魏冉，王毅

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230000)

0 引言

作為一種起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的臨床罕見良性腫瘤，節(jié)細胞神經(jīng)瘤(Ganglioneuroma，GN)生長速度緩慢，其發(fā)病機制尚不明確，主要分布于交感神經(jīng)節(jié)聚集部位，多見于腹膜后腔和后縱隔，見于腎上腺者較少[1]。AGN起病較為隱匿，無特異的臨床表現(xiàn)，多于體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者因腫瘤體積逐漸增大壓迫毗鄰組織而出現(xiàn)腰腹部酸痛不適等癥狀而就診[2]。該病輔助檢查難以定性，術(shù)前常易漏診或誤診，最終診斷需依靠術(shù)后病理。本研究通過對2012年1月至2021年5月我院收治的9例AGN患者臨床資料進行回顧性分析，針對其診斷及治療方法進行分析，總結(jié)相關(guān)文獻并復習，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共收集9例AGN患者，其中男2例，女7例，年齡15~58歲，平均年齡42.3歲。病程3天至2個月，平均病程19.6天，腫瘤位于左側(cè)4例，右側(cè)5例，9例腫瘤均為單發(fā)。所有患者中4例因腹痛就診，其余5例均于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)；1例合并高血壓，1例既往易心悸出汗，詳見表1。

表1 患者臨床資料

1.2 實驗室檢查

患者術(shù)前均行血促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortico-tropic-hormone，ACTH)、血皮 質(zhì)醇、血 管緊張素、血醛固酮、尿香草基杏仁酸及腎素、肝腎功能及電解質(zhì)測定，其中一例血ACTH值稍高為52.00g/mL(正常值為0至46.00g/mL)，另一例血ACTH值高于正常值一倍為98.70g/mL，余檢均無明顯異常。

1.3 影像學檢查

患者均行B超、CT及MRI檢查中的一項或多項。5例患者行B超提示低回聲包塊，1例瘤體內(nèi)可見高回聲點；9例行CT平掃提示低密度影，CT值25至35HU，增強掃描顯示瘤體呈輕度強化或輕中度延遲強化(見圖1-4)，2例可見斑點狀鈣化，1例可見低密度壞死區(qū)，1例增強后邊緣輕度強化；1例行MRI檢查，增強掃描提示其強化不明顯，平掃表現(xiàn)為短T1長T2不均勻信號。通過影像學表現(xiàn)，患者術(shù)前診斷中，2例診斷該病可能，7例無法明確占位性質(zhì)，所有患者不除外靜息型嗜鉻細胞瘤可能。

圖1 CT平掃

圖4 CT強化期

1.4 治療方法

本次研究9例患者均行腔鏡手術(shù)并順利完成，其中4例經(jīng)后腹腔鏡，5例經(jīng)腹腔鏡。術(shù)中見腫瘤包膜均完整，1例包繞正常腎上腺腺體，無法分離，予完整切除腎上腺及腫塊；1例見腹主動脈旁淋巴結(jié)腫大，術(shù)中予一并清掃。9例患者術(shù)均無法除外嗜鉻細胞瘤可能，圍術(shù)期準備均按嗜鉻細胞瘤進行。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

所有患者圍術(shù)期血壓均未見顯著變化，均未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放、輸血或周圍臟器損。手術(shù)時間52~155min，平均101.1min，出血量10~50mL，平均19.4mL。所有患者術(shù)后恢復可，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院5~9天，平均6.4天。

2.2 病理結(jié)果

9例病例術(shù)后病理檢查均診斷為AGN(見圖5)，最大瘤徑24~80mm，平均54.33mm，切面呈灰白灰黃灰褐色結(jié)節(jié)樣組織(見圖6)，其中3例切面局灶呈囊性，4例合并鈣化，1例合并髓質(zhì)脂肪瘤，1例除鈣化外伴有出血、壞死、纖維化、玻璃變及骨化。免疫組化結(jié)果均提示Vimentin(+)以及S-100(+)。

圖5 術(shù)后病理200倍HE染色

圖6 術(shù)后病理大體切面

2.3 隨訪結(jié)果

患者術(shù)后均予隨訪，隨訪時間5個月至9年，術(shù)后均未見并發(fā)癥發(fā)生，恢復良好，9例患者均未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。高血壓患者術(shù)后仍需口服降壓藥，心悸出汗患者術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)。所有患者均無腎上腺激素代謝紊亂表現(xiàn)。

3 討論

GN源于構(gòu)成交感神經(jīng)系的原始神經(jīng)嵴細胞，是生長緩慢的臨床罕見良性腫物，多發(fā)生于頸部至盆腔脊柱旁交感神經(jīng)節(jié)聚集部位，由神經(jīng)節(jié)細胞、Schwann細胞及神經(jīng)纖維束構(gòu)成，以腹膜后和后縱隔最為多見，其次是頸部，發(fā)生于腎上腺者較為罕見，文獻報道顯示AGN在腎上腺無功能腫瘤中占2%~12%[3]。當前AGN發(fā)病機理尚不明確，有學者認為其可能與基因、激素等有關(guān)，既往研究顯示EIF4G1、MSH2等基因在AGN的發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[4]。AGN可發(fā)生于各個年齡段，以成年人多見，文獻報道其多為散發(fā)病例，部分文獻報道AGN存在右側(cè)優(yōu)勢，男性發(fā)病率稍低于女性[5]。本組AGN患者兒童與成人比例為1：8，右側(cè)與左側(cè)比例為5：4，男性與女性比例為2：7，與既往文獻報道基本一致。追問病史患者均無相關(guān)腫瘤家族史，但Leavitt等[6]既往報道一例家族性病例，因此與遺傳的關(guān)系仍需更深入的研究。

AGN一般不分泌兒茶酚胺等腎上腺激素，患者一般無特殊臨床表現(xiàn)，屬無功能性腫瘤，多數(shù)于體檢時發(fā)現(xiàn)，少部分患者可因瘤體逐步增大，腫瘤推壓周圍組織繼而出現(xiàn)腰背酸痛等非特異性癥狀。Chang等[7]的報道表明，由于AGN可與嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生合并出現(xiàn)，因此可出現(xiàn)血壓波動等相應臨床癥狀。此外文獻報道少數(shù)AGN可出現(xiàn)分泌兒茶酚胺、睪酮、多巴胺、血管活性腸肽、雄激素等激素分泌活動，并出現(xiàn)男性化、高血壓、多汗、腹瀉等表現(xiàn)[8-9]。本組9例患者中，4例因腹部疼痛不適就診，余均為體檢發(fā)現(xiàn)，1例合并高血壓、1例患者易出汗，2例術(shù)前內(nèi)分泌生化實驗室檢查提示ACTH升高。

由于AGN缺乏特異性的臨床癥狀及體征，實驗室檢測也主要用于輔助鑒別診斷，因此目前AGN的術(shù)前診斷主要依賴B超、CT及MRI等檢查，但亦缺乏特異性影像學特征。為此我們復習國內(nèi)外文獻，總結(jié)其病理學、影像學規(guī)律及其相對特征性影像學表現(xiàn)。AGN具有良性腫瘤的一般特征，如包膜完整、邊緣光滑邊界清。其切面常呈均質(zhì)凝膠狀，質(zhì)地韌或柔軟多呈“橡皮樣”，偶見出血壞死或囊變，屬于乏血供腫瘤。由于神經(jīng)節(jié)細胞胞漿豐富且腫瘤內(nèi)黏液基質(zhì)比例較大，因此AGN病灶常較柔軟，加之腹膜后間隙較疏松，因而伴隨瘤體逐漸增大腫瘤可沿組織間隙呈嵌入性、鉆縫樣或匍匐樣生長，體積較大者可包繞周圍血管(包括腹腔干、下腔靜脈、門靜脈、腎蒂血管和腹主動脈等)，包繞擠周圍組織、血管，但并無侵犯征象[10]。既往研究認為當瘤體最大徑＜3 cm，AGN多呈類圓形腫塊且形態(tài)規(guī)整；當瘤體最大徑為＞3 cm時，腫瘤可由于其嵌入性生長特性而呈不規(guī)則形，并出現(xiàn)點狀鈣化灶。Dages 等[11]報道提示AGN瘤體內(nèi)可見散在細點狀鈣化灶，并認為相比粗糙鈣化灶，AGN更好發(fā)微鈣化灶，且鈣化灶為粗糙條狀或不規(guī)則時提示病灶惡變可能性更大。進一步復習相關(guān)文獻后，我們總結(jié)以下影像學規(guī)律：①AGN瘤體多表現(xiàn)為新月形、偽足狀、類圓形、蠟滴狀或不規(guī)則形但邊界清楚的腫塊，部分瘤體可見包繞周圍組織及血管；②B超多表現(xiàn)為實性低回聲或中等回聲均勻腫塊，但瘤體較大時回聲可不均勻，CDFI表現(xiàn)為少許或無彩色血流信號；CT平掃提示瘤體密度均勻并略低于同層肌肉，瘤體較大時可顯示出一定非均質(zhì)性，衰減值常在21~40Hu之間，并認為非功能性腫瘤CT平掃＞ 18 HU 時應考慮GN可能[12]； ③B超和CT均可見部分瘤體散在細點狀鈣化；④MR表現(xiàn)為TI加權(quán)像呈均勻低或中等信號，T2加權(quán)像呈不均勻高信號，部分瘤體內(nèi)可見由Schwann細胞及神經(jīng)纖維束構(gòu)成的線狀或片狀的混雜低信號，其與前者構(gòu)成的“漩渦征”被認為是AGN的相對影像學特征[13]；⑤AGN增強掃描后呈動脈期無強化或輕度強化，門脈期及延遲后逐漸增強，部分病灶可見環(huán)形強化，有研究認為延長延遲掃描時間有助于AGN的診斷[14]。

AGN的確診目前仍需病理檢查，大體上腫瘤呈包膜完整、質(zhì)地軟或韌，切面灰白或黃白色，瘤體呈分葉狀、類圓形或不規(guī)則形腫塊，少見出血壞死及囊變。組織學上瘤體內(nèi)含有較多粘液基質(zhì)，血管較少，細胞間質(zhì)疏松水腫。其診斷標準是有異常增生的神經(jīng)節(jié)細胞，含有或不含有神經(jīng)母細胞。AGN在病理上多分為A、B、C三型[15]：A型神經(jīng)節(jié)細胞較少，主要由神經(jīng)纖維構(gòu)成；B型神經(jīng)節(jié)細胞與神經(jīng)纖維比例相同；C型瘤體內(nèi)可見神經(jīng)母細胞，其中A型最多見，C型較少。免疫組化有利于辯識組織來源，并鑒別其他組織來源腫瘤，研究指出在AGN中通常Vim、S100 表達陽性[16]，本組9例中病理均符合AGN病理表現(xiàn)。

作為一種緩慢生長并具有潛在惡性進展可能的良性腫瘤，根治性手術(shù)切除是AGN目前首選治療方案[17]。既往文獻[18]多依據(jù)腫瘤直徑及臨床癥狀決定是否需行手術(shù)治療，多數(shù)研究認為瘤體最大直徑＜3~4cm且不伴臨床癥狀時可隨訪，腫瘤直徑在4~6cm時，手術(shù)與隨訪均可，腫瘤直徑＞6cm時需積極行手術(shù)治療，且對合并有臨床癥狀(如腹痛等)、內(nèi)分泌檢查異?；蛴跋駥W懷疑為惡性者，無論腫瘤直徑大小均應行手術(shù)治療。有研究認為由于AGN的影像學檢查大多僅起定位作用，難以達到定性診斷，因此對術(shù)前難以除外腎上腺惡性腫瘤者均應行手術(shù)治療，此外考慮到AGN具有向惡性神經(jīng)鞘瘤及節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤轉(zhuǎn)變的惡性傾向，并隨著瘤體增大具有推擠包繞周圍組織及管腔的特性，因此對無癥狀的臨床可疑AGN患者可采取更積極的手術(shù)態(tài)度。鑒于AGN于術(shù)前常無法確診，因而圍術(shù)期準備與嗜鉻細胞瘤相同。腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)被認為是治療腎上腺腫瘤的金標準，與其他治療手段相比其具有創(chuàng)傷小、恢復快、視野清晰等優(yōu)勢。早期研究認為對于直徑＞6cm或包繞大血管生長及滋養(yǎng)血管豐富的腫瘤，不推薦使用腔鏡治療[19]，但亦有報道顯示對于直徑達17cm的AGN腔鏡手術(shù)也取得良好效果[20]，因此術(shù)前應充分評估腫瘤大小，明確腫瘤邊界及其與血管關(guān)系，基于患者綜合病情決定手術(shù)方式。AGN大多為良性腫瘤，本組研究所有患者術(shù)后隨訪均未見復發(fā)或轉(zhuǎn)移。但亦有文獻報道ANG存在惡變及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能[21]，因而長期隨診以明確病情變化仍為必需。

綜上所述，AGN是一種臨床罕見的良性腫瘤，一般無特異表現(xiàn)，實驗室及影像學檢查可輔助診斷并具有一定的相對特征，最終確診仍需術(shù)后病理，AGN大多預后良好，但仍存在復發(fā)或轉(zhuǎn)移及惡變可能，因此仍需密切復診及隨訪。鑒于本次報道例數(shù)較少，所得結(jié)論相對局限，因此仍需大樣本多中心數(shù)據(jù)進行更深入研究。