雙任務(wù)訓(xùn)練是指在進(jìn)行一項(xiàng)任務(wù)的同時(shí)進(jìn)行另外一項(xiàng)或多項(xiàng)任務(wù)的訓(xùn)練，近年來(lái)備受關(guān)注。雙任務(wù)訓(xùn)練對(duì)有認(rèn)知缺陷的老年人、帕金森病患者以及阿爾茨海默病患者有積極療效[5]。本研究將雙任務(wù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中患者，觀察雙任務(wù)訓(xùn)練對(duì)于腦卒中后平衡和下肢步行功能障礙的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年5月至2020年4月在浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的60例腦卒中患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)(倫理審查號(hào)：2020QT281)，患者簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管疾病分類(lèi)2015》關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；首次發(fā)病，病程<12周；年齡<70歲；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination，MMSE)評(píng)分>24分[7]，能服從指令配合訓(xùn)練；患側(cè)下肢Brunnstrom 分期≥ 4 期，坐位能夠主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)>90°；未接受過(guò)雙任務(wù)相關(guān)訓(xùn)練；獨(dú)立或保護(hù)下能夠完成步行>15 m。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有影響平衡和步行功能的骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)肌肉疾病等；有心絞痛發(fā)作史；有顱內(nèi)壓增高、下肢深靜脈血栓癥狀；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾??；有髖、膝關(guān)節(jié)置換史；存在認(rèn)知障礙或者影響后續(xù)治療評(píng)估。將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均給予常規(guī)藥物治療原發(fā)病和卒中單元內(nèi)規(guī)范護(hù)理?；颊呔M(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練包括下肢良肢位擺放、等速肌力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、站床、電針、軀干控制、坐-站轉(zhuǎn)換、平衡杠內(nèi)行走、上下樓梯訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。患者步行訓(xùn)練時(shí)，強(qiáng)調(diào)軀干重心的轉(zhuǎn)移，充分屈髖屈膝，避免下肢劃圈步態(tài)的出現(xiàn)。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練總訓(xùn)練時(shí)間維持在90 min/d，5次/周，共訓(xùn)練8周。

1.2.1對(duì)照組

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用Nust-T4R四肢聯(lián)動(dòng)全身康復(fù)訓(xùn)練儀訓(xùn)練，根據(jù)患者的下肢肌力調(diào)節(jié)訓(xùn)練儀阻力，訓(xùn)練時(shí)患者坐于訓(xùn)練儀上，軀干保持直立，通過(guò)健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體往復(fù)屈伸運(yùn)動(dòng)，下肢類(lèi)似于騎腳踏車(chē)，在進(jìn)行往復(fù)訓(xùn)練5 min后，指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)肢體帶動(dòng)健側(cè)肢體活動(dòng)。患者逐漸適應(yīng)后，加大活動(dòng)范圍和阻力，以促進(jìn)上下肢肌力及軀干肌力的恢復(fù)。整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程中避免使患者產(chǎn)生疲勞感、胸悶感。四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練30 min/d，5次/周，共訓(xùn)練8周。

1.2.2觀察組

在接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加雙任務(wù)訓(xùn)練。姿勢(shì)控制與計(jì)算雙任務(wù)：患者坐位或立位，正前方放置一面鏡子，治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行姿勢(shì)轉(zhuǎn)換控制的同時(shí)要求患者進(jìn)行不超出自身認(rèn)知以及學(xué)歷水平能力的計(jì)算。步行與計(jì)算雙任務(wù)：患者在步行過(guò)程中進(jìn)行不超出自身認(rèn)知以及學(xué)歷水平能力的計(jì)算，步行過(guò)程中患者需保持步態(tài)穩(wěn)定。平衡與轉(zhuǎn)移物品雙任務(wù)：患者進(jìn)行坐位平衡板訓(xùn)練時(shí)，治療師指導(dǎo)患者用健側(cè)手把患側(cè)的物體轉(zhuǎn)移到健側(cè)，視患者能力適當(dāng)增加物品數(shù)量或者大小。步行與注意雙任務(wù)：在患者步行過(guò)程中，治療師播讀一連串包含有“0”“1”“2”的重復(fù)無(wú)規(guī)律數(shù)字，要求患者在聽(tīng)到數(shù)字“1”時(shí)健側(cè)手舉起，聽(tīng)到數(shù)字“2”時(shí)原地靜止，聽(tīng)到數(shù)字“0”時(shí)繼續(xù)步行。步行與負(fù)重雙任務(wù)：在患者步行過(guò)程中，要求患者健側(cè)手拎20 cm×30 cm寬的布袋，布袋中裝有3 kg的重物。以上5個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練5 min，間隔休息1 min，訓(xùn)練順序隨機(jī)，視患者能力適當(dāng)增減任務(wù)難度。訓(xùn)練過(guò)程中，治療師全程指導(dǎo)、保護(hù)患者，患者表現(xiàn)不佳時(shí)及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及項(xiàng)目，并給予口令鼓勵(lì)。雙任務(wù)訓(xùn)練30 min/d，5次/周，共訓(xùn)練8周。

1.3 觀察指標(biāo)

訓(xùn)練前和訓(xùn)練8周后，由專(zhuān)業(yè)的康復(fù)評(píng)定師在不知道患者具體分組的情況下進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)

采用BBS評(píng)估患者平衡功能，內(nèi)容包括從坐位站起、無(wú)支持站立、從站立坐下、轉(zhuǎn)移等14項(xiàng)指令檢查，每項(xiàng)評(píng)分為0～4分，總分56分，總分越高，平衡能力越好，總分>40分提示患者平衡能力尚可，可獨(dú)立步行[8]。

1.3.2下肢Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)

采用FMA評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，內(nèi)容包括腱反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、部分分離運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、反射亢進(jìn)、協(xié)調(diào)和速度測(cè)試共7大項(xiàng)，17小項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為0～2分，滿分34分，分?jǐn)?shù)越高，下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者BBS評(píng)分比較

訓(xùn)練前，兩組患者BBS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后,觀察組BBS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者BBS評(píng)分比較

2.2 兩組患者下肢FMA評(píng)分比較

訓(xùn)練前，兩組患者下肢FMA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；訓(xùn)練后觀察組下肢FMA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者下肢FMA評(píng)分比較

3 討論

3.1 雙任務(wù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者的訓(xùn)練意義

腦卒中后由于腦組織損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制減弱，平衡和步行功能障礙受到了明顯的影響，這成為了患者重返社會(huì)的主要障礙，因此最大程度恢復(fù)患者的平衡和運(yùn)動(dòng)功能變得尤為重要[10]。對(duì)腦卒中患者進(jìn)行單任務(wù)訓(xùn)練和評(píng)估，患者即使出院時(shí)達(dá)到了單任務(wù)下的良好評(píng)估效果，但回到家庭、社會(huì)時(shí)，易出現(xiàn)平衡及運(yùn)動(dòng)功能低下、生活質(zhì)量不佳以及社會(huì)參與度不高等問(wèn)題[11]。雙任務(wù)訓(xùn)練是指同時(shí)進(jìn)行兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上任務(wù)的訓(xùn)練，腦卒中后腦的可塑性以及功能重組是患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)[12]。雙任務(wù)訓(xùn)練在有認(rèn)知缺陷的老年人、帕金森病患者以及阿爾茨海默病患者中應(yīng)用的積極療效也為其在腦卒中患者中的應(yīng)用提供可能。

3.2 雙任務(wù)訓(xùn)練可提高腦卒中患者平衡和下肢運(yùn)動(dòng)功能

雙任務(wù)訓(xùn)練應(yīng)用到腦卒中患者訓(xùn)練中時(shí)，能夠改變一成不變的單任務(wù)訓(xùn)練方式，將日常生活畫(huà)面融入到訓(xùn)練中，強(qiáng)化了個(gè)體信息選擇、加工以及任務(wù)執(zhí)行，使患者的軀體控制和注意能力配合度增加，提高患者積極性，促進(jìn)平衡和下肢運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生生理性適應(yīng)改變[13-15]。Schoene等[16]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)任務(wù)和注意任務(wù)的相互結(jié)合反饋有利于神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的注意力、注意資源分配和運(yùn)動(dòng)功能。雙任務(wù)訓(xùn)練時(shí)，在進(jìn)行軀體運(yùn)動(dòng)控制任務(wù)的同時(shí)進(jìn)行其他任務(wù)的訓(xùn)練，如計(jì)算、注意力等，能促進(jìn)注意力容量的增加，并且有效分配兩個(gè)任務(wù)的注意資源，提高患者完成兩個(gè)任務(wù)的協(xié)調(diào)能力，解決處理兩個(gè)任務(wù)所需相同機(jī)制的瓶頸，促進(jìn)次要任務(wù)能力提高，從而使患者的動(dòng)態(tài)平衡能力得以改善[17]。本研究?jī)山M患者在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，分別采用四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練儀訓(xùn)練和雙任務(wù)訓(xùn)練，訓(xùn)練8周后，結(jié)果顯示采用雙任務(wù)訓(xùn)練的觀察組改善情況優(yōu)于采用四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練儀訓(xùn)練的對(duì)照組(P<0.05)，這表明雙任務(wù)訓(xùn)練能更有效地提高偏癱患者平衡功能、下肢步行能力。Choi等[18]在患者進(jìn)行步行和平衡訓(xùn)練時(shí)加入聽(tīng)覺(jué)雙任務(wù)干擾訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者步行功能和平衡功能改善，雙任務(wù)干擾訓(xùn)練對(duì)患者步態(tài)及平衡有積極意義，這與本研究結(jié)果一致。綜上所述，雙任務(wù)訓(xùn)練對(duì)提高腦卒中后平衡和下肢運(yùn)動(dòng)功能有促進(jìn)作用，可作為有效訓(xùn)練腦卒中后平衡和下肢功能的方法，使患者回歸家庭、回歸社會(huì)時(shí)具有更高的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力。