付劍楠，付建霆，劉亮

（包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)蒙古 包頭 014000）

1 過敏性鼻炎中西醫(yī)病因病機

過敏性鼻炎主要的臨床癥狀有鼻癢、打噴嚏、流清鼻涕、鼻塞、鼻涕倒流、夜間突然咳嗽，過敏性鼻炎一般是在氣候改變、早上起床、或吸入外界過敏性抗原如空氣中的粉塵時發(fā)作。其病因較為復(fù)雜，目前普遍認為與遺傳過敏體質(zhì)及室內(nèi)外過敏原的接觸有關(guān)[1]。隨著西藥使用增多，患者開始出現(xiàn)耐藥性增加，療效減弱，用藥不良反應(yīng)及副作用增多，因此單純西藥對于鼻炎的療效急需進一步深入研究并找到替代方法。特別是在一些蒿草濃度較高地區(qū)[2]，發(fā)病人群數(shù)量相當?shù)凝嫶螅虼?，因地制宜、辨證施治顯得尤為重要。

筆者為中西醫(yī)結(jié)合出身，一向倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療，在臨床治療中觀察大多數(shù)鼻炎患者，尤其是慢性鼻炎患者其鼻炎主要原因為自身正氣不足，又遇外邪侵襲。大多數(shù)鼻炎患者本身脾胃弱、易積食易感冒，反復(fù)如此再遇上冷空氣、花粉、蒿草刺激最終發(fā)為鼻炎。因此鼻炎治療關(guān)鍵并不是祛外邪，而是提高自身正氣，增強自身免疫力。

在臨床治療中，筆者治療原則為“急則治其標，緩則治其本”即在鼻炎發(fā)作期采取中西醫(yī)結(jié)合治療辦法及時進行抗過敏、抗炎及時緩解患者癥狀，在鼻炎明顯緩解后要注重找到患者免疫力低下的根源，這也是我在臨床工作中的經(jīng)驗心得，我觀察了很多從其他醫(yī)院治療失敗的案例，大多都是在急性期用藥快速緩解，到了緩解期就完全放任不管，這就導(dǎo)致了患者反復(fù)多次的發(fā)作，并且發(fā)作頻率加快，發(fā)作次數(shù)增多，甚至發(fā)作期之間間隔僅有1天，這也是治療失敗的一個非常重要的原因，有些醫(yī)生往往忽略了一些看病的細節(jié)[3]，因此差之毫厘，謬以千里。對于過敏性鼻炎這樣反復(fù)發(fā)作的疾病，往往都存在一些誘發(fā)的病因，例如有的患者是反復(fù)感冒，肺氣虛弱而導(dǎo)致免疫力低下，表現(xiàn)為會出現(xiàn)易疲勞，不愛運動，聲低懶言、倦怠乏力、以及面色發(fā)白、畏風怕冷、自汗，患者非常容易出現(xiàn)感冒等癥狀，這時可以使用鼻炎1號方，常用中藥有訶子3克 甘草3克 桔梗9克 石首魚腦骨15克(煅過存性，為末) 荊芥1.5克 細辛1.5克 人參1.5克 黃芪9克 白術(shù)9克 防風6克（需根據(jù)癥狀靈活加減，此為基礎(chǔ)方）。

此時患者如果是肺氣虛弱比較嚴重，甚至還會影響到中氣的生成。導(dǎo)致脾胃虛弱吸收不上營養(yǎng)而免疫力底下，此種證型在男性成年人以及兒童中最為常見，大部分鼻炎男性同志有酗酒喜好[4]，久而久之脾胃濕熱，濕熱醞脾，脾氣漸弱，脾胃功能失常，會引發(fā)免疫力低下，同樣的道理對于兒童為也尤為適宜，鼻炎患兒家屬最常見的體會是“上幼兒園之前從來不生病，一上幼兒園天天生病”，其主要原因是患兒幼兒園進食三餐后，晚上回家后家屬仍然過度喂養(yǎng)，再次進食，久而久之造成脾胃負擔過重，無力消化過多食物，從而導(dǎo)致積食更加嚴重，積食再次加重后又導(dǎo)致脾胃更加虛弱，如此惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致非常嚴重的脾胃虛弱，表現(xiàn)為干脆沒有食欲，不想吃飯，或是吃飯很少但經(jīng)常容易積食，面色萎黃，神疲倦怠，形體瘦弱，一部分成人鼻炎患者病程較長，由于各種不良飲食習慣導(dǎo)致經(jīng)常便秘或拉肚子[5]，泄瀉時輕時重、或時發(fā)時止，大便稀溏，有臭味，夾有不消化食物殘渣，食后易瀉，吃多后見腹脹、大便干，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛無力。同時這一部分脾氣虛弱的患者是由于長期工作或生活壓力，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)引起的肝郁脾虛，也有部分患者患兒是由于反復(fù)積食引起反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致急性鼻炎，多次發(fā)作的急性鼻炎如果沒有及時發(fā)現(xiàn)最終將引起慢性鼻炎或過敏性鼻炎。因此，肺氣虛弱、脾氣不足、肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致本病的主要中醫(yī)病因病機。

2 過敏性鼻炎中醫(yī)辨證論治

這么棘手的鼻炎能不能治？當然能，但是這是需要科學(xué)系統(tǒng)的去辨證論治才能有效果。首先要找對病因，對因下藥。再次要找到合適的藥物，對癥下藥。最重要的一點，要調(diào)整好患者的飲食習慣，要指導(dǎo)患者正規(guī)系統(tǒng)的就醫(yī)就診，指導(dǎo)患者科學(xué)、規(guī)律進食，改變錯誤的飲食習慣，錯誤的用藥方式，只有以上這幾點基本具備才能準確的判斷疾病的類型[6]，并從根本上治療鼻炎，在臨床中，對于脾胃虛弱所導(dǎo)致的鼻炎，筆者比較用的多的藥物有：木香、砂仁、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮、黃芪（炙），黨參，甘草（炙），當歸，白術(shù)（炒），升麻，柴胡，陳皮，生姜，大棗、附子、干姜、肉桂、吳茱萸、蒼耳子 ,辛夷 ,白芷 ,川芎 ,薄荷 ,川貝母 (或浙貝母 ) ,淡豆豉 ,菊花 ,甘草（具體組方非常靈活，臨床中要根據(jù)患者不同癥狀辨證施治）。那么也有的患者先天不足，腎精不足導(dǎo)致免疫力低下，表現(xiàn)為幼年時期早產(chǎn)，生長發(fā)育緩慢，長大成人后瘦小，常用藥物有六味地黃丸或知柏地黃丸加減[7]，有的患者由于工作壓力大，情緒緊張，長期肝郁氣滯表現(xiàn)為脾氣大，容易發(fā)火，摔東西，不愿意和他人溝通交流[8]，再加上患者缺乏及時的用藥或心理上的疏導(dǎo)，因此導(dǎo)致肝郁體質(zhì)更加嚴重，長期肝郁抑郁則會導(dǎo)致免疫力低下，從而引發(fā)鼻炎。以上幾種證型往往在臨床中也比較常見，而且在臨床中，由于長期的肝旺，則會導(dǎo)致脾虛更加嚴重，兩者之間存在相克的關(guān)系[9]，因此脾氣不好的鼻炎患者大部分吃飯都不行，如果必須夾雜感冒，那么在臨床中診治中更為復(fù)雜，此種情況除了需要前方脾虛的藥物繼續(xù)使用那么還需要在此基礎(chǔ)上靈活的加入一些疏肝理氣的藥物，例如柴胡，白芍，陳皮，薄荷，蟬蛻，龍骨，牡蠣等等。

當然臨床中也有的慢性患者同時存在多個臟器的問題[10]，在仔細為患者診斷病因，找到其薄弱部分之后通過上述中藥使患者免疫功能恢復(fù)，能吃能消化能有抵抗力，納眠改善，不積食，自然就會恢復(fù)免疫力。筆者在臨床中經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療數(shù)千鼻炎患者中，大部分鼻炎癥狀均可以明顯改善，甚至一部分多年鼻炎經(jīng)過治療后癥狀完全消失，不在復(fù)發(fā)[11]。因此鼻炎與肺脾腎肝都有著密不可分的關(guān)系。

3 典型病例

李某,9歲,患過敏性鼻炎2年,每天早晨打噴嚏、鼻癢、流清涕如水須持續(xù)1個多小時,不能自止,天冷尤劇,做過各種檢查,服過多種中西藥。近年來,嗅覺下降1周前著涼后癥狀較前加重,惡風怕冷,納差、汗出,面白,口不渴,小便少,舌胖淡,脈弦細。

西醫(yī)診斷:過敏性鼻炎

中醫(yī)診斷:鼻鼽

辨證:脾胃氣虛,風寒犯肺;

治法:補中益氣,通竅平喘。

處方:小青龍湯合香砂養(yǎng)胃丸加減,每日一劑;這一合方主要診斷辨證為脾胃虛弱、風寒犯肺的證型，由于長期進食不規(guī)律、酗酒、暴飲暴食等等，導(dǎo)致患者逐漸脾胃虛弱，或者脾胃虛寒以后患者脾胃功能減退，也就是說不管吃什么食物、營養(yǎng)品、保健品，補鐵補鋅補鈣等等一概不吸收，不消化，由于患者長期營養(yǎng)不良最終導(dǎo)致嚴重免疫力低下，如果在接觸過敏原或反復(fù)感冒后，最終將導(dǎo)致非常嚴重棘手的慢性鼻炎。因此擬定下方：

木香10g 砂仁8g 人參8g 細辛3g

半夏10g 陳皮10g 黃芪（炙）10g 黨參10g

當歸10g 白術(shù)（炒）10g 升麻10g 蒼耳子10g

甘草（炙）10g 辛夷10g 白芷10g 麻黃5g

2021年5月27日二診:較前明顯好轉(zhuǎn)原方案繼用。單純的脾胃虛弱非常好治療，只要能及時發(fā)現(xiàn)在萌芽早期，及時用藥很快就能恢復(fù)正常的脾胃功能，脾胃功能恢復(fù)正常后，免疫力自然會大大提高，那么鼻炎自然就可以痊愈。

2021年6月03日三診：患者癥狀未再次發(fā)作。

2021年9月05日因上述癥狀發(fā)作再次就診，追問病史患者近日服用王氏保赤丸，考慮過敏性鼻炎近日呈爆發(fā)趨勢，給予烏梅、防風、柴胡、五味子抗過敏治療。同時加用干姜5g，大棗3枚‘在臨床中比較常見的情況就是一部分患者在發(fā)生便秘便干后會大量瀉藥，例如“王氏保赤丸、七珍丹等”，一部分患者反復(fù)感冒后也會自行擅自使用大量抗生素，一部分患者把自己所有的身體不適都歸咎于“感冒”，大量過量服用過于寒涼的清熱解毒中成藥，一部分患者把甜食、水果、酸奶、冷飲、巧克力、蛋糕、面包等發(fā)寒性食物當飯過量食用[12]，殊不知，過用如此寒涼藥物、食物長時間使用則會導(dǎo)致患者由脾虛弱進一步發(fā)展為脾胃虛寒，在脾胃虛弱的癥狀基礎(chǔ)上又可見：反復(fù)腹痛，醫(yī)院檢查找不到原因，最多就是診斷為“腸系膜淋巴結(jié)炎”，或是“慢性胃炎”，例如本例患者反復(fù)長期腹痛隱隱，綿綿不休，冷痛不適，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或食冷或受涼后疼痛發(fā)作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不溫，或者便干，狀如羊糞蛋，腹瀉，舌淡苔白，脈虛弱。

2021年9月12日五診：患者自訴本次用藥無效，觀察患者出現(xiàn)頻發(fā)瞬目，追問病史，患者近日于學(xué)校因瑣事受到老師責罰后逐漸出現(xiàn)瞬目癥狀，并且伴有心悸、善嘆息、惡聞聲響癥狀，考慮為心虛膽怯，心神不寧，加用安神定志丸7劑。

2021年9月21日六診：上述癥狀完全消失，未訴任何明顯不適，給予患者中成藥歸脾丸間斷服用半月善后，隨訪至今未在復(fù)發(fā)。

4 暗語

對于過敏性鼻炎目前西醫(yī)比較常見的治療方法主要有：（1）物理治療如避免變應(yīng)原鹽水噴霧或吸入；（2）抗組胺；（3）減充血劑；（4）抗炎劑如鼻用激素；（5）免疫療法；（6）白三烯受體拮抗劑；（7）最新出現(xiàn)的花粉阻斷劑等。但是很多病例在使用單純西藥后病情并不能得到很好地控制，容易反復(fù)、耐藥，本例患者的特點就說明了在中醫(yī)臨床工作中應(yīng)當用整體觀、辨證論治的思維去看待問題，在鼻炎的中醫(yī)治療體會中，我也是越來越覺得祖國醫(yī)學(xué)的偉大之處，很多患者，甚至包括醫(yī)生畢其一生心血都在尋找一些所謂的“祖?zhèn)髅胤健?，或者是一些偏方，這些方子大多千奇百怪，但是需要承認的一點，某些方藥確實對于極少部分人有一些作用，但是不可能對所有的人都有效果，究其原因，就是沒有個體化的用藥，中醫(yī)辨證思維講究“辨證論治”，我在鼻炎中體會更為深刻，并沒有所謂的秘方驗方，只有認真的審證求因，權(quán)衡利弊，真正的做到中西醫(yī)結(jié)合，才能有可能做到標本兼治，只有辨證論治才是真正的“靈丹妙藥”，當然，任何一種治療方案都有它的適應(yīng)證、禁忌證、局限性，也很難達到一個令所有人都非常滿意的效果，但是可以大大提高患者鼻炎治愈率、減少住院時間、減慢發(fā)作頻率，極大的提高患者的生存質(zhì)量。對于本例患者雖然鼻炎癥狀較重，但是仍然存在納差、腹脹等脾胃系統(tǒng)的癥狀，因此要牢牢把握住中醫(yī)“培土生金”的理論，補脾氣達到補肺氣的目的，有時看病亦像行軍打仗，合掌握用藥時機非常的重要，就像張仲景曾云：服己須曳，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身折折微似有汗者益佳，很多人并沒有注意到這個啜熱稀粥，那么對于感冒而言，這個作用非常的重要，可以使患者微似有汗者，因此達到非常滿意的治療效果，正所謂“驅(qū)邪不傷正”亦是如此。補脾氣也可以很好地避免小青龍湯帶來的傷正的弊端，一舉倆得，恰中該患者的病機，臨床中經(jīng)常會有患者提問過敏鼻炎能不能根治？在這里呢，筆者需要向廣大的鼻炎患者說明：鼻炎并不是一個可以完全根治的疾病，因為它就像感冒一樣，如果冷了著涼了交叉感染了，都可以誘發(fā)感冒，那么鼻炎也是一樣的道理，在自己免疫力低下或是大量接觸到過敏源之后，仍然會有可能發(fā)作，所以鼻炎不存在根除這一說法，鼻炎患者除了要正規(guī)、系統(tǒng)的進行中西醫(yī)結(jié)合治療以外，還應(yīng)當重視日常生活中的物理，例如避免過敏原，調(diào)整好自己的睡眠，合理膳食，適當運動及時放松工作中的壓力。只有生活護理藥物運動睡眠飲食等方面都調(diào)理得當才能減少鼻炎發(fā)作。