王雅涵

（江蘇省徐州市睢寧縣人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 睢寧 221200）

0 引言

手術(shù)創(chuàng)傷相對于機體是強烈的刺激，能夠引起顯著的應(yīng)激反應(yīng)，包括交感神經(jīng)興奮、去甲腎上腺素分泌增加、兒茶酚胺分泌增加，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生波動，血流動力學指標明顯升高等。腹腔鏡闌尾切除術(shù)是外科常見的手術(shù)類型，手術(shù)時間較短，選擇恰當?shù)穆樽矸椒ㄊ桥R床工作中面臨的問題，最佳的麻醉效果既能夠滿足止痛需求，同時麻醉并發(fā)癥較少，起到安全可靠的麻醉效果，能夠避免全麻氣管插管帶來的并發(fā)癥[1]。呼吸管理以及預(yù)防發(fā)生蘇醒期的躁動是短小手術(shù)麻醉的關(guān)鍵方法[2]。右美托咪定是新型腎上腺素受體激動劑，也是高選擇性的受體激動劑，在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)和肝腎的組織器官中具有廣泛的分布，該藥物能夠抑制交感神經(jīng)興奮性，能夠起到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠效果，并且能夠減少麻醉的不良反應(yīng)，主要應(yīng)用于術(shù)前用藥、術(shù)后躁動預(yù)防、復(fù)合麻醉等領(lǐng)域，具有確切的麻醉效果，而且能夠減少對呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)的影響，提高了麻醉的安全性。地佐辛是新型阿片κ 受體部分激動劑，其鎮(zhèn)痛效果強，不良反應(yīng)少，特別適用于降低手術(shù)創(chuàng)口痛感。本文對我院2020年1 月至2022 年1 月收治的84 例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者進行臨床研究，探討地佐辛聯(lián)合右美托咪定麻醉的效果，報告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

2020 年1 月至2022 年1 月，我院接受的腹腔鏡闌尾切除術(shù)84 例患者。納入標準：確診闌尾炎、意識清醒、知情同意；排除標準：精神障礙、意識模糊、嚴重肝腎功能障礙。男42 例，女42 例，年齡22-70 歲，平均年齡（54.3±4.8）歲。隨機分為研究組、參照組，每組42 例。參照組，男20 例，女22例，年齡24~69 歲，平均（52.1±6.2）歲。研究組，男19 例，女23 例，年齡22-70 歲，平均（55.9±6.8）歲。兩組的年齡、性別等一般資料可比，P＞0.05；研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批認可。

1.2 方法

進入手術(shù)室后監(jiān)測各項生命體征、吸氧。術(shù)前一晚口服地西泮片0.08-0.15mg/kg，術(shù)前1h，口服地西泮片0.08-0.15mg/kg、酒石酸美托洛爾片12.5-50.0mg，手術(shù)前30min 肌注0.3mg 氫溴酸東莨菪堿注射液。麻醉誘導(dǎo)靜脈注射咪達唑侖0.1-0.2mg/kg、依托咪酯0.15-0.3mg/kg、苯磺酸阿曲庫銨0.1mg/kg、芬太尼8-10μg/kg、地塞米松10mg，面罩加壓給氧去氮，患者睫毛反射消失、肌肉松弛后，氣管插管連接呼吸機，氧流量2L/min，潮氣量8-12 mL/kg，呼吸頻率10-12 次/min。患者手術(shù)中頭低腳高位，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù)。

參照組：靜脈輸注地佐辛0.1-0.2μg/(kg·min)，吸入七氟醚0.58-1.76MAC 維持麻醉，手術(shù)結(jié)束后靜脈輸注地佐辛0.05μg/(kg·min)。調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，BIS 值維持在40-60，間隔30min 靜脈注射順苯黃酸阿曲庫銨0.05mg/kg 維持肌松，脈搏氧飽和度維持在98%以上。

實驗組：術(shù)中靜脈輸注右美托咪定0.1-0.3 μg/(kg·h)，吸入七氟烷0.58-1.76MAC 維持麻醉，手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)靜脈輸注地佐辛0.1μg/(kg·h)。

1.3 統(tǒng)計學方法

1.4 評價方法

不良反應(yīng)率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)/100%，數(shù)值越低麻醉效果越好。

用藥劑量越少，麻醉起效時間、阻滯完全時間越短麻醉蘇醒效果越好。

術(shù)后認知功能：采用MMSE 評價量表，分值越高認知功能越好。

收縮壓、舒張壓、心率：數(shù)值越低，應(yīng)激反應(yīng)程度越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)對比

研究組，1 例惡心、嘔吐，1 例寒戰(zhàn)，1 例躁動不安，不良反應(yīng)率為7.1%；參照組，4 例惡心嘔吐，3例寒戰(zhàn)，6 例躁動不安，不良反應(yīng)率為30.9%；研究組的不良反應(yīng)率低于參照組，χ2=15.68，P＜0.05。

表1 兩組不良反應(yīng)率對比（n/%）

2.2 兩組用藥劑量，麻醉起效、阻滯完全時間

參照組，用藥劑量（22.5±4.3）mL，麻醉起效時間（73.1±29.0）s，阻滯完全時間（4.1±2.1）min。

研究組，用藥劑量（14.3±2.0）mL，麻醉起效時間（52.0±24.1）s，阻滯完全時間（2.1±1.9）min。研究組的用藥劑量、麻醉起效時間和阻滯完全時間低于參照組，t＝0.16，0.43，0.34，P＜0.05。

2.3 兩組認知功能對比

術(shù)后，參照組認知功能評分為（20.01±4.16）分，研究組為（27.89±5.14）分，研究組的認知功能評分顯著高于參照組（P＜0.05）。

表2 兩組認知功能對比（分，±s）

表2 兩組認知功能對比（分，±s）

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2.4 對比兩組應(yīng)激反應(yīng)情況

麻醉前，兩組的收縮壓、舒張壓、心率差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；手術(shù)中，研究組的收縮壓、舒張壓、心率顯著低于參照組，（P＜0.05）；手術(shù)后，研究組的收縮壓、舒張壓、心率顯著低于參照組，（P＜0.05），見下表3。

表3 收縮壓、舒張壓、心率（±s）

表3 收縮壓、舒張壓、心率（±s）

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3 結(jié)論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)需要接受麻醉措施，與此同時帶來了惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、焦慮等不良反應(yīng)，影響了腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后的恢復(fù)，為了減少不良反應(yīng)的發(fā)生，需采用合適的麻醉藥物。傳統(tǒng)的阿片受體激動劑，例如瑞芬太尼，芬太尼是常用的鎮(zhèn)痛藥物，但是對于來一部分患者來說鎮(zhèn)痛效果不佳，容易引起惡心嘔吐等并發(fā)癥，帶來較為明顯的痛苦。腹腔鏡闌尾切除術(shù)的時間短，肌松要求低[3]，但是需要麻醉迅速平穩(wěn)，術(shù)后清醒快速完全。臨床上常使用吸入性麻醉藥物用于短小手術(shù)[4]。吸入麻醉藥又可以具體分為三類，分別是氣體麻醉藥包括氧化亞氮等，第2 類是強效鹵氮醚類包括異氟烷、恩氟烷、七氟烷；第3 類是烷類，包括氟烷。七氟烷是新型吸入麻醉藥物，相比于目前市場上的吸入麻醉藥物而言，包括異氟烷、恩氟烷、氟烷、地氟醚等，七氟烷具有更加的理想的麻醉效果。能夠減少快速誘導(dǎo)時的藥物濃度[5]。有文獻顯示腹腔鏡闌尾切除術(shù)吸入七氟烷可能發(fā)生蘇醒期躁動，原因主要是多方面的，其中疼痛是不可避免的重要誘因，吸入七氟烷后中樞恢復(fù)的時間不同，大腦皮質(zhì)仍然處于抑制狀態(tài)，但是皮質(zhì)下中樞已經(jīng)被解放，所以會出現(xiàn)中樞局部敏感化的情況，對患者感覺處理能力造成影響，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮引起躁動并發(fā)癥[6]。

本次研究結(jié)果顯示，研究組的不良反應(yīng)率為7.1%；參照組的不良反應(yīng)率為30.9%；研究組的不良反應(yīng)率低于參照組，具有顯著統(tǒng)計學差異，χ2=15.68，P＜0.05。研究組的用藥劑量、麻醉起效時間和阻滯完全時間低于參照組，差異有統(tǒng)計 學 意 義，t=0.16，0.43，0.34，P＜0.05。術(shù) 后，參照組認知功能評分為（20.01±4.16）分，研究組為（27.89±5.14）分，研究組的認知功能評分顯著高于參照組，差異有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05）。麻醉前，兩組的收縮壓、舒張壓、心率差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；手術(shù)中，研究組的收縮壓、舒張壓、心率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05）；手術(shù)后，研究組的收縮壓、舒張壓、心率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05）。由此可見，研究組的麻醉效果顯著優(yōu)于參考組。參考組采用的地佐辛是新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，激動μ 受體。具有很強的阿片受體親和力，因此臨床鎮(zhèn)痛效果十分理想。地佐辛是一種新合成的阿片κ 受體部分激動劑[7]，術(shù)后使用本品無明顯呼吸抑制作用。由于它激動σ 受體而提高血漿的腎上腺素水平，對心血管產(chǎn)生興奮作用，能增加心臟指數(shù)、肺動脈壓及左室每搏輸出量。肌內(nèi)注射后30min 內(nèi)生效，靜脈注射15min 內(nèi)生效，常用于急性疼痛的治療，如術(shù)后中、重度疼痛，內(nèi)臟絞痛，晚期癌痛[8]。研究組在使用地佐辛的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用右美托咪定能夠降低蘇醒期躁動的發(fā)生率，主要是因為該藥物可以對腦干的藍斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng)，相應(yīng)地減少躁動的并發(fā)癥，另外右美托咪定還能夠起到中樞神經(jīng)的保護作用，也可以降低躁動的發(fā)生率。右美托咪定可以選擇性作用于α2 受體[9]，抑制部分交感神經(jīng)細胞，減弱神經(jīng)沖動，激動交感神經(jīng)突觸前膜受體，同時抑制去甲腎上腺素的釋放和兒茶酚胺的釋放，所以能夠穩(wěn)定呼吸循環(huán)，起到抑制手術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的作用[10]。右美托咪定能夠產(chǎn)生類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，對呼吸循環(huán)不產(chǎn)生明顯的抑制并且有鎮(zhèn)痛作用，能夠有效預(yù)防發(fā)生蘇醒期躁動。右美托咪定的臨床負荷量在0.5~1μg 之間，單次的半衰期在兩個小時左右，應(yīng)用于短小手術(shù)，能夠確保血流動力學穩(wěn)定[11]。注意對于一些肥胖以及咽部狹小的患者，要加強圍手術(shù)期的呼吸道管理，在手術(shù)前檢查是否發(fā)生呼吸道感染并且進行抗膽堿藥物治療[12]，也可以在建立通靜脈通道后使用抗膽堿藥物并且做好相應(yīng)的急救措施。除此之外，要密封面部與面罩之間的距離，避免發(fā)生二氧化碳泄漏。同時觀察患者的呼吸頻率和幅度、呼吸道內(nèi)是否有異常的聲響，也可以墊肩頭后仰[13]，保持呼吸道的通暢。通過腦電圖研究發(fā)現(xiàn)，右美托嘧啶產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜催眠作用和自然非動眼睡眠狀態(tài)非常相似，還有神經(jīng)保護、心臟保護和利尿等作用，可以抑制應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的兒茶酚胺分泌過多，同時能夠減輕躁動[14]。右美托嘧啶的優(yōu)勢是睡眠樣鎮(zhèn)靜，能夠在刺激作用下喚醒。能夠減少麻醉誘導(dǎo)時間，主要是因為具有良好的鎮(zhèn)靜作用，所以能夠縮短吸入誘導(dǎo)時的興奮期，因此縮短了麻醉誘導(dǎo)時間，因為易于喚醒，蘇醒時間也較短。術(shù)后具有一定的鎮(zhèn)痛作用可以改善術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，不會讓患者迅速感覺到疼痛，所以減少了蘇醒期躁動的發(fā)生[15]。

綜上，地佐辛聯(lián)合右美托咪定麻醉相比于七氟烷復(fù)合右美托咪定具有同等的麻醉效果，但是能夠降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有更高的安全性，推薦臨床使用。