胡志廣，謝嬌

（1.湖北省仙桃愛埔眼科醫(yī)院白內(nèi)障專科，湖北 仙桃 433000；2.武漢普瑞眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，湖北 武漢 430000）

0 引言

白內(nèi)障是臨床常見疾病，是可治愈盲性疾病, 常發(fā)生與50歲以上人群[1]。近些年，隨著我國老齡人口的增加增多，白內(nèi)障患者也有上升趨勢，在臨床上，白內(nèi)障的防治工作越來越重要。目前，手術(shù)是白內(nèi)障的主要治療方式，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，患者不僅追求勢力的恢復(fù)，對視覺要求也逐漸提高[2]。干眼讓眼部產(chǎn)生不適，影響眼表環(huán)境，進(jìn)而導(dǎo)致眼表處于亞健康狀態(tài)，產(chǎn)生各種眼部炎癥，甚至可以導(dǎo)致角膜營養(yǎng)不良，對視覺質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。當(dāng)前超聲乳化摘除術(shù)在臨床中應(yīng)用較多，對患者造成的傷害較小，恢復(fù)時間較快。該術(shù)式主要采用兩種切口方式，一種是鞏膜隧道切口，另一種是透明角膜切口，對于以上兩種切口達(dá)到的效果仍需要進(jìn)行研究。本文旨在探討白內(nèi)障患者應(yīng)用透明角膜隧道切口超聲乳化摘除術(shù)的療效。現(xiàn)做報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2019年至2021年期間收治的500例白內(nèi)障患者作為研究對象。使用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組250例。其中試驗組男性患者75例，女性患者175例；年齡53~76歲，平均（69.46±7.84）歲；對照組男性患者70例，女性患者180例；年齡51~75歲，平均（68.54±7.94）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的手術(shù)指征；②患者臨床病史完整；③患者簽署有知情同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼睛有外傷史者；②合并其他疾病者，如糖尿病、高血壓等。③合并其他眼睛疾病者，如青光眼、眼瞼疾病等；④精神病患者；⑤依從性較低者。兩組的基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

給予兩組患者術(shù)前相同檢查，包括基本血糖、血壓檢查，以及血常規(guī)等，并檢查患者肝腎和功能，同時獲取患者心電圖結(jié)果，以及角膜曲率、眼科A超、角膜內(nèi)皮鏡等檢查，防止患者出現(xiàn)其他病變情況。術(shù)前30分鐘對術(shù)眼進(jìn)行散瞳，之后使用鹽酸奧布卡因滴眼液（批準(zhǔn)文號：H20100362；生 產(chǎn) 廠 家：Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.；規(guī) 格：20mL∶80mg）麻醉術(shù)眼，5分鐘一次，點3次，使用消毒鋪巾，貼眼貼膜，開瞼器開瞼。

1.2.2 手術(shù)

試驗組患者透明角膜隧道切口超聲乳化摘除術(shù)。該組患者主切口為透明角膜切口，制作方法如下，選擇正上方角膜緣透明角膜，做長度為3mm左右的垂直切口，深度為角膜厚度的一半，取3.0穿刺刀，在角膜層間前行約1.5mm后穿刺入前房，于2~3點方位角膜緣，用15°刀，做透明角膜輔助切口。

對照組患者主切口為鞏膜隧道切口。具體制作方式如下，剪開正上方球結(jié)膜約5mm，于12點位，在角膜緣后做1mm處切口，做寬度約3mm，切口頂點距角膜緣約0.5mm，反眉弓弧形切口，深約1/2鞏膜，用3.0穿刺刀，在鞏膜和角膜層間前行約1.5mm后穿刺入前房；于2～3點方位角膜緣，用15°刀，做透明角膜輔助切口。

兩組患者均在切口制作完畢后，在前房中注入粘彈劑，用撕囊鑷做連續(xù)環(huán)形撕囊，大小約5.5mm，給予超聲乳化碎核及皮質(zhì)吸除（愛爾康Infiniti超聲乳化儀），囊袋中注入粘彈劑，并在囊袋內(nèi)植入疏水性丙烯酸酯折疊式人工晶體，I/A置換粘彈劑，見前房形成可。試驗組手術(shù)結(jié)束，對照組將剪開的結(jié)膜囊覆蓋到切口上手術(shù)結(jié)束。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，使用紗布遮蓋術(shù)眼，術(shù)畢。所有操作均由同一手術(shù)醫(yī)師完成。

在兩組患者術(shù)后，均給予妥布霉素地塞米松滴眼液，術(shù)后一周內(nèi)每天使用6次，之后每周遞減一次。妥布霉素地塞米松眼膏每晚一次，用一周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者3天、1周、2周、1個月、3個月的淚液分泌量，使用Schirmer I試驗進(jìn)行測試；（2）比較兩組患者干眼癥狀。使用主觀干眼癥狀問卷評分進(jìn)行評估，即使用SDES量表[3]，分別于術(shù)前1天以及術(shù)后3天、1周、2周、1個月、3個月進(jìn)行評估，檢測期間需保證環(huán)境的安靜和舒適，患者處在恒溫、恒濕、無風(fēng)環(huán)境中；該指標(biāo)主要對患者術(shù)眼的干燥、灼熱以及異物感進(jìn)行評估，得分越低，情況越好。單個癥狀分方式為：0表示無癥狀；1表示偶然存在，或出現(xiàn)過1次；2表示出現(xiàn)頻率較高；3表示癥狀持續(xù)[3]。三項評分相加為最終評分。(3)在術(shù)后3天、1周、2周、1個月、3個月，使用日本多美SP-3000角膜測厚儀測量患者角膜厚度，比較兩組患者術(shù)前后中央?yún)^(qū)角膜厚度變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以（n）表示，行χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后淚液分泌量

兩組患者術(shù)前淚液分泌差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1~2周兩組患者如淚液分泌量均有明顯上升，且試驗組顯著高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1~2月均有顯著下降，且兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后淚液分泌量比較[±s,mL]

表1 兩組患者手術(shù)前后淚液分泌量比較[±s,mL]

組別 術(shù)前 術(shù)后3天 1周 2周 1個月 3個月試驗組n=250 10.85±0.75 16.60±1.53 14.26±1.72 12.38±1.68 11.04±1.65 11.02±1.48對照組n=250 10.78±0.81 19.38±1.69 14.82±1.76 13.02±1.71 11.56±1.52 11.22±1.51 t 1.003 19.282 3.598 4.221 3.665 1.496 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 患者干眼癥狀

術(shù)前兩組患者干眼癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3天~2周兩組患者均有顯著上升，且試驗組低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1月~3個月水平均恢復(fù)至術(shù)前，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者干眼癥狀比較[±s]

表2 兩組患者干眼癥狀比較[±s]

組別 術(shù)前 術(shù)后3天 1周 2周 1個月 3個月試驗組n=250 0.51±0.14 1.17±0.15 0.78±0.14 0.65±0.12 0.46±0.19 0.45±0.14對照組n=250 0.50±0.12 1.82±0.19 1.14±0.25 0.95±0.35 0.49±0.26 0.44±0.19 t 0.857 42.456 19.866 12.820 1.473 0.669 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 術(shù)前后中央?yún)^(qū)角膜厚度變化

術(shù)前兩組患者中央?yún)^(qū)角膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后3天~2周兩組患者均有顯著上升，且試驗組低于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1月~3個月水平均恢復(fù)至術(shù)前，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 術(shù)前后中央?yún)^(qū)角膜厚度變化[±s]

表3 術(shù)前后中央?yún)^(qū)角膜厚度變化[±s]

組別 術(shù)前 術(shù)后3天 1周 2周 1個月 3個月試驗組n=250 500.76±23.64 581.38±38.83 556.36±34.20 513.21±27.59 512.25±25.07 506.26±24.53對照組n=250 500.85±25.68 603.72±40.61 573.42±38.43 537.36±29.71 516.31±26.00 509.54±23.87 t 0.041 6.287 5.243 9.418 1.778 1.515 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

白內(nèi)障是臨床常見疾病，是多因素導(dǎo)致的晶狀體代謝紊亂，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性，進(jìn)而出現(xiàn)渾濁的情況。近年來，白內(nèi)障患者數(shù)量呈顯著升高態(tài)勢，而白內(nèi)障對于老年人的生活影響較大。因此，使用有效的治療方式可以很大程度上提升患者的生命質(zhì)量。在臨床治療方式中，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)是當(dāng)前選擇較多的治療方式，該方式具有顯著優(yōu)勢，如切口小，患者預(yù)后快，安全性較高等，是白內(nèi)障治療的首選方式[4-5]。不過采用該方式對患者進(jìn)行治療也存在一定的缺陷，患者眼表結(jié)構(gòu)被破壞的可能性較大，因而，患者容易出現(xiàn)淚膜功能穩(wěn)定性不夠的情況，進(jìn)而發(fā)生干燥、灼燒等情況。淚膜結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從外至內(nèi)包括多重組織，分別為脂質(zhì)層、水液層，以及黏蛋白層，是一種液體薄膜，位于眼球表面，其作用是維持眼表上皮結(jié)構(gòu)，并維持其功能[6]。然而不同的手術(shù)切口其治療效果有所差異，對患者眼表損傷程度不同，因此，用傷害性較小的切口進(jìn)行手術(shù)，對于患者的眼表結(jié)構(gòu)保護(hù)是十分重要。

當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，超聲乳化儀設(shè)備有了顯著的進(jìn)步，另外也出現(xiàn)了折疊式人工晶狀體，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)逐漸成為了當(dāng)前的主要治療方式，其優(yōu)勢更為明顯，不僅縮短了手術(shù)時間，減少了對患者眼表組織的損害，患者視力恢復(fù)更快，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。在不斷的臨床實踐中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)不同的切口方式對角膜損傷程度不同，且患者切口的水腫程度和眼睛散光程度不同，并發(fā)癥率存在著明顯差別[8]。在臨床中，雖然許多醫(yī)院依然在手術(shù)中選擇鞏膜隧道切口，因其離角膜中央遠(yuǎn)，可減少術(shù)源性散光，切口有結(jié)膜覆蓋能降低眼內(nèi)炎發(fā)生率，但是也存在一定的缺點，如離角膜中央遠(yuǎn)后會具有一定的操作困難，因而，新手醫(yī)師若操作能力欠佳，則可能會撕裂主切口。透明角膜切口其優(yōu)點是操作方便，不易撕裂主切口，但是其術(shù)源性散光大。當(dāng)前所有的術(shù)式，基本都會對患者的淚膜功能產(chǎn)生影響[9]，導(dǎo)致患者在手術(shù)后發(fā)生干眼癥，而本研究中試驗組患者在術(shù)后2天~3周內(nèi)，其干眼癥情況低于對照組，說明試驗組接收的術(shù)式可在術(shù)后該時間段內(nèi)減輕患者的干眼癥狀。角膜對于眼睛視力非常重要，屬于眼屈光介質(zhì)中的一部分，若能在術(shù)中保持患者較好的角膜透明性[10-11]，則患者術(shù)后獲得良好視力的幾率也會大大提升。在手術(shù)中，儀器產(chǎn)生的熱量，以及儀器的超聲波輻射，器械導(dǎo)致的損傷，灌注液的化學(xué)毒性，另外術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)生都可能對角膜產(chǎn)生傷害，加上白內(nèi)障患者大多為老年人會出現(xiàn)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低，因此，對于手術(shù)的耐受力也有顯著降低[12-13]。本研究顯示，手術(shù)的切口位置對于患者的損傷程度有明顯影響，同時兩組患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥的幾率和淚液分泌量也有較大影響。手術(shù)的切口位置與患者的術(shù)后恢復(fù)有直接關(guān)系，是患者視力恢復(fù)的重要前提。在本次研究中，給予兩組患者不同的手術(shù)方式，之后對兩組患者的預(yù)后效果進(jìn)行觀察。因為手術(shù)器械和灌注液的使用，以及超聲產(chǎn)生的熱損傷，導(dǎo)致兩組患者在術(shù)后的等因素的影響下，兩組中大部分患者術(shù)后3天~2周均出現(xiàn)了淚液分泌量、干眼癥、中央?yún)^(qū)角膜厚度等增加，在術(shù)后1個月左右開始恢復(fù)至正常水平。比較兩組患者之間術(shù)后3天~2周的角膜改變程度，發(fā)現(xiàn)對照組患者角膜厚度顯著大于試驗組，發(fā)現(xiàn)對照組患者角膜的形態(tài)改變，以及功能改變程度較試驗組更大，并且淚膜功能恢復(fù)速度更慢，干眼癥癥狀緩解速度更慢。雖然，對照組患者各項指標(biāo)與術(shù)前以及試驗組差異顯著，但是在術(shù)后1個月開始也逐漸恢復(fù)到撐場范圍。

綜上所述，與鞏膜隧道切口超聲乳化自內(nèi)障手術(shù)相比，透明角膜隧道切口超聲乳化摘除術(shù)優(yōu)勢明顯，對于患者淚膜功能以及角膜影響更小，切口恢復(fù)更迅速，可以減輕對患者眼表的傷害，值得在臨床上大力推廣。