林 揚 徐 迪 林 珊 李立幟

(福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院 福建省立醫(yī)院小兒外科，福州 350001)

離斷式腎盂輸尿管離斷成形術是治療腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)的經典術式,開放手術切口長、創(chuàng)傷大、恢復慢，隨著機器人手術系統(tǒng)在小兒外科的應用,機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(robot-assisted laparoscopic pyeloplasty，RALP)逐漸應用于小兒UPJO的治療。我院2020年10月～2021年12月采用RALP治療16例小兒UPJO,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過福建省立醫(yī)院倫理委員會審批(批文號：K2022-04-004),并獲得所有患兒家屬的知情同意。本組16例，男10例，女6例。年齡3個月～14歲，中位數(shù)29個月。間歇性腹痛或腰痛2例,血尿1例,有反復泌尿系統(tǒng)感染2例，11例因產前腎積水產后定期復查就診(按胎兒泌尿外科協(xié)會腎積水分級Ⅲ級1例，Ⅳ級10例)。雙側1例，左側10例,右側5例。術前除常規(guī)超聲和核素檢查外,均行磁共振泌尿系統(tǒng)水成像(magnetic resonance urography，MRU)檢查以進一步明確診斷。術前超聲測量患側腎盂最大前后徑2.2～5.1 cm，平均2.9 cm。術前核素腎動態(tài)顯像患腎血流灌注比27.25%～34.39%，平均30.82%。

病例選擇標準：①胎兒期腎積水，出生后連續(xù)隨訪泌尿系超聲提示患腎腎分離進行性增加；②有腹部包塊、腹痛、尿道感染史；③利尿性腎核素顯影提示患腎功能<40%持續(xù)性下降[1]；④腎盂造瘺后的腎積水；⑤腎積水術后再次手術。排除標準：①有尿路感染急性期未有效控制；②心、肝、肺等臟器功能異常；③腹腔粘連廣泛，建立操作通道失?。虎茉l(fā)性膀胱輸尿管反流，輸尿管膀胱連接部梗阻(ureterovesical junction obstruction，UVJO)。

1.2 方法

氣管插管麻醉，健側臥位45°～80°。切開臍環(huán)，置入12 mm觀察鏡，建立氣腹，壓力9～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。下腹部橫紋與腹中線交界處置入5 mm操作通道(使用分離鉗或抓鉗用于鉗夾與輔助牽拉)(2號機械臂),上腹部與2號trocar穿刺點對稱位置穿刺置入8 mm操作通道(使用單極電剪和持針器用于游離、切割和縫合)(1號機械臂)，1、2號位置與觀察孔距離3～5 cm，患側腎與健側腋前線同一水平處置入3 mm trocar做輔助操作孔(圖1)。進腹腔后經腸系膜入路，采用鉤式電灼術和非創(chuàng)傷性抓手進行解剖剝離，確定病變部位，裁剪擴張的腎盂,將腎盂上極懸吊牽引,切除狹窄段輸尿管(圖2)?？v行切開約2.0 cm,確定腎盂最低點與輸尿管劈開最低處,置入雙J管(圖3),縫合吻合口(圖4)。剪除懸吊牽引線，復位腎盂及輸尿管，無活動性出血及漏尿。撤離氣腹及退出各機械臂操作器械,縫合腹膜及各切口。

術后頭孢呋辛靜脈滴注抗感染,3～6 d后改頭孢克洛口服抗感染。術后患兒生命體征平穩(wěn)，飲食正常，無切口感染、漏尿后即可出院。出院后1個月膀胱鏡下拔除雙J管。術后3個月復查B超,術后6個月復查同位素腎圖,如果病情穩(wěn)定,此后每半年或1年復查B超，觀察腎積水程度及腎實質厚度,1年復查1次同位素腎圖。以積水程度較術前減少或不增加、患腎功能較術前改善或穩(wěn)定于術前水平判斷為手術成功[2]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

16例均為單純UPJO導致腎積水，手術均順利完成,無中轉開放。手術時間110～235 min,平均160 min,其中輸尿管腎盂吻合時間40～55 min,平均50 min。術中出血量<10 ml。未留置腹腔內引流管，術后住院時間4～8 d,平均5.5 d。住院費用48 391～58 622元，平均53 839元。術后1個月膀胱鏡下拔除雙J管。16例隨訪2～12個月,中位數(shù)9個月，1例術后4周出現(xiàn)尿路感染,考慮留置雙J管所致，予口服頭孢克洛抗炎3 d后治愈。12例術后6個月腎皮質厚度明顯增加，同位素腎圖提示分腎功能恢復良好(表1)。

3 討論

達芬奇機器人手術在成人外科的應用是安全、可行的，然而由于龐大的機器或器械和小兒相對小的體腔，小兒達芬奇機器人手術發(fā)展相對緩慢[3]，小兒泌尿外科疾病大部分可以在機器人下手術[4]。機器人提供視覺上的三維空間，呈現(xiàn)清晰、準確和10倍高分辨率圖像，徹底切除狹窄輸尿管病變組織[2]。機械手可自由活動，體積較小，且有消除振動、動作定標的功能[5]，在腎盂成形關鍵操作的效率及效果更優(yōu)于開腹手術或腹腔鏡手術。機器人獨具的3D高清放大影像功能,使腎盂輸尿管周圍組織結構顯露更為清晰,分離過程更為精準，有效避免周圍組織及結構損傷[6]。

表1 術前后腎皮質厚度及分腎功能的比較

裁剪擴張的腎盂,腎盂輸尿管吻合的質量直接關系到術后并發(fā)癥的發(fā)生率，使用機械手縫合可最大程度地將主刀醫(yī)師的手部動作轉化為縫合操作[7]；同時，機器人顫動濾過功能使吻合過程更為準確、容易、精細。本組術后除1例發(fā)生尿路感染，其余未出現(xiàn)并發(fā)癥，歸功于機械手強大功能，也符合加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。目前，小兒RALP術后4 d左右出院[4，8]。本組術后住院4～8 d,平均5.5 d，達到比較理想的水平。

機器人手術術者可舒適地坐著，并可適當休息，手術操作方式與腔鏡術式幾乎相同，上手較快。有腔鏡手術操作經驗，學習曲線會更短。隨著助手和護士的配合默契、機器人與患者對接過程的熟練，手術時間會進一步縮短[9]。本組前2例手術時間分別是240、255 min,隨著熟練程度，手術時間控制在2 h左右。RALP減輕患兒術后疼痛，縮短住院時間[10],與機器人手術的精準度更高、解剖操作更加精細、視野更全面、對血管和重要組織器官的損傷更小等優(yōu)點密不可分。較小的組織損傷使術后局部的炎癥反應更輕、滲出物更少、組織修復及胃腸道功能恢復更快,這可能是機器人手術術后滲出少、進食早及出院時間較短的原因。

存在的問題：①手術費用較腔鏡手術高，限制在臨床上的廣泛應用；②目前達芬奇系統(tǒng)無法術中改變患者體位，如需變換體位要重新調試，浪費大量時間，第4代達芬奇可以克服這一問題[11]；③應用于相對年齡較小患兒，特別是小于1個月的嬰兒，受到一定限制；④用5-0可吸收縫線等較細縫線時,在縫合和打結時并不能感覺到力學的反饋，較易夾斷縫線[12]；⑤需經過特別培訓的助手；⑥對接過程較為困難且費時，真正的手術操作時間和腔鏡手術相當。

我們認為RALP治療小兒UPJO作用確切，效果良好。隨著技術的進步和手術醫(yī)生經驗的積累,機器人手術或將成為腎孟成形術的新趨勢。