李凱

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301700）

0 引言

髕骨是人體最大的籽骨，位于膝關(guān)節(jié)前方，前面粗糙，后面光滑，是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的重要部分，其作用主要是對(duì)膝關(guān)節(jié)形成保護(hù)，避免運(yùn)動(dòng)時(shí)股四頭肌肌腱摩擦軟骨面，傳遞股四頭肌肌力，增加伸膝力量，同時(shí)限制膝關(guān)節(jié)隨意活動(dòng)。髕骨骨折多由直接或間接暴力所致，是臨床常見的一類關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)治療可以最大限度地保持伸膝裝置完好，恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)和整體力學(xué)結(jié)構(gòu)，避免形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[1]。螺釘鋼絲張力帶固定法是目前的常見手術(shù)方法，操作簡(jiǎn)單，治療效果好[2]，但也有術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，增加發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬的幾率，一定程度上降低了患者的生活質(zhì)量[3-4]。中醫(yī)理論認(rèn)為氣血足而經(jīng)脈暢，骨折術(shù)后損及氣血，傷氣則氣滯，氣機(jī)壅塞不通而痛，傷血?jiǎng)t血凝，離經(jīng)之血聚集而腫，《素問·陰陽應(yīng)象大論》概括為“氣傷痛，形傷腫”，故骨折早期屬氣滯血瘀證。氣暢而筋柔，瘀去而骨生，傳統(tǒng)療法在緩解骨折后疼痛腫脹方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，作用不可忽視。為提高患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果，探索更好的治療方法，依據(jù)中醫(yī)傷科“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”的治療理念，本研究通過海桐皮湯熏洗聯(lián)合功能鍛煉的方法，以期提高髕骨骨折術(shù)后的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6 月至2020年12 月我院收治的40 例髕骨骨折術(shù)后康復(fù)患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分組為試驗(yàn)組（海桐皮湯+ 功能鍛煉）與對(duì)照組( 功能鍛煉)，各20 例。試驗(yàn)組男13 例，女7例；左側(cè)11 例，右側(cè)9 例，年齡36-82 歲，平均年齡（59.40±13.40）歲；其中閉合性骨折15 例，開放性骨折1 例，粉碎性骨折4 例，跌傷7 例，砸傷5 例，交通事故8 例；平均病程(13.80±3.70)d；對(duì)照組男11 例，女9 例；左側(cè)8 例，右側(cè)12 例，年齡35-73 歲，平均年齡（63.90±13.20）歲，其中閉合性骨折14例，開放性骨折1 例，粉碎性骨折 5 例，跌傷9 例，砸傷4 例，交通事故7 例；平均病程(14.40±6.17)d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考人民軍醫(yī)出版社《實(shí)用骨科學(xué)》[5]，有外傷史，有壓痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)度降低?？捎嘘P(guān)節(jié)內(nèi)積血，髕前皮下淤血、腫脹，有移位的骨折可觸及骨折斷端間隙。所有患者均行髕骨正側(cè)位X 線片以明確骨折移位情況及具體分型。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：有外傷史；局部腫脹，疼痛，壓痛，皮下瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能伸直；有移位者可在髕骨骨面觸及裂隙；X 線攝片檢查可明確診斷及類型。證候類型參考《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[7]辯證為氣滯血瘀證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

明確外傷史，經(jīng)癥狀、體征、病史及影像學(xué)檢查確診為新鮮單側(cè)髕骨骨折，符合手術(shù)指征，自愿接受手術(shù)治療并于我科行手術(shù)治療者；中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證;術(shù)后均由相同資質(zhì)的康復(fù)治療師實(shí)施治療；臨床資料完整，術(shù)后3 天，1 月，2-3 月拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片；完成跟蹤隨訪者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

病情危重、合并其他部位骨折或外傷，或存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，不適宜參加臨床試驗(yàn)者；過敏體質(zhì)或熏洗部位軟組織缺損者；神經(jīng)系統(tǒng)及運(yùn)動(dòng)功能障礙，無法完成術(shù)后康復(fù)計(jì)劃或準(zhǔn)確表達(dá)者；妊娠及哺乳期婦女；因故中斷治療者；失去隨訪的患者。

1.6 治療方法

所有入組患者全部為擇期手術(shù)，手術(shù)后行冰敷、常規(guī)西藥消炎鎮(zhèn)痛及預(yù)防血栓治療，觀察末梢血運(yùn)情況，隔日換藥。功能鍛煉方法：兩組患者在術(shù)后早期即可循序漸進(jìn)開始功能鍛煉，1d 后可在家屬輔助下抬高患肢，每日5-10 次；術(shù)后3d 后行踝泵及股四頭肌收縮訓(xùn)練，促進(jìn)患肢血液回流，每次維持10-15s，一組10-30 次，以患者耐受為度，每日不超過20min；在傷口愈合良好情況下鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，早晚各10 分鐘，開始時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不超過15°，以后可根據(jù)患者自身情況逐漸調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間和活動(dòng)度。在拆線前后可在輔助下進(jìn)行下床站立、行走鍛煉。后期可根據(jù)患者情況，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)患肢采取有限負(fù)重、下蹲訓(xùn)練。試驗(yàn)組除此之外，傷口拆線后給予海桐皮湯熏蒸，藥物由我院中藥房統(tǒng)一提供，方藥組成：海桐皮20g，牛膝15g，伸筋草20g，續(xù)斷10g，紅花15g，透骨草15g，木瓜15g，當(dāng)歸10g，沒藥10g，川烏10g，草烏10g，三七粉5g。加水煮沸，每日熏洗2 次，每次半小時(shí)，連續(xù)治療4 周，對(duì)比觀察療效。

1.7 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后疼痛情況、膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹程度、膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后早期并發(fā)癥等。疼痛的量化使用視覺模擬評(píng)分 (Visual Analogue Scale，VAS)：0-2 分為優(yōu)，疼痛程度：無疼痛或痛感輕微；3-5 分為良，疼痛程度：輕度，不需服用止痛藥；6-8 分為可，疼痛程度：中度，需要口服止痛藥物；8-10 分為差，疼痛程度：重度，需要注射針劑才能緩解疼痛。膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹程度：記錄患者術(shù)后14 天及康復(fù)4 療程后雙側(cè)髕骨上緣周徑差。膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定使用美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(the American knee society，AKS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100 分，85-100 分為優(yōu)，60-84 分為良，60 分以下為差，分值為負(fù)以0 分計(jì)算，分別對(duì)術(shù)后14 天、康復(fù)4 療程后的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后早期并發(fā)癥包括康復(fù)期間出現(xiàn)的傷口淺表部感染、肺部感染、中重度貧血、泌尿系感染、DVT 等。療效評(píng)定依據(jù)《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]，優(yōu)：骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能正常或基本恢復(fù)，行走無疼痛，膝關(guān)節(jié)伸直屈曲無受限。良：骨折愈合可，行走有疼痛，膝關(guān)節(jié)自主伸直受限5°-10°，屈曲受限45°以內(nèi)者。差：骨折愈合不良，行走疼痛，難以伸直、屈曲或下蹲，膝關(guān)節(jié)伸直受限10°以上，屈曲受限45°以上。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，VAS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹系數(shù)、AKS 評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；療效判定結(jié)果以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

疼痛評(píng)分（VAS 評(píng)分系統(tǒng)）：兩組患者術(shù)后第14 天疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，康復(fù)治療4個(gè)療程后疼痛評(píng)分治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后第14 天、治療4 療程后VAS 評(píng)分比較(±s，n=20)

表1 兩組患者術(shù)后第14 天、治療4 療程后VAS 評(píng)分比較(±s，n=20)

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膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹系數(shù)：兩組患者術(shù)后第14 天膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹系數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，康復(fù)治療4個(gè)療程后膝關(guān)節(jié)腫脹系數(shù)治療組低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后第14 天、治療4 療程后膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹系數(shù)比較(±s，n=20)

表2 兩組患者術(shù)后第14 天、治療4 療程后膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹系數(shù)比較(±s，n=20)

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膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（AKS 評(píng)分系統(tǒng)）：術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，康復(fù)4 療程后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療組明顯升高(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后第14 天、治療4 療程后AKS 評(píng)分比較(±s，n=20)

表3 兩組患者術(shù)后第14 天、治療4 療程后AKS 評(píng)分比較(±s，n=20)

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整體優(yōu)良率：兩組治療期間均未出現(xiàn)不良事件，術(shù)后4個(gè)月-8個(gè)月隨訪，試驗(yàn)組19 例療效判定為優(yōu)良，1 例差，對(duì)照組15 例療效判定為優(yōu)良，5 例差，療效不良患者中2 例出現(xiàn)行走疼痛，3 例存在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、伸直或屈曲受限。試驗(yàn)組整體優(yōu)良率為95%，對(duì)照組整體優(yōu)良率為75%；試驗(yàn)組治療效果高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組患者治療優(yōu)良率比較(n,%)

3 討論

由于髕骨解剖結(jié)構(gòu)以及功能的特殊性，涉及髕骨的關(guān)節(jié)面的Ⅱ型、Ⅲ型髕骨骨折應(yīng)該盡量及時(shí)手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑，一旦治療不當(dāng)或不及時(shí)，引起的并發(fā)癥可能嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。我院使用螺釘鋼絲張力帶固定法較多，此方法的優(yōu)點(diǎn)在于固定強(qiáng)度高，患者可早期鍛煉，有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等。但手術(shù)后由于患者恐懼疼痛，膝關(guān)節(jié)伸直位制動(dòng)等原因，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮粘連，形成關(guān)節(jié)疼痛僵硬，仍然是常見的髕骨骨折術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，手術(shù)之后采取科學(xué)合理、系統(tǒng)規(guī)范的術(shù)后康復(fù)方法，也是患者康復(fù)的保障。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，骨折后骨斷筋離，氣血瘀滯不行，經(jīng)脈閉塞不通，患處筋骨失于濡養(yǎng)，日久則筋肉與骨節(jié)粘連，致關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利，而成痹病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論一向重視骨折后外治法的應(yīng)用，目前促進(jìn)骨折康復(fù)的療法開發(fā)較多，比如紅外線激光照射、耳穴、蠟療、外敷膏藥、口服中藥等，中藥熏洗療法是目前應(yīng)用較多的一類輔助康復(fù)方法。作為中醫(yī)外治法的一部分，中藥熏洗療法具有悠久的歷史，《禮記》中就有“頭有瘡則沐，身有瘍則浴”的記載。熏洗法簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，將理療和中藥治療結(jié)合，避免胃腸道刺激和藥物毒性，可以反復(fù)使用[8]，具有廣闊的使用前景。熏洗法的作用機(jī)理可以分為兩方面，一是通過中藥熏蒸過程中產(chǎn)生的水蒸氣作用，舒張皮膚的毛孔，使中藥有效成分和揮發(fā)油物質(zhì)可以直達(dá)病所，起到消腫行氣，活血化瘀，舒筋通絡(luò)，蠲痹止痛，強(qiáng)壯筋骨的作用[9].也可以通過皮膚溫?zé)嵝?yīng)，刺激皮膚的感覺神經(jīng)元，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，促進(jìn)血液及淋巴的循環(huán)，加速瘀血和腫脹消退，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，加快骨折愈合[10-11]。海桐皮湯最早載于《醫(yī)宗金鑒》，主治跌打損傷，筋翻骨錯(cuò)，疼痛不止。本研究中海桐皮湯熏洗方中，透骨草、海桐皮、伸筋草為君藥，有緩急止痛、滑利關(guān)節(jié)之功；牛膝、紅花、當(dāng)歸、三七粉起活血消腫止痛之用，沒藥為活血化瘀之要藥，川烏、草烏蠲痹止痛，續(xù)斷療傷接骨，全方共奏通絡(luò)活血、散瘀止痛之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，透骨草中的有效成分阿魏酸可抑制炎性反應(yīng)，具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[12]，不同來源的海桐皮在鎮(zhèn)痛、抗菌等方面有相同的藥理作用，也具有一定的自由基清除和抗氧化能力[13]，伸筋草中的多種生物堿等化學(xué)成分，具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑菌、抗凝等作用[14]。本研究顯示，兩組患者治療后VAS、膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹AKS 與治療前相比均得到改善，且試驗(yàn)組療效好于對(duì)照組，證明海桐皮湯熏洗能改善康復(fù)期膝關(guān)節(jié)一般情況，減少術(shù)后水腫和疼痛，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，患者治療期間未出現(xiàn)不良反應(yīng)和明顯副作用，安全性高，證明了該療法對(duì)髕骨骨折術(shù)后康復(fù)有良好的輔助作用，值得臨床廣泛應(yīng)用。要注意的是，熏洗藥物不宜過熱，傳統(tǒng)熏蒸法剛煎煮好的熏蒸袋溫度可達(dá)70℃以上，部分老年人痛覺感受下降，溫度過高容易使水蒸氣燙傷皮膚，有研究表示[15]，熏洗藥在41℃-44℃左右溫度下對(duì)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和疼痛改善效果最好，實(shí)際操作時(shí)應(yīng)該注意詢問是否溫?zé)?，防止出現(xiàn)燙傷事故。本研究缺點(diǎn)在于隨訪時(shí)間較短，對(duì)于髕骨骨折術(shù)后遠(yuǎn)期功能評(píng)定結(jié)果尚不明確，需要長(zhǎng)期跟蹤隨訪，以進(jìn)一步探討其確切療效。