于秋芳，李艷，鄒東芳，蘭小翠

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣西 桂林 541199)

0 引言

COPD是一種以不完全可逆的氣流受限為特征、進(jìn)行性加重的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。思維導(dǎo)圖能較好的指引和強(qiáng)化患者記憶，特別適用于慢阻肺年齡大、文化程度低的老年患者。既能幫助患者正確認(rèn)識(shí)慢阻肺，掌握慢阻肺相關(guān)知識(shí)、呼吸功能鍛煉、吸入劑的使用、長(zhǎng)期家庭氧療等技能，又能提高患者治療的依從性，樹(shù)立治療慢阻肺的信心，養(yǎng)成健康的生活方式[2]。本研究應(yīng)用思維導(dǎo)圖結(jié)合信息化工具對(duì)COPD患者進(jìn)行肺康復(fù)教育，讓患者了解并掌握COPD的臨床表現(xiàn)、肺康復(fù)、預(yù)后等疾病相關(guān)知識(shí)，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年3月呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的120例COPD急性發(fā)作期患者為研究對(duì)象，按照患者入院先后順序編號(hào)，單號(hào)為干預(yù)組，雙號(hào)為對(duì)照組，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)肺功能三級(jí)以下，愿意配合的無(wú)合并其他合并癥的COPD進(jìn)行加重期患者；(2)無(wú)意識(shí)障礙，可讀寫(xiě)中文，且自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情重，合并不穩(wěn)定心絞痛；神經(jīng)肌肉疾病致活動(dòng)困難；嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎；周?chē)芗膊?；?yán)重的認(rèn)知及精神異常等合并癥的慢性阻塞性肺疾病患者。所有患者對(duì)COPD知識(shí)了解不多，均未按慢阻肺要求規(guī)范用藥和進(jìn)行規(guī)范呼吸康復(fù)鍛煉。干預(yù)結(jié)束時(shí)，干預(yù)組失訪4例，56例患者完成研究；其中男性35例，女性21例；年齡53-76歲，平均(65±10.31)歲；文化水平:小學(xué)及以下者46例，初中8例，高中2例，大專(zhuān)及以上者0例。對(duì)照組死亡2例，失訪3例，55例患者完成研究。其中男性36例，女性19例；年齡52~74歲，平均(6.5±10.31)歲；文化水平:小學(xué)及以下者42例，初中12例，高中1例，大專(zhuān)及以上者0例。兩組患者性別、年齡、文化程度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究已通過(guò)了我院倫理評(píng)審委員會(huì)審批同意，患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

(1)建立思維導(dǎo)圖肺康復(fù)治療小組：共9名成員，包括1名副主任護(hù)師擔(dān)任研究指導(dǎo)，具備呼吸慢病治療師資質(zhì)醫(yī)護(hù)人員5名，高年資主治醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)等，對(duì)思維導(dǎo)圖和信息化工具相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，使參與者掌握系統(tǒng)研究方式。(2)制訂肺康復(fù)思維導(dǎo)圖和建立微信群：設(shè)計(jì)患者肺康復(fù)和健康教育內(nèi)容的思維導(dǎo)圖等，建立微信群等信息化管理及與研究對(duì)象的日常聯(lián)系等。①“COPD患者肺康復(fù)思維導(dǎo)圖”由研究者根據(jù)患者對(duì)疾病知識(shí)的實(shí)際掌握情況，查閱文獻(xiàn)，制作初版思維導(dǎo)圖。由1名呼吸專(zhuān)科醫(yī)生和3名責(zé)任護(hù)士修改及美化思維導(dǎo)圖。②2020年7月至2021年3月，選擇有閱讀能力且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD肺康復(fù)患者60例(其中男性36例，女性19例；年齡52~74歲，平均(6.5±10.31)歲；文化水平:小學(xué)及以下者42例，初中12例，高中1例，大專(zhuān)及以上者0例)，使用修改后思維導(dǎo)圖對(duì)他們進(jìn)行預(yù)調(diào)查，再次修正思維導(dǎo)圖，過(guò)塑保存，便于重復(fù)使用。③圍繞關(guān)鍵詞“COPD患者肺康復(fù)”(見(jiàn)圖1)發(fā)散分支：一級(jí)分支共5項(xiàng)，分別為認(rèn)知干預(yù)、心理干預(yù)、技能干預(yù)，健康教育和成效評(píng)估，各級(jí)分支再繼續(xù)發(fā)散為第二、第三分支等；將分支內(nèi)容制定成圖文并茂的資料：如視頻、文字、圖片、PPT課件等，詳細(xì)描述慢阻肺肺康復(fù)患者需掌握的知識(shí)和技能。4名護(hù)士建立微信群和QQ群，負(fù)責(zé)用QQ、微信等信息化手段定期推送慢阻肺患者需要掌握的內(nèi)容等。觀察組患者家庭照顧者加入群，采用思維導(dǎo)圖和通過(guò)QQ、微信群等信息化工具相結(jié)合的方式指導(dǎo)進(jìn)行肺康復(fù)(包括健康教育、用藥指導(dǎo)、呼吸功能鍛煉、照顧者的指導(dǎo)、長(zhǎng)期家庭氧療等)；對(duì)照組采用傳統(tǒng)的集體授課、發(fā)放健康教育手冊(cè)、健康教育宣傳欄、影音材料、組織病友聯(lián)誼會(huì)等形式進(jìn)行肺康復(fù)指導(dǎo)，根據(jù)思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)，肺康復(fù)內(nèi)容如下:(1)認(rèn)知干預(yù):介紹COPD的定義、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥、疾病進(jìn)展及預(yù)后，避免疾病的復(fù)發(fā)和加重，改變患者對(duì)待疾病的態(tài)度，積極治療，延緩肺功能的下降。(2)行為干預(yù):注重生活方式的改變，遠(yuǎn)離煙霧、引導(dǎo)患者循序漸進(jìn)戒煙；避免粉塵吸入；去人多的公共場(chǎng)所應(yīng)戴口罩，避免呼吸道感染；科學(xué)搭配飲食；堅(jiān)持每日≥15小時(shí)的長(zhǎng)期家庭氧療；掌握正確清理呼吸道的方法。(3)心理干預(yù)：慢阻肺患者常因生活自理能力降低產(chǎn)生自卑、焦慮等負(fù)性情緒，責(zé)任護(hù)士要積極與患者及家屬溝通，了解患者自備、焦慮情緒的程度，通過(guò)建立良好的護(hù)患關(guān)系，爭(zhēng)取家屬親友的密切配合，鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心[3]通過(guò)QQ群、微信群與患者溝通，了解患者的病情、心理動(dòng)態(tài)及吸入劑使用情況，讓自我管理好的患者與其交流，緩解其自卑、焦慮的心理，積極配合肺康復(fù)。(4)技能干預(yù)：演示吸入藥物的正確使用方法；介紹呼吸功能訓(xùn)練的作用及意義，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操等訓(xùn)練，護(hù)士還可以用不同規(guī)格的氣球訓(xùn)練，先讓大家集中練習(xí)，再以小組比賽的形式分出勝負(fù)，增強(qiáng)趣味性及主動(dòng)性，方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，便于護(hù)士開(kāi)展工作，患者容易接受，活躍氣氛。(5)健康教育干預(yù):健康教育小組參照思維導(dǎo)圖的邏輯順序制訂詳細(xì)的推送計(jì)劃，由專(zhuān)人分別在每日固定時(shí)間推送，并隨時(shí)進(jìn)行在線答疑。同時(shí)，照顧者每天將健康教育內(nèi)容的實(shí)施情況通過(guò)微信群反饋給健康教育小組，反饋形式不限，并由專(zhuān)人建立反饋登記表予以記錄，小組成員根據(jù)反饋情況及時(shí)給予個(gè)體化指導(dǎo)，以確保所有的照顧者參與學(xué)習(xí)并正確實(shí)踐。對(duì)涉及到需照顧者動(dòng)手操作的內(nèi)容，如各種呼吸功能鍛煉，吸入劑使用，輔助呼吸器具使用等，可通過(guò)護(hù)士示范-照顧者練習(xí)-護(hù)士指導(dǎo)-護(hù)士評(píng)價(jià)的方式使照顧者能夠熟練掌握并正確實(shí)踐。此外，肺功能Ⅳ級(jí)患者除進(jìn)行呼吸訓(xùn)練外還要增加康復(fù)訓(xùn)練，以床上及室內(nèi)為主，使用伸縮帶、啞鈴、自制的負(fù)重物等進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，增加肌肉耐力。呼吸訓(xùn)練要求責(zé)任護(hù)士出院前評(píng)估患者及照顧者掌握情況，保證出院后能自主訓(xùn)練。

圖1

1.3 評(píng)價(jià)方法

中文版 COPD 評(píng)估測(cè)試(COPD Assessment Test，CAT)問(wèn)卷:使用該問(wèn)卷在患者入院后和出院后6個(gè)月復(fù)查時(shí)評(píng)估患者的生活質(zhì)量。該問(wèn)卷是由Jones開(kāi)發(fā)的一種新型生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)。先由研究者詳細(xì)介紹問(wèn)卷內(nèi)容，然后患者自行填寫(xiě)。共發(fā)放問(wèn)卷111份，回收111份，回收率100%?；颊吒鶕?jù)自身情況進(jìn)行評(píng)分(0~5分)，分值范圍為0~40分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越差。耶格肺功能儀:使用該肺功能儀在患者入院后和出院后6個(gè)月復(fù)查時(shí)進(jìn)行肺功能檢測(cè)(FEV1%預(yù)計(jì)值)，依照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)的肺功能測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控[2]。指標(biāo)測(cè)定均為間隔3min重復(fù)3次取最佳值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)，采用雙人單機(jī)錄入、第三方校驗(yàn)后導(dǎo)出數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后COPD知信行得分比較

見(jiàn)表1。結(jié)果顯示干預(yù)后，干預(yù)組患者的知信行總分、知識(shí)和行為得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組信念得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者干預(yù)前后 COPD 知信行得分比較(分，±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后 COPD 知信行得分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 認(rèn)知 心理 技能 健康教育 成效 合計(jì)實(shí)驗(yàn)組 56 25±2.2 12±2.5 18±2.1 26±2.2 25±2.2 104±5.2參照組 55 19±1.2 6±0.2 12±2.5 12±1.6 14±2.2 60±3.5 χ2 12.4444 P＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分和肺功能比較

見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者的生活質(zhì)量得分、FEV1%預(yù)計(jì)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量得分、FEV1%預(yù)計(jì)值均有改善，優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。干預(yù)組患者在干預(yù)后生活質(zhì)量得分、FEV1%預(yù)計(jì)值較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；而干預(yù)前后的生活質(zhì)量得和FEV1%預(yù)計(jì)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分和肺功能比較(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分和肺功能比較(±s)

組別 例數(shù) CAT評(píng)分 FEV1占預(yù)計(jì)值%實(shí)驗(yàn)組 56 12±1.2 45±3.2參照組 55 18±2.2 32±2.6 χ2 10.14 12.112 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

慢阻肺是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，根據(jù)慢阻肺患者的年齡和記憶特點(diǎn)，按常規(guī)的健康宣教方法(集體授課、發(fā)放健康教育手冊(cè)、健康教育宣傳欄、影音材料、組織病友聯(lián)誼會(huì)等)存在文字繁瑣、缺乏系統(tǒng)性、不可隨時(shí)查找、可重復(fù)性低、消耗較大人力物力等缺點(diǎn)，收效甚微，患者急性加重的次數(shù)增加。慢阻肺患者肺康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，需要醫(yī)院、社區(qū)、患者和照顧者具備全面的肺康復(fù)相關(guān)知識(shí)，信息量大，而缺乏醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的患者和家屬對(duì)龐大的信息接受較為困難，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)與訓(xùn)練依從性較低，導(dǎo)致肺康復(fù)的相關(guān)計(jì)劃實(shí)施舉步維艱，嚴(yán)重影響患者肺康復(fù)的效果。因此，有效地傳遞和接收肺康復(fù)相關(guān)信息尤為重要，是順利實(shí)施肺康復(fù)治療計(jì)劃的關(guān)鍵步驟。思維導(dǎo)圖與信息化工具相結(jié)合的形式將幫助患者解決肺康復(fù)的關(guān)鍵難點(diǎn)問(wèn)題，增強(qiáng)患者接受肺康復(fù)的依從性，進(jìn)一步推進(jìn)慢阻肺患者肺康復(fù)治療方案的實(shí)施，培養(yǎng)患者及照顧者的自我護(hù)理能力，提高患者生存質(zhì)量的目的。

本研究結(jié)果顯示：干預(yù)組患者慢阻肺相關(guān)認(rèn)知能力，知信行得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。呼吸功能訓(xùn)練是一種機(jī)械運(yùn)動(dòng)，具有很強(qiáng)的流程性，思維導(dǎo)圖(mindmap)通過(guò)文字和圖像在大腦中的各種想法呈現(xiàn)，將知識(shí)網(wǎng)絡(luò)以圖形的方式呈現(xiàn)，將繁雜的理論進(jìn)行梳理，幫助患者記憶[4]；應(yīng)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行健康宣教可以改進(jìn)患者的不健康理念，改變患者不健康行為[5]。信息化工具操作簡(jiǎn)單，老少皆宜，還能增強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)參性，成本低，患者易于接受[6]。綜上所述，思維導(dǎo)圖結(jié)合信息化工具在慢性阻塞性肺疾病住院期間肺康復(fù)中有重要作用。既幫助掌握慢阻肺相關(guān)知識(shí)、呼吸康復(fù)訓(xùn)練、吸入劑的使用、氧療等技能，形成健康的生活方式，又能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高活動(dòng)耐力，改善呼吸困難、肺功能和睡眠情況，并提高患者的滿(mǎn)意度。