趙向友，陳超

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

0 引言

尿道下裂主要表現(xiàn)為尿道開(kāi)口不在陰莖頭正位而異位于陰莖腹側(cè)[1]。全球各地發(fā)病率雖不同，但呈逐年上升趨勢(shì)[2]。包皮和尿道的血液供應(yīng)是尿道下裂成功治療的關(guān)鍵，因?yàn)樗梢杂糜谀虻乐亟ê完幥o皮膚愈合。此外，包皮的血管解剖結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是選擇手術(shù)方法的關(guān)鍵因素，可能會(huì)影響手術(shù)效果。更好地了解尿道下裂的包皮可以提高尿道下裂修復(fù)的有效性[3]。包皮形態(tài)學(xué)和血管解剖學(xué)先前已在具有正常包皮和尿道下裂的患者中記錄。此外，對(duì)于尿道下裂，術(shù)前使用睪酮可以增加陰莖的大小和血管的數(shù)量，這將有助于尿道管的無(wú)張力形成和組織愈合[4]。1999 年Koff 人表明術(shù)前應(yīng)用人絨毛膜促性腺激素可刺激陰莖和尿道的生長(zhǎng)，增加海綿體的厚度，降低陰莖曲率[5]。200 年另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提出，術(shù)前注射雙氫睪酮可顯著減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，顯著改善尿道下裂修復(fù)術(shù)后的外觀[6]。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）具有高度特異性，可促進(jìn)血管通透性增加、細(xì)胞外基質(zhì)變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖和血管化[7]。CD31 是一種血小板-內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子，在清除體內(nèi)老化的中性粒細(xì)胞方面起著至關(guān)重要的作用。主要用于證明內(nèi)皮細(xì)胞組織的存在和評(píng)價(jià)血管[8]。激素治療可影響 VEGF 和 CD31 的調(diào)節(jié)，它們參與正常血管微環(huán)境的重塑[9,10]。然而，據(jù)我們所知，尿道下裂激素治療后血管微環(huán)境的變化還沒(méi)有被研究過(guò)。因此，我們通過(guò)測(cè)定包皮組織中 CD31 和 VEGF 的表達(dá)來(lái)評(píng)估尿道下裂的激素治療對(duì)血管微環(huán)境的影響。此外，我們還測(cè)定了激素治療前后患兒的陰莖長(zhǎng)度及直徑以及比較了激素組與尿道下裂組患兒的術(shù)后并發(fā)癥。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

納入了2019 年4 月至2021 年9 月共89 名兒童：37 名接受包皮環(huán)切術(shù)，30 名接受尿道下裂手術(shù)，22名接受激素和手術(shù)治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)的批準(zhǔn)以及參與者父母的知情同意。確診為尿道下裂,符合手術(shù)治療指征，此前未進(jìn)行過(guò)尿道下裂手術(shù)，手術(shù)和取樣均由同一術(shù)者主刀。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

有慢性病、功能障礙、藥物濫用和急性傳染病，以及其他嚴(yán)重疾病無(wú)法手術(shù)者，被排除在外。

1.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

（1）將所有患兒其分為三組：正常組、尿道下裂組和激素治療組。正常組（A）包括37 名2 至14 歲，平均（8.65±2.54）歲，接受常規(guī)包皮環(huán)切術(shù)的健康兒童。尿道下裂組（B）包括30 名1~7 歲兒童，平均（3.23±1.17）歲，接受尿道成型術(shù)，激素治療組（C）包括22 名1 至11 歲，平均（4.12±2.63）歲。在該組中，兒童在手術(shù)前三個(gè)月口服睪酮2mg/(kg·天)，激素治療之后再進(jìn)行手術(shù)。

（2）在取樣上選取陰莖背側(cè)切下最遠(yuǎn)端的包皮作為樣本，其后用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 測(cè)定CD31和VEGF 的表達(dá)。陰莖長(zhǎng)度和龜頭直徑由兩名訓(xùn)練有素的觀察者在睪酮治療前后測(cè)量。觀察者獨(dú)立進(jìn)行測(cè)量，取兩次測(cè)量的平均值作為測(cè)量值。陰莖長(zhǎng)度是用一把尺子放在被拉伸的陰莖背上測(cè)量的，龜頭尖端和恥骨聯(lián)合之間的距離是通過(guò)盡可能完全壓下恥骨上脂肪墊來(lái)測(cè)量的[11]。術(shù)后并發(fā)癥選定術(shù)后三個(gè)月內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢 驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)時(shí)熒光定量PCR 測(cè)定各組CD31 和VEGF的表達(dá)

對(duì)于CD31 分子，正常包皮的表達(dá)值為（1.42±0.84），尿道下裂患者顯著降低至（0.87±0.38）（P＜0.05）。然而，與尿道下裂患者相比，激素治療組的平均值顯著增加至（1.47±0.35）（P＜0.05）。VEGF 分子顯示出相同的比較結(jié)果，正常組、尿道下裂組和激素治療組的值分別為（1.92±0.68）、（1.13±0.56）和（2.21±0.69）。

2.2 C 組口服激素前后陰莖長(zhǎng)度和直徑對(duì)比

表1 口服雄激素對(duì)陰莖尺寸的影響

2.3 B 組和C 組術(shù)后并發(fā)癥比較

表2中B 組8 例（26.7%）和C 組1 例（4.5%）有尿道皮膚瘺（P＞0.05）。B 組3 例（10%）和C 組2 例（9.1%）有尿道狹窄（P＞0.05）。B 組2 例（6.7%）和C 組1 例（4.5%）有憩室（P＞0.05），兩組均無(wú)鼻道狹窄、腺體裂開(kāi)或殘留脊索瘤的體征或癥狀。B組10 例，C 組2 例需要再次手術(shù)（P＜0.05）。此外，尿道下裂組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高于激素治療組。對(duì)整體并發(fā)癥的分析顯示，尿道下裂組中分別有26.7%、10.0% 和 6.7% 的患者發(fā)現(xiàn)瘺管、尿道狹窄和憩室，而在激素組中分別為 4.5%、9.1% 和 4.5%的患者發(fā)現(xiàn)瘺管、尿道狹窄和憩室。

表2 尿道下裂組和激素組術(shù)后并發(fā)癥比較

圖1 各組微環(huán)境的測(cè)定

3 討論

在這項(xiàng)研究中，我們使用實(shí)時(shí)熒光定量PCR評(píng)估了組織中 CD31 和 VEGF 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)尿道下裂包皮的血管微環(huán)境水平低于正常組。但經(jīng)過(guò)激素治療后，患者的VEGF 和CD31 表達(dá)均比尿道下裂組顯著增加，睪丸長(zhǎng)度和直徑明顯改善，結(jié)果表明，尿道下裂包皮的血管微環(huán)境得到顯著改善。

Mustafa C 等人發(fā)現(xiàn)尿道下裂患兒的微血管密度明顯低于正常組（P＜0.05）。隨著病情加重，微血管密度逐漸降低，呈顯著負(fù)相關(guān)[12]。本研究在正常組和尿道下裂組的研究結(jié)果與上述結(jié)果一致。然而，對(duì)于尿道下裂和激素組，Menon P 等人揭示了對(duì)照組和激素組之間CD31 結(jié)果沒(méi)有差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與蘇木精和伊紅染色的結(jié)果相反，這可能是技術(shù)錯(cuò)誤[12]。沒(méi)有研究報(bào)告激素治療后VEGF 的變化。

新血管形成或血管生成的發(fā)展在體內(nèi)平衡中起著至關(guān)重要的作用，因?yàn)檠軐I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送到組織和器官并去除分解代謝物。雖然對(duì)VEGF進(jìn)行了研究，但其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的復(fù)雜性是不言而喻的[13]。尿道下裂修復(fù)的效果不僅與外科醫(yī)生的技術(shù)和矯正程序的選擇有關(guān)，還與可用陰莖組織的質(zhì)量有關(guān)。因此，尿道下裂患者的血管維護(hù)對(duì)手術(shù)的成功和預(yù)后至關(guān)重要。在一些腫瘤中，VEGF 被認(rèn)為是判斷預(yù)后是否良好的指標(biāo)。因此，對(duì)于一些重度尿道下裂患者，我們考慮是否可以通過(guò)VEGF 來(lái)判斷其預(yù)后，從而制定更有效的治療方案。

一些環(huán)境化學(xué)物質(zhì)起抗雄激素作用，直接干擾雄激素相關(guān)基因表達(dá)的作用，使先天性尿道下裂患者陰莖皮膚中雄激素受體的表達(dá)降低。此外，被破壞的雄激素和雌激素受體相互作用可能在尿道下裂患者外生殖器的發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮作用。孕激素受體在出生后尿道下裂發(fā)展中的積極作用仍存在爭(zhēng)議[14-16]。我們?cè)谂R床上證實(shí)，激素治療增加了龜頭的長(zhǎng)度和周長(zhǎng)，降低了尿道下裂修復(fù)的并發(fā)癥和再次手術(shù)率。這與之前的一些研究結(jié)果一致[20]。在術(shù)后并發(fā)癥的比較上，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是激素治療組的并發(fā)癥發(fā)生率是降低的，口服激素治療降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床上，術(shù)前使用人絨毛膜促性腺激素、睪酮、雙氫睪酮等雄激素可有效減少并發(fā)癥，改善美觀[17,6,5]。然而，哪種激素更有效尚不清楚。文獻(xiàn)中沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，將雙氫睪酮與睪酮或絨毛膜促性腺激素或安慰劑進(jìn)行比較。因此，需要進(jìn)一步研究以了解激素類(lèi)型的選擇。此外，激素的給藥方式和劑量也是需要考慮的問(wèn)題，有局部給藥、口服給藥和胃腸外給藥三種給藥方式。研究表明，腸胃外給藥優(yōu)于局部給藥，因?yàn)樗哂邢嗤寞熜?，但副作用更少[18]。然而，口服和腸胃外給藥之間的區(qū)別尚不清楚。關(guān)于激素治療的劑量和時(shí)間尚無(wú)共識(shí)。在所有患者中使用固定劑量睪酮 (25 毫克/月)[19]的研究和根據(jù)兒童體重調(diào)整劑量的臨床試驗(yàn) (2 毫克/千克/周）[18]。有證據(jù)表明，這兩種治療形式都是合適的。一般而言，肌肉治療應(yīng)持續(xù)三個(gè)月，包括每月使用睪酮，而局部治療應(yīng)平均持續(xù)3 至4 周，每天兩次[18,19]。因此，需要根據(jù)患者類(lèi)型、激素類(lèi)型和給藥途徑、給藥劑量和時(shí)間等因素制定標(biāo)準(zhǔn)化的尿道下裂激素治療方案。我們的數(shù)據(jù)表明，接受激素治療的患者包皮中的微血管密度增加，臨床結(jié)果相互證實(shí)了這一點(diǎn)。尿道下裂的發(fā)病機(jī)制和激素作用的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

綜上所述，激素治療有效地改善了尿道下裂患者包皮的微環(huán)境。在臨床上，激素療法增加了龜頭的長(zhǎng)度和直徑并減少了術(shù)后并發(fā)癥。