蔡雨佳 綜述 曲音音 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

WHO報告子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)(lower uterine cesarean section，LUCS)占手術(shù)總量的7.0%，產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)率平均約為25.7%[1]。LUCS術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率為1%～18%[2],危害主要包括：①影響產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，患有嚴(yán)重急性產(chǎn)后疼痛的婦女產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險是正常分娩女性的3倍[2]；②引起交感神經(jīng)反射性增高，導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺等內(nèi)源性遞質(zhì)的釋放，可引發(fā)機(jī)體心率增快、血壓升高，不利于產(chǎn)后早期哺乳及術(shù)后快速康復(fù)；③影響催乳素(prolactin，PRL)分泌，使初次哺乳時間延后，影響新生兒的健康發(fā)育[3]；④若術(shù)后急性疼痛控制不當(dāng)，可引起外周傷害性刺激感受器敏化，使興奮性閾值降低，增加術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。近年來，隨著舒適化醫(yī)療體驗及加速康復(fù)外科理念的提出，對LUCS術(shù)后的鎮(zhèn)痛管理提出更高的要求。目前，LUCS術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要包括連續(xù)靜脈自控鎮(zhèn)痛、連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛以及區(qū)域阻滯等[4]。靜脈鎮(zhèn)痛主要采用阿片類藥物，會產(chǎn)生呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)，椎管內(nèi)麻醉是最有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，但存在限制條件且會產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，所以區(qū)域阻滯成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要組成部分，符合多模式鎮(zhèn)痛的重要理念，是當(dāng)前降低術(shù)后疼痛、提高產(chǎn)婦舒適度不可或缺的麻醉手段。本文對目前LUCS術(shù)后4種區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)

TAPB是在腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的平面，注射一定量的局部麻醉藥物，進(jìn)而阻滯腹壁神經(jīng)的一種新型麻醉技術(shù)。Rafi[5]2001年首次提出TAPB，該技術(shù)于腹橫肌以及腹內(nèi)斜肌間的筋膜進(jìn)行局部阻滯，操作簡單，能夠阻滯T7～L1脊神經(jīng)，從而帶來較好的鎮(zhèn)痛效果。

Wang等[6]meta分析超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯(ultrasound-guided transversus abdominis plane block,USG-TAPB)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，共包括17項研究，術(shù)后鎮(zhèn)痛分為實驗組(USG-TAPB)與安慰劑組(生理鹽水)，分析術(shù)后6、12、24 h嗎啡累積靜脈注射量，USG-TAPB組嗎啡累積消耗量顯著減少，術(shù)后6 h減少8.32 mg(95%CI：-14.86～-1.79，I2=97.7%)，術(shù)后12 h減少10.75 mg (95%CI：-20.93～-0.57，I2=98.6%)， 在疼痛強(qiáng)度評分中，實驗組術(shù)后6、24 h動態(tài)疼痛評分與對照組相比有顯著性差異(6 h：SMD=-0.40，95%CI：-0.81～0.01；24 h：SMD=-0.42，95%CI：-0.88～0.04)，TAPB未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，可能得益于超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)定位，該研究表明USG-TAPB的安全性與有效性，通過減少阿片類用藥所引發(fā)的惡心及嘔吐等不良反應(yīng)可以顯著增加產(chǎn)婦術(shù)后的滿意度。

TAPB用于LUCS的術(shù)后鎮(zhèn)痛是近年來逐漸被認(rèn)可的一項鎮(zhèn)痛技術(shù)，目前臨床上常用的TAPB技術(shù)主要有腋前線入路法和肋緣下入路法。無論哪種入路，在超聲實時引導(dǎo)下，都增加了操作的準(zhǔn)確性，使效果更可靠。Cánovas等[7]將90例擇期LUCS(麻醉方式為腰麻且使用0.5%布比卡因)根據(jù)鞘內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛藥物隨機(jī)分為3組：A組應(yīng)用0.1 mg嗎啡，B組應(yīng)用10 μg芬太尼，C組應(yīng)用10 μg芬太尼和雙側(cè)TAPB(雙側(cè)TAPB包括術(shù)后每側(cè)注射0.5%左旋布比卡因20 ml)。術(shù)后12、24 h靜止時3組視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)C組顯著降低[A組12 h(2.1±1.2)分，24 h(4.7±1.6)分；B組12 h (4.3±2.9)分，24 h(4.8±2.0)分；C組12 h(1.9±1.1)分，24 h(2.3±1.2)分(P<0.05)]；運動時C組鎮(zhèn)痛效果更好(P≤0.02)，且C組的作用時間顯著延長。術(shù)后并發(fā)癥方面，B組惡心發(fā)生率較高(36.6%)，A組瘙癢發(fā)生率較高(36.6%)?？梢?，USG-TAPB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于鞘內(nèi)注射阿片類藥物，不僅可以減輕術(shù)后前24 h疼痛，還可以顯著減少阿片類藥物的使用及副作用。Nayak等[8]將62例擇期或急診行LUCS隨機(jī)分為鞘內(nèi)芬太尼組(F組)和TAPB組(T組)，F(xiàn) 組患者接受 0.5%布比卡因10 mg 和 25 μg 芬太尼的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，T組患者術(shù)前接受0.5%布比卡因10 mg蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，手術(shù)結(jié)束時每側(cè)腹部行TAPB給予0.25%布比卡因各20 ml，T組首次需要鎮(zhèn)痛的時間顯著晚于F組[(7.65±1.23)h vs.(4.10±0.32)h，P<0.001]，與F組(2.13±0.34)mg相比，T組24 h內(nèi)曲馬多及撲熱息痛總用量減少近一半(1.0±0)mg(P<0.001)，T組術(shù)后2、4、6、12、18、24 h休息和運動時VAS評分顯著低于F組(P<0.05)，2組瘙癢、惡心和嘔吐方面均無明顯差異，且均無鎮(zhèn)靜、便秘或呼吸抑制的不良反應(yīng)。

目前，TAPB是LUCS術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用最為廣泛的區(qū)域阻滯技術(shù)，操作簡單、并發(fā)癥較少。TAPB對患者體位要求低，不必特殊體位，只需仰臥體位下便可進(jìn)行，產(chǎn)婦依從性高，在肌肉筋膜間進(jìn)行阻滯對于初學(xué)者來說簡單易行。有凝血功能障礙不能行硬膜外鎮(zhèn)痛的患者可選擇TAPB，且不會導(dǎo)致運動阻滯。TAPB穿刺點周圍血管少，藥物吸收少而慢，能維持較長的鎮(zhèn)痛時間，聯(lián)合TAPB可減少阿片類藥物的用量，繼而減少其相關(guān)副作用，提高患者術(shù)后滿意度，操作者需要注意的是避免操作不當(dāng)穿傷腸管、肝臟等。

2 腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)

Blanco[9]2007年首次提出QLB用于髖部、腹部和下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。相較于TAPB，QLB具有阻斷交感神經(jīng)的特點，進(jìn)一步阻滯內(nèi)臟以及軀體疼痛，且阻滯效果維持時間更長。依據(jù)麻醉藥物注入路徑不同，QLB可以分為3種途徑：①外路QLB(QLB1)，位于腹橫肌腱膜之下、腰方肌的前側(cè)方；②后路QLB (QLB2)，位于胸腰筋膜；③前路QLB(QLB3)，位于腰方肌和腰大肌之間。

目前，LUCS中QLB1注入路徑為腹壁肌肉后方與腰方肌之間以及腰方肌與背闊肌之間，已成為廣泛使用的一種注入路徑。何君會等[10]選取擇期LUCS 60例，隨機(jī)分為QLB 組(使用 0.33%羅哌卡因每側(cè) 20 ml 進(jìn)行 QLB)和對照組(不阻滯)，每組30例，2組術(shù)畢均采用曲馬多靜脈自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示術(shù)后48 h QLB組可顯著減少曲馬多用量[中位數(shù)508.5 mg(479.8～543.5 mg) vs. 539.0 mg(519.2～622.0 mg)，P<0.05]，術(shù)后 48 h QLB組靜息(中位數(shù)0.0分vs.1.5分)、咳嗽(中位數(shù)2.5分vs.3.0分)、翻身(中位數(shù)3.0分vs.5.5分)時疼痛數(shù)字評分(Numerical Rating Scale, NRS)均顯著低于對照組(P<0.05)，QLB 組術(shù)后總體鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于對照 組 (P<0.05)，2組術(shù)后惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Diallo等[11]指出QLB1～3有出現(xiàn)較嚴(yán)重嘔吐等不良反應(yīng)的風(fēng)險。Stopar-Pintaric等[12]將116例腰麻下行LUCS隨機(jī)分為2組，QLB組(20 ml 0.9%生理鹽水注入手術(shù)創(chuàng)面，然后雙側(cè)進(jìn)行QLB，每側(cè)0.25%左旋布比卡因20 ml)和切口浸潤組(0.25%左旋布比卡因20 ml注入手術(shù)創(chuàng)面)，每組58例，QLB組24 h阿片類藥物用量(1.5±1.8)mg,顯著低于切口浸潤組(2.2±1.7)mg(P=0.04)?？梢?，QLB既可以滿足LUCS術(shù)后的鎮(zhèn)痛，也可以降低阿片類藥物的用量，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的，值得推薦。劇烈疼痛可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)體內(nèi)腎上腺素、多巴胺等內(nèi)源性物質(zhì)的釋放，抑制PRL的合成與分泌，影響產(chǎn)婦泌乳。QLB 鎮(zhèn)痛效果確切，可促進(jìn) PRL 的合成與分泌，利于母乳喂養(yǎng)。袁珂等[13]選取60 例擇期LUCS、單胎足月、無乳腺發(fā)育缺陷、有母乳喂養(yǎng)意向的產(chǎn)婦，QLB 組實施雙側(cè) QLB(0.33%羅哌卡因各20 ml)，對照組不實施神經(jīng)阻滯，2組術(shù)后均按需口服止痛藥，QLB組術(shù)后48 h血清 PRL顯著高于對照組[(410±27)μg/L vs.(397±22)μg/L，P<0.05],首次泌乳時間明顯早于對照組[(24.4±4.6) h vs.(26.9±4.4) h，P<0.05],術(shù)后 48 h最大NRS評分顯著低于對照組(中位數(shù)4.8分vs. 6.5 分，P<0.05)。該研究提示QLB 術(shù)后鎮(zhèn)痛效佳，且對乳汁分泌具有較好的促進(jìn)作用，利于更早母乳喂養(yǎng)。

對于存在連續(xù)椎管內(nèi)自控鎮(zhèn)痛禁忌的患者，QLB也可較好的發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，且可降低由于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛出現(xiàn)的尿潴留、使用靜脈阿片類藥物導(dǎo)致的惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)婦的快速康復(fù)，提高患者滿意度。QLB因藥液可擴(kuò)散至椎旁間隙產(chǎn)生椎旁阻滯，因而與TAPB相比，QLB能同時阻斷體表痛及內(nèi)臟痛，鎮(zhèn)痛效果更好，持續(xù)時間更長。QLB1阻滯平面為T7～T12，位置較淺損傷腹腔臟器的風(fēng)險較小[14]，但操作者仍需要注意的是QLB有低血壓、心動過速、下肢肌力減弱等不良反應(yīng)的報道[15，16]，但發(fā)生率很低。

3 髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯(iliohypogastric and ilioinguinal nerve block, IINB)

髂腹股溝神經(jīng)以及髂腹下神經(jīng)支配腹部肌肉以及腹股溝部的皮膚感覺，已被研究作為LUCS術(shù)后鎮(zhèn)痛的靶點，逐漸成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的熱點問題，應(yīng)用于LUCS術(shù)后鎮(zhèn)痛也有確切的優(yōu)勢，Hansen等[17]將72例擇期LUCS隨機(jī)雙盲分為2組，一組為雙側(cè)使用0.375%羅哌卡因 30 ml，另一組為生理鹽水，與生理鹽水組相比較，IINB組術(shù)后嗎啡的使用劑量明顯降低(均數(shù)65 mg vs. 94 mg，95%CI：3～55，P<0.03)，術(shù)后前6 h內(nèi)，羅哌卡因組中NRS評分顯著降低(P<0.03)。Singh等[18]meta分析IINB在LUCS術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，共納入13項研究858例，其中9項研究報道術(shù)后阿片類藥物用量，將這9項研究分為IINB組(n=319)和對照組(n=311)，IINB組為LUCS術(shù)前或術(shù)后給予局部麻醉藥進(jìn)行IINB阻滯，對照組給予0.9%等滲鹽水進(jìn)行安慰劑阻滯，結(jié)果顯示IINB組術(shù)后24 h內(nèi)靜脈注射嗎啡用量顯著減少，MD為15.57 mg(95%CI：-19.87～-11.28，P<0.001)。嗎啡的使用減少，降低產(chǎn)婦使用阿片類藥物的引起的不良反應(yīng)，但是目前用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物也越來越多，曲馬多是其中之一。Yetneberk等[19]meta分析TAPB與髂腹股溝或髂腹下(IL/IH) 神經(jīng)阻滯在LUCS術(shù)后疼痛管理方面的鎮(zhèn)痛效果，納入5項研究390例(TAPB 196例，IL/IH 194例)，結(jié)果顯示TAPB組和IL/IH組在首次鎮(zhèn)痛請求時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥總用量(以mg為單位的靜脈注射曲馬多用量)及休息和運動時疼痛評分差異均無顯著性(P>0.05)，即2種方法術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，建議臨床醫(yī)生可以考慮使用任何一種方法進(jìn)行LUCS術(shù)后疼痛管理。單純使用IINB能夠為LUCS患者起到良好的鎮(zhèn)痛作用、降低阿片類藥物用量，并且安全性較高，術(shù)后康復(fù)速度也有較大的提升。

IINB軀體鎮(zhèn)痛效果好，能夠顯著降低LUCS術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評分，尤其是下腹部橫切口手術(shù)，但對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果不佳[20]。與TAPB效果孰優(yōu)孰劣仍有爭議，兩者都可應(yīng)用于LUCS術(shù)后鎮(zhèn)痛并具有良好的效果。IINB聯(lián)合TAPB具有協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果更佳。

4 豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)

ESPB屬于軀干神經(jīng)阻滯，是將局麻藥物注射至豎脊肌前平面或胸、腰椎橫突淺層，由于豎脊肌覆蓋整個背部，ESPB可以使局麻藥物在頭尾側(cè)方向廣泛擴(kuò)散，從而覆蓋多個皮節(jié)區(qū)域。同時，由于ESPB位置靠近脊神經(jīng)根的背側(cè)支和腹側(cè)支，可以有背側(cè)和腹側(cè)阻滯作用[21]。Hamed等[22]將140例計劃腰麻下?lián)衿贚UCS隨機(jī)分為2組，ESPB 組(n=71)通過椎管內(nèi)麻醉鞘內(nèi)注射10 mg布比卡因，術(shù)后立即使用 20 ml 0.5%布比卡因在T9橫突處行ESPB,ITM組(n=69)通過椎管內(nèi)麻醉在鞘內(nèi)注射10 mg布比卡因和100 μg嗎啡，在手術(shù)結(jié)束時進(jìn)行假阻滯。結(jié)果顯示在術(shù)后期間(0～24 h)，ITM組靜息VAS評分平均高0.25分(95%CI：0.07～0.43，t=2.678，P=0.008)，ITM 組咳嗽 VAS評分平均高 0.34 分(95%CI：0.17～0.52，t=3.971，P<0.0001)；ITM 組前 24 h曲馬多用量顯著高于ESPB組[(101.71±25.67)mg vs.(44±16.71)mg，P<0.0001]；第1次鎮(zhèn)痛要求的時間有顯著差異[ITM 組(4.93±0.82) h vs. ESPB組(12±2.81)h，P<0.0001]，2組均未記錄到不良反應(yīng)或并發(fā)癥。Ribeiro Junior 等[23]meta分析260例椎管內(nèi)麻醉下行LUCS，實驗組超聲引導(dǎo)下將0.2%羅哌卡因(0.4 ml/kg)注入豎脊肌平面，對照組術(shù)后鞘內(nèi)注射嗎啡。與對照組相比，實驗組ESPB 持續(xù)時間顯著延長(6.13 h，95%CI：3.36～8.90，I2=58%)，ESPB后患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)和曲馬多用量顯著減少(MD=-47.66，95%CI：-77.24～-18.08，I2=59%)?？梢?，ESPB對于LUCS術(shù)后鎮(zhèn)痛有相對確切的效果。

超聲引導(dǎo)下ESPB有橫突骨性結(jié)構(gòu)作為指引，操作時可遠(yuǎn)離胸膜，不易引起氣胸、硬膜外血腫、脊髓損傷等并發(fā)癥，且受凝血功能影響較小。ESPB應(yīng)用于LUCS術(shù)后鎮(zhèn)痛目前僅是一些單中心及病例報告[24]，雖然以上研究說明這項技術(shù)具有很大的前景，但是在這項技術(shù)推薦常規(guī)使用之前，還需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，TAPB、QLB、IINB、ESPB是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的區(qū)域阻滯技術(shù)，主要目的是減少阿片類藥物的用量和減輕術(shù)后切口疼痛，從而提高產(chǎn)婦滿意度并減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。雖然每一種阻滯方式各有特點，但在臨床實踐中TAPB最便捷、安全、有效。當(dāng)前國內(nèi)對于區(qū)域阻滯技術(shù)用于LUCS術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果以及每一種阻滯技術(shù)的最佳麻醉藥物劑量和不同的入路方式還眾說紛紜，有待進(jìn)一步探索。TAPB和QLB當(dāng)前認(rèn)為不同的入路有不同的臨床效果，但每種入路的具體局部麻醉藥物擴(kuò)散機(jī)制也尚無定論，且在LUCS中的研究較少，故還需進(jìn)一步驗證，從而更好地實現(xiàn)未來LUCS術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療，改善產(chǎn)婦的預(yù)后。