劉政新，王居義，龍林美

(安徽中醫(yī)藥大學，安徽 合肥 230038)

0 引言

腹瀉型腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome with diarrhea,IBS-D）是一種典型的身心類功能性疾病，以反復發(fā)作的腹痛、腹脹或不適，排便習慣改變，糊狀或水樣便為主要臨床表現(xiàn)，常伴有焦慮或抑郁狀態(tài)，屬于祖國醫(yī)學“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”等范疇[1-3]。此類疾病雖不會危及患者的生命，但易反復發(fā)作，常伴有焦慮、緊張、恐懼等軀體和心理障礙，嚴重危害患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著生產(chǎn)生活壓力的加大，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。祖國醫(yī)學認為“心為五臟六腑之大主，精神之所舍”，心的功能正常與否直接關(guān)系到五臟六腑是否能正常運轉(zhuǎn)，同時心乃精神之主，具有通明、洞察之性，一切情志活動的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都與心有密切的關(guān)系。因此，腹瀉型腸易激綜合征病位在腸，根在脾胃，主導于心，需注重臟腑相關(guān)、調(diào)攝情志、從心論治。

1 病因病機

1.1 情志致瀉

早在內(nèi)經(jīng)時代，祖國醫(yī)學就認識到了腹痛泄瀉與七情內(nèi)傷間的關(guān)系，《素問?舉痛論》言“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”[4]132，《內(nèi)經(jīng)》之后也有不少醫(yī)家對情志導致泄瀉進行了較為深入的研究。陳無擇《三因極一病證方論》有言：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”[5]，精辟地指出喜、怒、憂、驚等情緒會導致臟腑精氣逆亂而生溏泄。張介賓《景岳全書》載：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食。”[6]大怒傷肝，肝氣不舒，橫犯脾臟，飲食不化，乃生泄瀉。沈金鰲《雜病源流犀燭?諸郁源流》曰:“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！盵7]，進一步明確了情志之病與臟腑虛弱間的關(guān)系。當下，社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，生活壓力急劇上升，在重大的壓力之下，各種不良情緒迅速發(fā)酵，焦慮、緊張、恐懼、懷疑充斥在生活內(nèi)外，藏怒宿怨、悲憤填膺等情緒郁結(jié)于心中，心氣不足，心神不寧，心血不榮，進而影響諸多臟腑氣機，脾胃失運、肝氣不舒、肺氣不斂、腎氣不溫，而致傳道不利，腸鳴泄瀉、腹痛里急。又加之IBS-D病情纏綿、反復難愈，長期慢性的腹痛泄瀉對患者的生活質(zhì)量及生活狀態(tài)產(chǎn)生較大的負面影響。情志稍有不暢，則病情加重，更因求醫(yī)漫漫，信心受阻，情志與疾病互為因果，循環(huán)往復，遷延難愈。因此臨床辨證上從心論治、以情治情、臟腑相關(guān)顯得尤為重要。

1.2 臟腑相關(guān)

1.2.1 心與情志

情志包括七情和五志，五志雖屬五藏，卻以心神總統(tǒng)之。心與五志互為因果，心無所主，則五志失調(diào)，五志失常又可累及心神。葉天士《臨證指南醫(yī)案?郁》認為情志之病其原總由乎心，其治療情志病所用藥物歸屬心經(jīng)者居多[8]?！端貑?靈蘭秘典論》有云：“心者君主之官，神明出焉”[9]65，所謂神明出焉，不但指五臟的情志活動需要心的統(tǒng)帥，還指五臟的生理功能得以正常的運行也需要心藏的引導。五臟六腑以心為主，若心臟腑功能和意識、思維等精神活動正常，則五臟六腑能賴心神統(tǒng)攝、心血濡養(yǎng)，反之心無所主，五臟六腑無以統(tǒng)帥，神明無所主，可致臟腑諸疾。

1.2.2 心與脾胃

心、脾、胃三者者淵源頗深。從經(jīng)絡(luò)循行來看，足太陰脾經(jīng)，屬脾絡(luò)胃，其分支者注入心中。從生理來看，“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，心與脾胃相互為用，輸送營養(yǎng)精微，李東垣《脾胃論》有言：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營養(yǎng)氣血者也”[10]，進一步論述心肺與脾胃在水谷氣血運化間的關(guān)系。從藏象來看，血液在脈道中循環(huán)往復主要依靠心氣的推動但亦賴脾氣的統(tǒng)攝，使血液不致溢于脈外。同時心主血脈功能的正常運轉(zhuǎn)依靠脾胃提供營養(yǎng)物質(zhì)生化血液，而脾功能的正常發(fā)揮也有賴于心氣鼓動血液運輸精微物質(zhì)，對其進行濡養(yǎng)滋潤。此外，心為火臟，脾陽得其溫煦，能夠使脾臟健運，氣血得生。若心血虧虛，脾臟失其濡養(yǎng)；心陽不足，則火不溫脾，寒濕停中。從五行生克來看，心屬火為母，脾屬土為子，二者相互關(guān)聯(lián)，相互影響，火不生土，則母病及子，子病亦可及母。

1.2.3 心與腸

IBS-D的發(fā)生，雖與多臟相關(guān)，但病位在腸。腸為受盛、傳導之官，皆屬土臟，食物在小腸之中進一步被消化吸收，繼而化生精微物質(zhì)，產(chǎn)生血液。同時，小腸主泌別清濁，大腸主傳導糟粕，其功能失司，則可導致泄瀉。正常生理狀態(tài)下，心火溫煦小腸，小腸泌別清濁功能正常，相關(guān)水液代謝功能的以維持，小腸正?；?，使得心得以氣充，得以血養(yǎng)。

從經(jīng)絡(luò)角度分析《內(nèi)經(jīng)》有云：“心手少陰之脈，起于心中出屬心系，下膈，絡(luò)小腸?！盵11]191心與小腸互為表里，經(jīng)絡(luò)相連，氣血相通。心與小腸的在生理病理上互為因果，心主神志，而小腸則有“受盛化物、泌別清濁”的功能，若心失常必定引起小腸功能紊亂，引起泄瀉。

1.3 總結(jié)

總的來看，IBS-D的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與情志因素互為因果。究其根本，其病位在腸腑，傳導運化失司；根于脾胃，中焦不運，脾虛濕盛；主導于心，心神不明，臟腑逆亂。同時又與肺氣的斂降、肝氣的調(diào)達、腎氣的溫煦均有著不可分割的聯(lián)系。

2 從心辨證

IBS-D多從肝、脾、腎、三臟進行辨證論治，主要可分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證四種類型[12]。臨床上其常表現(xiàn)出明顯的焦慮、抑郁等腸外癥狀，因此在辨證論治上尤需重視對心的調(diào)治[13]。

2.1 心郁血弱、脾胃氣虛

《傅青主男科?嘔吐門》開篇便明心火可生胃土，五行之中，心屬火，脾胃屬木，火生木，二者陰陽互根，心居君位，為陽中之太陽，居上焦之位，可溫煦脾土，何夢瑤《醫(yī)碥》[14]亦直言“心火可生脾土”。心脾在泄瀉上的關(guān)系在《名醫(yī)類案》中有精要的闡述，其寫道：“蓋心，火也，脾，土也?；鹕粒⒅?，賴火之燥，心氣不足，則火不燥，脾土受濕，故令泄瀉?！盵15]心主血脈，心氣可推動血液的運行，脾主統(tǒng)血，使得血行脈中而不溢于脈外，脾胃為氣血生化之源，主氣血生成，三者相互為用，共同維持氣血的正常運行。若心火不足，則脾胃自寒，無火溫化谷食，發(fā)為泄瀉；若心主血液功能失常，則脾胃無血以滋，脾病氣血失源，可致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)失眠多夢等；同時心神受損，連及脾胃，亦可表現(xiàn)腹脹、便溏、心神不安。法當補心益氣、養(yǎng)血安神，以歸脾湯加減。

2.2 心火不足、脾腎陽虛

心陽為陽中之太陽，有推動全身陽氣以及血液的作用，思慮過多，耗傷心神，心陽受損，心火不足，則臟腑無以溫化，腎水寒凝，遷延日久可致腎陽虛衰。腎陽者，五臟六腑非此不能滋，累及脾陽，運化失常，發(fā)為泄瀉。正如《景岳全書?泄瀉》云:“腎為胃之關(guān), 開竅于二陰, 所以二便之開閉, 皆腎臟所主, 今腎中陽氣不足, 則命門火衰……陰氣盛極之時, 即令人洞泄不止也。[6]”又加之心與小腸相表里，心陽不足，小腸無火，運化無權(quán)，清濁不分，正邪相干，發(fā)為泄瀉，誠如《脈經(jīng)》所言：“手寸口人迎之前脈陰陽俱虛者，手少陰與太陽經(jīng)俱虛也，病苦洞泄，四肢寒，腸澼?！盵16]法當補火培土，崇陽止瀉，以桂枝甘草湯、妙香散加減。邱健[17]等在臨床上采用溫補心陽、厚腸培土之法，以桂枝荔枝湯為基礎(chǔ)方加減，取得了較好的療效。

2.3 心火亢盛、脾胃濕熱

心與小腸相表里，通過經(jīng)絡(luò)相連，心經(jīng)有熱，下移腸腑，泌別清濁功能失司，受盛化物功能失常，發(fā)為泄瀉，除泄瀉之外亦見一片熱象，《醫(yī)宗金鑒》日：“心與小腸為表里也。然所見口舌生瘡……熱淋下利等證，皆心移熱于小腸之證。[18]”法當清心降火、燥濕止瀉，以導赤散合葛根黃芩黃連湯加減。五志過郁可生火，火灼津為痰，如《素問?疏五過論篇》指出:“暴樂暴苦, 始樂后苦, 皆傷精氣, 精氣竭絕, 形體毀沮。痰熱蘊于中焦，脾失運化，胃失受納，傳導失常，發(fā)為泄瀉”[19]。

3 以情治情、身心同治

中醫(yī)學在誕生的初期就注重形神一體的整體觀念?！鹅`樞?本臟篇》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”[20]226，較早地認識到情志對于人體和疾病的調(diào)節(jié)作用，《素問?上古天真論》“內(nèi)無思想之患，以恬愉為務，以自得為功，形體不敝，精神不散，亦可以百數(shù)”[21]5-6也同樣強調(diào)了身心俱佳的重要意義。清吳師機《理瀹駢文》言：“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當以情治?！盵22]強調(diào)對于七情致病，非重藥物，而重情志調(diào)攝。葉天士《臨證指南醫(yī)案?郁》更是鮮明指出“郁證全在病者能移情易性?！盵23]我國著名的五音療法，就是情志治療的重要代表。

五音療法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五音分屬五臟，以宮、商、角、徵、羽五音為基本音調(diào)，通過不同組合形式形成一種特定的音律和音調(diào)，五音與五行相互對應，“凡音之起，由人心生也。人心之動，物使之然也”人可以感受到在不同形式的去掉所蘊涵的感情，五音與五臟相同，利用生克之理，調(diào)節(jié)臟腑相關(guān)活動，使其達到一種平和的狀態(tài)[24]。

五音療法的具體功效見圖1。

圖1 五音療法功效表

以情治情的思想與現(xiàn)代心身醫(yī)學有異曲同工之妙。心身醫(yī)學是一門研究心身疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和診治、預防的新興前沿交叉學科，廣而言之，心身醫(yī)學研究人類疾病中一切心身相關(guān)的現(xiàn)象，涉及范圍廣泛[25]。身心同治，即在患者進行治療的同時佐以心理干預療法使得患者在在身體和情志上都到極大的放松，從而接近、達到甚至超出預期的治療效果。李繼華[26]對醫(yī)院中隨機選取62例IBS-D患者分為參考組 (n=31) 和研究組 (n=31) ，在同樣藥物治療及病情監(jiān)測下，加強對研究組患者的心理護理，研究組患者病情總好轉(zhuǎn)率為96.77%，參考組患者病情總好轉(zhuǎn)率為80.65%, 兩組差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，由此可見，在IBS-D治療中應將以情治情提到重要的位置。

張從正在《儒門事親》中曾用移精變氣法治療情志病，所謂移精變氣，指轉(zhuǎn)移病者的注意力以達到治療情志病的目的。在其卷三《九氣感疾更相為治衍》篇中記敘了一則關(guān)于山東楊先生治府主洞泄不已案，提到要先要詢問病者喜好之事，喜愛下棋的與他下棋，喜愛音樂的就與他笙笛，病者聽之，而忘其圊。在治病之時轉(zhuǎn)移患者對疾病的關(guān)注，了解其喜惡，從而辨證施治[27]。

除張從正外，情緒行為療法在古籍中也多有記載。《明史?藝文志》記載吳寬的《匏翁家藏集》中有一則醫(yī)俗亭記:“余少嬰俗病, 湯熨針石, 咸罔奏功, 而年日益久, 病日益深, 殆由腠理肌膚以達于骨髓, 而為廢人矣”。由此可以看出吳寬的“俗病”嚴重到“廢人”的程度。先接受湯劑、藥熨、針刺、砭石等治療都沒有療效, 后來吳寬起居、生活、學習、休息在竹林中, 經(jīng)過一年多的心理感悟、情緒轉(zhuǎn)變, 他的病已去掉十分之二、三。久之, 他的身體輕捷起來, 心中的疑慮消除而自有所得。因此吳寬說, 用竹子治病不苦口, 不頭暈目眩, 不必清洗腸胃臟腑, 是值得推廣的一種治病方法, 故寫文以紀念之。俗病是什么病?文中沒有寫明, 呂乃達[28]認為是一種社會不適應證, 或者是心理疾病或心身疾病。用竹子能治好此病, 不是口服竹子及其制劑, 而是改變生活環(huán)境的行為, 通過頓悟、心理情緒逐步變化而使“俗病”痊愈。

以上兩則案例是古代情志療法治療疾病的一個側(cè)面，我們可以從中得到啟發(fā)，發(fā)展情志療法，靈活運用，改善患者的臨床癥狀。在現(xiàn)代對于IBS-D患者的治療中，往往將情志療法作為一個強有力的干預手段，例如喻斌等[29]將60例患者分成僅使用安慰劑治療，僅使用加味痛瀉要方治療，以及使用情志療法配合加減痛瀉要方治療。結(jié)果顯示使用痛瀉要方配合情志療法效果顯著，無副作用, 值得推廣。

脾胃疾病常常合并情志不暢，中醫(yī)功法在此方面也有一定干預作用。曹仁發(fā)教授擅長一指禪功法，因此在臨床在治療IBS時尤其強調(diào)患者進行功法鍛煉配合治療，指出不必要求患者動作完全無誤，貴在堅持，以預防病情進一步加重或復發(fā)。在日常生活中可以讓患者通過呼吸吐納來調(diào)節(jié)情志，以腹式呼吸為主，在呼吸的過程中注意力集中在關(guān)元穴，達到氣沉丹田的目的，從而調(diào)節(jié)氣息以及情志達到鎮(zhèn)靜安神的目的[30]。

4 總結(jié)

從祖國醫(yī)學“以情治情、身心同治”到現(xiàn)代“生物-心理-社會”的生物醫(yī)學模式，均不同程體現(xiàn)了情志的重要作用。隨著人們對IBS-D研究的逐漸深入，越來越認識到情志對于該病診斷、治療、預后的重要性。從心論治IBS-D是在中醫(yī)學心身同治、形神一體觀指導下的特色療法，符合中醫(yī)學整體觀念以及標本兼治的思維模式，對患者構(gòu)建良好的心理和生理狀態(tài)，盡早戰(zhàn)勝疾病發(fā)揮了重要而顯著的作用。